EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri - F. Rodi, D. Spanò, N. Fazzari.

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1 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri - F. Rodi, D. Spanò, N. Fazzari

2 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Definizione di EMERGENZA - URGENZA …mhh!?! Sottile differenza caratterizzata essenzialmente dal FATTORE TEMPO

3 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Definizione di EMERGENZA - URGENZA URGENZA: evento la cui evoluzione determina una minaccia per la vita EMERGENZA: evento che determina una immediata minaccia per la vita

4 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Definizione di EMERGENZA - URGENZA Trauma chiuso dell’addome emergenza urgenza Rottura di organi parenchimatosi o grossi vasi Contusione degli organi parenchimatosi emorragia

5 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Le urgenze in chirurgia sindromi addominali traumi emorragie urgenze mediche in paziente chirurgico ischemie aneurismi

6 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
TRAUMI Pre Hospital Trauma Life Support Advanced Trauma Life Support

7 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali necessità di interventi terapeutici immediati (…emergenza!!!)

8 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S 2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve termine monitoraggio, mantenimento e supporto delle funzioni vitali (…urgenza!!!)

9 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S 3. valutazione globale del paziente scelta della struttura ospedaliera di destinazione

10 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali Valutazione primaria

11 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria Rapida e mirata Identificazione degli interventi indifferibili Identificazione di situazioni “carica e vai” Rilevamento delle funzioni vitali

12 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria - gli interventi Airway, pervietà e controllo delle vie aeree Exposition, adeguata esposizione del pz Disability, valutazione dello stato neurologico Breathing, adeguata ventilazione Circulation, stabilizzazione del circolo

13 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria Scoring system Parametri di rapida valutazione per la classificazione di gravità e la previsione prognostica TRIAGE

14 Trauma Score (A+B+C) 10-24/min 25-35/min 36/min 1-9/min Assente A - frequenza respiratoria 90 mmHg 70-89 mmHg 50-69 mmHg 0-49 mmHg Polso assente B - pressione arteriosa sistolica < C - Glasgow Coma Scale

15 Glagow Coma Scale Apertura degli occhi Risposta verbale
Spontanea A comando vocale In risposta al dolore Nessuna Apertura degli occhi Orientata Confusa Inappropriata Incomprensibile Assente Risposta verbale Esegue ordini (al dolore) Localizza Allontana In flessione abnorme In estensione abnorme 2 Assente Risposta motoria

16 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere … Automatismo Competenza Autonomia

17 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S 2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve termine monitoraggio, mantenimento e supporto delle funzioni vitali (…urgenza!!!)

18 Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition
Trauma chiuso Meccanismo di lesione Trauma penetrante Ferita parete anter Arma da fuoco Ferita parete post o arma da fuoco Monitoraggio se Esame obiettivo nella norma Ulteriori esami diagnostici se Meccanismo ad alto rischio Alterato stato mentale Esame obiettivo addom. dubbio Calo emocromo Interventi prolungati per altre lesioni Intervento chir immediato se Peritonite alla visita Ipotensione con versamento add Eviscerazione Fratture pelviche aperte Intervento chirurgico Es.obiettivo nella norma TC con mdc Intervento chir immediato se Peritonite alla visita Ipotensione con versam add Eviscerazione Rettorragia Ematuria monitoraggio laparoscopia Intervento chir. se Ipotensione peritonite Se positiva laparatomia Pz stabile Pz instabile Eco o TC Eco o paracentesi Monitoraggio per 24 ore Valutazione del Chirurgo Per eventuale Paracentesi o laparoscopia normale Es dubbio o anormale positiva negativa Intervento chir. se positiva monitoraggio con parametri stabili con parametri deteriorati Rivalutazione e ricerca di altre fonti di sanguinamento Intervento chir. se Ipotensione peritonite In assenza di sanguinamento, trattamento conservativo Intervento chir. in base al dato strumentale o clinico Intervento chirurgico

19 con parametri deteriorati
SINDROMI ADDOMINALI TRAUMI Monitoraggio monitoraggio monitoraggio intervento Pz stabile Pz instabile ANEURISMI monitoraggio intervento monitoraggio con parametri stabili con parametri deteriorati intervento Trattamento conservativo intervento EMORRAGIE Intervento chirurgico

20 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Le urgenze in chirurgia sindromi addominali emorragie traumi MONITORAGGIO ischemie aneurismi urgenze mediche in paziente chirurgico Responsabilità dell’Infermiere

21 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri D. Spanò F. Rodi, N. Fazzari IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA INTENSIVA

22 Sistemi di Monitoraggio
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo Rilevazione e registrazione parametri Interpretazione

23 Sistemi di Monitoraggio
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo QUANDO INTERVENIRE

24 Definizione di Assistenza in Terapia Intensiva
Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza ed una sorveglianza continua e professionale ad un paziente che temporaneamente si trova ad essere del tutto o in parte dipendente.

