Ialongo Paolo Divisione di Chirurgia Generale III Universitaria

Presentazione sul tema: "Ialongo Paolo Divisione di Chirurgia Generale III Universitaria"— Transcript della presentazione:

1 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
Ialongo Paolo Divisione di Chirurgia Generale III Universitaria Ospedale Policlinico – BARI Direttore Prof. Nicola Palasciano

2 Si colloca al 10 ° posto tra le neoplasie solide più frequenti
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Si colloca al 10 ° posto tra le neoplasie solide più frequenti Tra i maschi : 4° causa di morte (dopo polmone, colon-retto e prostata) Tra le donne : 5° causa di morte (dopo mammella, colon-retto, utero-annessi e polmone) Sopravvivenza a 5 anni : 1-5%

3 Il carcinoma pancreatico rappresenta una patologia in costante aumento
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Il carcinoma pancreatico rappresenta una patologia in costante aumento

4 L’aumento di incidenza potrebbe attribuirsi :
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO L’aumento di incidenza potrebbe attribuirsi : Incremento età media di sopravvivenza Miglioramento metodiche diagnostiche Incremento fattori di rischio

5 Purtroppo la diagnosi, ancora oggi, è troppo tardiva e pertanto la
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Purtroppo la diagnosi, ancora oggi, è troppo tardiva e pertanto la sua prognosi è decisamente infausta

6 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE NEOPLASIE PANCREATICHE
Nel corso degli ultimi anni notevoli progressi si sono verificati per ciò che concerne l’affinamento diagnostico ed il trattamento chirurgico con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita e la sopravvivenza

7 Elementi di valutazione basale per definizione della resecabilità
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE NEOPLASIE PANCREATICHE Elementi di valutazione basale per definizione della resecabilità Assenza di metastasi epatiche e/o carcinosi peritoneale (eco, TAC, ERCP, PTC) Infiltrazione vasi mesenterici (TAC, arteriografia) LAPAROSCOPIA ?

8 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
Età media 69,7 ± 12,6 anni (estremi 36-89)

9 Ittero ostruttivo : 158 pazienti
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Ittero ostruttivo : 158 pazienti 118 (74,7 %) pazienti ERCP + protesi biliare per via endoscopica 90 pazienti (57 % - non operabili) NESSUN ALTRO TRATTAMENTO

10 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
68 ( 43%) pazienti operati 22 ( *9) duodenocefalopancreasectomia 24 ( *6) gastrodigiunoanastomosi + derivazione biliare 10 ( *6) gastrodigiunoanastomosi 10 laparoscopia esplorativa 2 laparotomia esplorativa *Laparoscopia

11 Tasso di resecabilità 13,9 %
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Tasso di resecabilità 13,9 %

12 Sesso (maschio/femmina)
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO PARAMETRI DEMOGRAFICI Gruppo chirurgico Gruppo endoscopico P Età 64,4 ± 9,6 73,2 ± 13,3 < 0,05 Sesso (maschio/femmina) 42/26 46/44

13 Altri interventi chirurgici
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO DEGENZA PAZIENTI OPERATI DCP Altri interventi chirurgici P Degenza (giorni) 27 ± 4 10 ± 5 < 0,05

14 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
MORBILITA’ - DCP n. casi % Fistola pancreatica 2 9,09 Laparocele 1 4,54 Totale 5 13,63

15 MORTALITA’ OPERATORIA - DCP
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO MORTALITA’ OPERATORIA - DCP 2 pazienti (9 %) sono deceduti nel post-op. immediato

16 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
RIPARTIZIONE IN STADI Stadio Hermereck n. casi % Stadio I – malattia localizzata 2 2,9 Stadio II – invasione tessuti vicini (duodeno, vena porta e vv. mesenterici) 8 11,8 Stadio III – metastasi linfonodali 30 44,1 Stadio IV – carcinoma diffuso (metastasi epatiche e peritoneali) 28 41,2

17 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
La presenza di un carcinoma pancreatico viene solitamente evidenziata quando il tumore è in fase avanzata : nella nostra esperienza l’85,3% dei pazienti appartiene a stadi avanzati (III e IV) nei quali non è più perseguibile una chirurgia resettiva con presunzione di radicalità oncologica Importanza del bilancio pre-operatorio per definire la resecabilità della neoplasia

