VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

Presentazione sul tema: "VIE BILIARI EXTRAEPATICHE"— Transcript della presentazione:

1 VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
neoplasie

2 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
sono tumori rari: casi ogni abitanti (il cancro del colon ha 40 casi ogni abitanti) (il cancro del polmone ha 60 casi ogni abitanti)

3 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
l’eziologia è sconosciuta, conosciamo solo alcuni fattori di rischio: Calcolosi della colecisti e coledoco Colangite sclerosante Polipi della colecisti Flogosi cronica Colecisti a porcellana Cirrosi biliare primitiva Anomalie anatomiche delle vie biliari Infestazione da parassiti nei paesi asiatici

4 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
La maggior parte di queste neoplasie sono maligne e pongono importanti quesiti di diagnosi e soprattutto di trattamento

5 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
Clinicamente si manifestano con una ostruzione biliare (ittero), ma spesso sono asintomatiche nella loro iniziale storia e quando si manifestano sono purtroppo ad uno stadio molto avanzato che preclude ogni trattamento di asportazione chirurgia

6 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
L’unica neoplasia maligna con prognosi decisamente migliore rispetto a quella della colecisti e dei dotti biliari, è la neoplasia dell’ampolla di Vater

7 STENOSI DELL’ILO EPATICO
MALIGNE BENIGNE Colangite sclerosante Stenosi infiammatorie Stenosi postoperatorie Stenosi postradiazioni Caroli’s disease Mirizzi’s syndrome Fibrosi retroperitoneale Colangiocarcinoma Carcinoma colecisti Metastasi linfonodali Epatocarcinoma Metastasi epatiche

8 BISMUTH CLASSIFICATION
OF HILAR STRICTURES Tipo I stenosi del dotto epatico comune a distanza >2cm dall’ilo Tipo II stenosi del dotto epatico comune a distanza <2cm dall’ilo Tipo III stenosi dell’ilo, confluenza intatta e senza coinvolgimento del dotto epatico destro e sinistro Tipo IV coinvolgimento del dotto epatico destro e sinistro

9 DIAGNOSI E STADIAZIONE DEI TUMORI DI KLATSKIN
TAC RMN ECOGRAFIA ERCP COLEDOCOSCOPIA INTRADUCTAL ULTRASOUND PET (positron emission tomography)

10 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
nuove metodiche diagnostiche citologia diagnostica (scoperta di cellule aneuploidi) ottenuta da brushing endoscopico digital image analysis (DIA)

11 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
si distinguono: TUMORI della COLECISTI TUMORI delle VIE BILIARI TUMORI dell’AMPOLLA di VATER

12 IL CANCRO DELLA COLECISTI
è il più frequente è spesso associato alla calcolosi prognosi gravissima

13 epidemiologia e caratteristiche
IL CANCRO DELLA COLECISTI epidemiologia e caratteristiche è il più frequente è spesso associato alla calcolosi è tre-quattro volte più frequente nelle donne predilige l’età avanzata è un adenocarcinoma nel 90% dei casi prognosi gravissima

14 caratteristiche cliniche
IL CANCRO DELLA COLECISTI caratteristiche cliniche spesso scoperto durante la colecistectomia non ha sintomi specifici: spesso si manifesta con un quadro di colecistite acuta sintomi aspecifici includono dolore addominale, calo ponderale, nausea, intolleranza ai cibi grassi il sintomo comunque più frequente è il dolore al quadrante superiore destro negli stadi avanzati: massa palpabile

15 IL CANCRO DELLA COLECISTI
diagnosi Ecografia TAC (computed tomography) RMN (magnetic resonance imaging) ERCP (endoscopic retrograd cholangiopancreatography) PTC (percutaneus transhepatic cholangiography)

16 algoritmo del trattamento
IL CANCRO DELLA COLECISTI algoritmo del trattamento due possibilità: Nessun sospetto preoperatorio Sospetto preoperatorio

17 IL CANCRO DELLA COLECISTI
algoritmo del trattamento quando non c’è nessun sospetto preoperatorio biopsia; fine della procedura; trattamento palliativo neoplasia diffusa scoperta intraoperatoria del tumore colecistectomia laparoscopica neoplasia localizzata Conversione in laparotomia + colecistectomia ± resezione epatica

18 IL CANCRO DELLA COLECISTI
algoritmo del trattamento quando c’è sospetto preoperatorio tumore localizzato: trattamento chirurgico ittero stent biliare sospetto tumore agli esami preoperatori tumore localmente avanzato o con metastasi trattamento palliativo no ittero tumore localizzato: trattamento chirurgico