25 Definizione di Terapia Intensiva
Per Terapia Intensiva s’intende l’ambiente nel quale l’assistenza è interamente finalizzata al recupero ed al supporto delle funzioni vitali provvisoriamente e gravemente alterate da una noxa patogena. Se si desidera sviluppare più argomenti di discussione, utilizzare più diapositive. Determinare se la propensione degli spettatori consiste nel comprendere un argomento nuovo, apprendere una procedura o approfondire un concetto noto. Sostenere ogni punto con spiegazioni adeguate. Completare la spiegazione con dati tecnici di supporto su stampa oppure su disco, posta elettronica o Internet. Sviluppare ogni punto in modo adeguato per favorire la comunicazione con gli spettatori.

26 EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere
Il reparto di terapia intensiva materiali l’ambiente personale specializzato attrezzature

27 L’assistenza intensiva e la Terapia intensiva possono essere necessarie:
a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi malattie cardiovascolari; negli stati di coma di diversa eziologia; nelle complicanze gravi post-operatorie; nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello acido-basico; nelle emorragie e negli stati di shock; nelle gravi lesioni traumatiche; nelle intossicazioni esogene; dopo interventi di chirurgia generale maggiore e specialistica.

28 IL monitoraggio (sorveglianza elettronica).
ottimizzazione dell’assistenza al paziente Pressione arteriosa e venosa ECG, frequenza cardiaca, caratteri del polso Temperatura corporea, frequenza respiratoria

29 I più importanti parametri di sorveglianza clinica sono:
Palpazione del polso; Valutazione dello stato di coscienza e delle condizioni psichiche; Aspetto, espressione, portamento del corpo; Tipo e frequenza del respiro.

30 Sistemi di Monitoraggio
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo

31 Sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo
Cateterismo venoso centrale Cateterismo arterioso vena giugulare interna destra (prima scelta) vena succlavia con catetere a tre vie radiale o femorale monitoraggio continuo della pressione arteriosa e dell’emogasanalisi; Monitoraggio pressione venosa centrale

32 Pressione Venosa Centrale
E’ la pressione che si registra all’unione delle vene cave con l’atrio destro. È utilizzata per la valutazione del volume ematico così come per la funzione del cuore destro.

33 Le indicazioni per il posizionamento del CVC sono:
Infusione di sostanze diverse contemporaneamente; Irreperibilità venosa periferica; Nutrizione parenterale totale anche per lunghi periodi; Infusione di quantità elevate di liquidi; Valutazione della pressione venosa centrale; Somministrazione di chemioterapie; Esecuzione di prelievi ematici.

34 Verifica del consenso informato; Rispetto della privacy del paziente;
Procedura in cui l’infermiere si renderà parte attiva con le seguenti attività: Verifica del consenso informato; Rispetto della privacy del paziente; Assistenza al paziente durante il posizionamento; Collaborare all’ esecuzione della manovra con il medico; Gestione del catetere venoso centrale.

35 tricotomia se necessario;
Il posizionamento del CVC avviene previa tricotomia se necessario; Posizionamento del pz senza cuscino con la testa ruotata dal lato opposto in cui si opera, in lieve Trendelenburg, mantenendo le braccia lungo il corpo; Lavaggio antisettico delle mani; Predisposizione di un campo sterile;

36 Responsabilità dell’infermiere
Gestione dell’accesso monitoraggio della frequenza cardiaca e respiratoria del paziente. Collaborazione durante la procedura di cateterismo

37 Gestione dell’accesso
Sostituzione della medicazione ogni 48/72 ore lavaggio antisettico delle mani evitare manipolazioni frequenti sostituzione della via infusionale compresa la rubinetteria ogni 72 ore (ogni 24 ore se vengono somministrati lipidi)

38 Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
Introdotto ormai più di venti anni fa, ha rappresentato un significativo passo avanti per definire e monitorizzare lo stato emodinamico del paziente.