18 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO PAZIENTE OPERABILE LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

19 Evitare laparotomie esplorative
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO LAPAROSCOPIA Evitare laparotomie esplorative Propedeutica per chemio-radioterapia neo-adiuvante

20 NEOPLASIE NON RESECABILI
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO NEOPLASIE NON RESECABILI ERCP + Protesi biliare Derivazione gastro-digiunale laparoscopica

21 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
NEOPLASIE RESECABILI Solo la chirurgia exeretica ha significato in termini di radicalità oncologica

22 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
PT : eradicazione localizzazioni multifocali e linfadenectomia più estesa Stadio II e III sopravvivenza migliore ma non statisticamente significativa Launois Dig Surg 1996

23 DCP : minore morbilità, mortalità e degenza ospedaliera
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO DCP : minore morbilità, mortalità e degenza ospedaliera Intervento di riferimento per neoplasie della testa del pancreas

24 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO
“Extended lymphadenectomy does not benefit overall survival and there may even be a trend towards increased morbidity. Therefore should be performed only within adequately powered controlled trials, if at all” Büchler Br J Surg 2007

25 Fistola pancreatica : 5-15%
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO MORBILITA’ DCP Fistola pancreatica : 5-15%

26 Sopravvivenza a 5 anni dopo DCP : 15-20%
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO PROGNOSI Sopravvivenza a 5 anni dopo DCP : 15-20% Cameron Ann Surg 1995

27 dimensioni tumore (Ø < 3 cm.)
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO FATTORI PROGNOSTICI dimensioni tumore (Ø < 3 cm.) interessamento linfonodale (40% vs 14%) margini resezione indenni (26 vs 8%) tipo istologico (adenoca : 1,3%, ca papillari 7,7%, neuroendocrini ad estensione locoregionale 67%)

28 Ittero ostruttivo, ostruzione duodenale, dolore
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO TRATTAMENTI PALLIATIVI (obiettivo) Ittero ostruttivo, ostruzione duodenale, dolore

29 TRATTAMENTI PALLIATIVI
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO TRATTAMENTI PALLIATIVI A - ITTERO OSTRUTTIVO Tecniche chirurgiche Tecniche non chirurgiche : endoscopiche / radiologiche in pazienti non operabili poiché recidiva ittero : 17-38% Watanapa Br J Surg 1992

30 TRATTAMENTI PALLIATIVI
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO TRATTAMENTI PALLIATIVI B- OSTRUZIONE DUODENALE Contestualmente a derivazione bilio-digestiva : in caso contrario 13% operati entro 8 mesi e mortalità operatoria 25% in presenza di occlusione intestinale

31 CONCLUSIONI - 1 La chirurgia exeretica rappresenta la migliore palliazione anche se è gravata da morbilità e mortalità

32 Riteniamo la laparoscopia avere un ruolo
CONCLUSIONI – 2 Riteniamo la laparoscopia avere un ruolo diagnostico : Metastasi epatiche (eco intra-op.) Carcinosi peritoneale terapeutico : DCP, gastrodigiunoanastomosi

33 CONCLUSIONI - 3 LAPAROSCOPIA - La risposta immune
LESIONE TISSUTALE CHIRURGICA (LUNGHEZZA FERITA CHIRURGICA) “STRESS RESPONSE” EFFETTO IMMUNOSOPPRESSIVO SISTEMICO MIGLIORE OUTCOME FASE POST- OPERATORIA LC vs OC

34 La laparoscopia e la chirurgia “fast track” in effetti inibiscono il rilascio di fattori infiammatori nel post operatorio con conseguente riduzione dello stress chirurgico e della immunosoppressione Wang G. J Gastrointest Surg 2012

35 CONCLUSIONI – 4 Razionale per il mantenimento dell’immunocompetenza nella fase post-chirurgica
Il sistema immune del paziente potrebbe essere capace di controllare la malattia minima residua e l’insorgenza di metastasi nell’immediato post-operatorio anche se non è stato capace di controllare la crescita del tumore primario Whelan RL Surg Endosc 2001

36 - “ GRAZIE