19 IL CANCRO DELLA COLECISTI
terapia Resezione chirurgica Interventi palliativi

20 epidemiologia e caratteristiche
IL CANCRO DEL COLEDOCO epidemiologia e caratteristiche a differenza del cancro della colecisti, questo è più frequente nel maschio a differenza del cancro della colecisti, si riscontra in una età più giovane

21 presentazione clinica
IL CANCRO DEL COLEDOCO presentazione clinica ittero progressivo perdita di peso prurito dolenzia addominale raramente colangite

22 Diagnosi - Gold Standard
IL CANCRO DEL COLEDOCO Diagnosi - Gold Standard percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) endoscopic retrograde cholangiography (ERC) poiché la malattia può diffondere per via sottomucosa e quindi senza compromettere il lume, queste metodiche, peraltro invasive, sono ora sostituite dalla RMN

23 IL CANCRO DEL COLEDOCO Diagnosi - Gold Standard
RMN (Magnetic Resonance Imaging) ha ormai sostituito la colangiografia retrograda e percutanea, infatti: può diagnosticare la diffusione sottomucosa studia il coinvolgimento vascolare sostituisce la angiografia invasiva

24 IL CANCRO DEL COLEDOCO terapia
non sono dimostrate valide terapie mediche la sola possibilità di cura è la resezione chirurgica trattamento endoscopico palliativo

25 NEOPLASIA DELL’AMPOLLA DI VATER incidenza
rappresenta il 10% delle neoplasie delle vie biliari extraepatiche

26 RESEZIONE CHIRURGICA VERSUS INTERVENTI PALLIATIVI
Solo 5 – 20% dei tumori sono resecabili Mortalità operatoria del 10 – 20% Sopravvivenza a 5 anni <10%

27 MIGLIORAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA PER COLANGIOCARCINOMA DELL’ILO
Periodo I Periodo II Periodo III Pazienti studiati Pazienti operati Margini negativi Epatectomia Mortalità operatoria Sopravvivenza media Sopravvivenza a 5 anni 131 27 (20%) 15 (56%) 16 (60%) 7,4% 22 22% 48 21 (43%) 14 (67%) 9 (43%) 5% 36 ND 90 30 (33%) 25 (83%) 22 (73%) 6% 40 56% Saldinger and Blumgart, J Hep Bil Pancr Surg, 1998

28 MALIGNANT HILAR STRICTURES PALLIATIVE STENTING
Plastic versus Metal Stents Unilateral versus Bilateral Stenting Radiologic versus Endoscopic Stenting Covered metallic/Biodegradable Stents/PDT

29 METAL VERSUS PLASTIC STENT
Metal stents Plastic stents n° pazienti mortalità a 30 gg % % percentuale ostruzione 19% % pervietà media gg gg. Costo totale $ $ Lammer – Radiology 1996, 201:167

30 METAL VERSUS PLASTIC STENT
Metal stents Plastic stents n° pazienti mortalità a 30 gg ,8% ,5% percentuale ostruzione 19% % pervietà media gg gg. Costo totale ,177 Yuan ,564 Yuan Guo – 2001 CIRSE

31 COVERED STENTS

32 Currently available expandable metallic prostheses top to bottom: conventional Z, Spiral Z, Diamond, covered and uncovered Wallstent, and Za stent

33 WALLSTENT® RX Biliary Endoprosthesis

34 WALLSTENT® RX Biliary Endoprosthesis

35 WALLSTENT® RX Biliary Endoprosthesis

36 1. Tumore della testa del pancreas

37 2. Stent transpapillare in sede

38 1. Tumore della testa del pancreas

39 2. Dilatazione della stenosi con palloncino

40 1. Stenosi neoplastica del coledoco

41 2. Protesi endocoledocica sovrapapillare

42 1. Neoplasia del dotto epatico comune
1. Neoplasia del dotto epatico comune. Notare l’angolatura coledocica (freccia)

43 2. Protesi endocoledocica sovrapapillare
2. Protesi endocoledocica sovrapapillare. La protesi ha accentuato l’angolatura coledocica, vanificando il trattamento

44 complicanze tardive degli stents
Ostruzione: ittero colangite Colecistite acuta Sanguinamento cronico e melena Ulcera duodenale o perforazione Migrazione dello stent

45 NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
terapia chirurgica La resezione chirurgica o il trapianto di fegato offrono le sole possibilità di cura di questi tumori nelle fasi iniziali