39 Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
si effettua sotto controllo radioscopico Consente il monitoraggio delle pressioni nelle cavità destre del cuore nel circolo polmonare Consente di calcolare il volume del sangue pompato da ogni ventricolo in un determinato tempo ( portata cardiaca );

40 Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
Il monitoraggio della pressione di incuneamento polmonare permette al medico importanti scelte terapeutiche in caso di insufficienza cardiaca acuta grave; shock ( cardiogeno e non cardiogeno ); embolia polmonare acuta

41 Sistemi di Monitoraggio
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell’Infermiere Sistemi di Monitoraggio Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo

42 monitoraggio dell’ECG
interpretazione dell’ECG: identificazione della morfologia dei tracciati

43 Morfologia dell’ECG La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che possono essere registrate da due elettrodi fissati alla superficie del corpo.

44 Morfologia dell’ECG La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell’atrio destro detta Nodo Seno Atriale (SA) o Nodo Sinusale. L’onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti fibre muscolari striali. E’ necessario un certo intervallo di tempo perché l’onda di depolarizzazione raggiunga una seconda zona specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio Ventricolare (AV).

45 Morfologia dell’ECG Ne consegue che:
La contrazione atriale è rilevata sull’ECG come un’onda che sarà denominata P La contrazione ventricolare, essendo espressione di una massa muscolare maggiore, produrrà una più ampia deflessione, il complesso QRS. La ripolarizzazione, generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo sarà registrata anch’essa sotto forma di onda che chiameremo T

46 L’ECG normale ha questa morfologia caratteristica:

47 In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato dall’onda P di attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri, ed un complesso QRS, dove la Q deve essere sempre molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella negativa, che costituiscono l’attività dei ventricoli; a questo punto segue un tratto S e T, e l’onda T, quindi una pausa;

48 Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo stato delle coronarie e dell’ossigenazione del miocardio, intesa come flusso ematico. In caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui giace di norma. L’interpretazione dell’ECG da parte dell’Infermiere Professionale che assiste i pazienti in Terapia Intensiva, diventa quindi fondamentale,al fine di poter intervenire tempestivamente.

49 Il monitoraggio emodinamico che noi utilizziamo quotidianamente, l’elettrocardiogramma, ha come primo scopo quello di valutare tempestivamente le aritmie e le ischemie. Mentre le aritmie sono direttamente visualizzate dal monitoraggio ECG, le alterazioni del tratto ST spesso si rilevano solo quando l’ ischemia è già conclamata

50 Altro parametro da osservare nell’ECG è la presenza dell’onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli atri, rispetto all’elettrodo esplorante parte il segnale o se il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro segnapassi.

51 Essenziale da monitorare sono i complessi QRS, perché se vi è un blocco della conduzione più a valle, cioè nella branca destra (BBD) o nella branca sinistra (BBS) del fascio di His il QRS sarà slargato e di forma strana, ad M, con cuspidi cioè come a 2 picchi, perché la depolarizzazione dei ventricoli avverrà in modo asincrono.

52 Se l’onda P viene sostituita da tante piccole onde “ f ”, il quadro sarà di fibrillazione atriale;
se le onde presenteranno intaccature più grandi, a denti di sega, avremo un quadro di flutter atriale.

53 Morfologia patologica sull’ECG
Onda T Invertita (ischemia ), è espressione, talora, di un infarto recente

54 Morfologia patologica sull’ECG
Tratto ST sopraslivellato, espressione di un episodio recente ed acuto di infarto ( Lesione ); se il tratto ST è sottoslivellato possiamo pensare ad ischemia subendocardica.

55 L’infermiere Professionale che assiste pazienti che presentano le patologie cardiache prima descritte, deve saper riconoscere i sintomi con cui si manifestano, ma deve anche essere a conoscenza della terapia farmacologica da utilizzare a seconda della necessità.

56 Farmaci d’emergenza usati nella fase precoce dell’infarto cardiaco
Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti per ridurre il consumo di ossigeno del cuore, sedativi e quando vi sia la necessità ( morfina ) per attenuare il dolore; Eparina per via venosa.

57 Sicuramente molta importanza hanno gli altri parametri di controllo che in genere presentano i pazienti chirurgici nel post-operatorio, sarà cura dell’infermiere professionale adottare i controlli e le misure terapeutiche a seconda dell’entità e della gravità dell’intervento.

58 Parametri da monitorare nel paziente chirurgico nel post-operatorio
Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli escreti defluiscano liberamente; Controllo delle medicazioni; Controllo della temperatura corporea; Controllo della terapia infusionale; Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi; Controllo degli esami ematici su prescrizione medica.