13. Incontinenza urinaria

Presentazione sul tema: "13. Incontinenza urinaria"— Transcript della presentazione:

1 13. Incontinenza urinaria
Gianluigi Pilu

2 Incontinenza Urinaria
Definizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale Frequenza: aumenta con l’età; nelle donne: 5% a 20 anni 25-40% > 50 anni

3 Numeri da ricordare Capienza vescica: circa 400-500 ml
Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml Numero di minzioni al giorno: < 7 Residuo postminzionale: < 50 ml

4 Classificazione della incontinenza urinaria
Extrauretrale Congenita Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) Acquisita (fistola) Transuretrale Da urgenza Da sforzo Forme miste

5 Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici
Utero-vescicale Retto-vaginale Vagino-vescicale Vagino-uretrale

6 Incontinenza urinaria transuretrale: deficit della funzione vescicale
Resistenza dell’uretra Pressione intra-vescicale Riempimento Attività muscolatura vescicale (muscolo detrursore)

7 Varietà di incontinenza urinaria
Da urgenza (urge incontinence) Da sforzo (stress incontinence) Iperattività vescicale Deficit meccanismo di chiusura Terapia non chirurgica Terapia anche chirurgica

8 Incontinenza urinaria da urgenza
Necessità improcrastinabile di urinare Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali

9 Eziologia della incontinenza da urgenza
Patologie neurologiche Parkinson Malattie cerebrovascolari sclerosi multipla Lesione midollo spinale altre Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane età

10 Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza
Addestramento/rieducazione Farmaci Anticolinergici Spasmolitici Antidepressivi triciclici Calcio-antagonisti

11 Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence)
Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore

12 Funzione sfinteriale vescicale
Non esiste un vero sfintere anatomico; la chiusura dell’uretra è assicurata da tre meccanismi: Tensione della parete uretrale (muscolo liscio-striato, mucosa) Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta Posizione intra-addominale dell’uretra

13 La parete dell’uretra Plesso venoso Tonaca muscolare vescica

14 Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra
Aumento pressione intra-addominale vagina

15 Uretra intra-addominale
Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell’uretra Uretra intra-addominale Un aumento della pressione intra-addominale aumenta la pressione sia all’interno della vescica che dell’uretra contribuendo alla chiusura

16 Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo
Età avanzata / Menopausa Gravidanze/parti Prolasso genitale

17 Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria
Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Tensione uretra Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Uretra intra-addominale prolasso

18 Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale
Tonaca muscolare turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni; in assenza di questi lo spessore e la tensione della parete si riducono Plesso venoso

19 Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici
Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo Lacerazioni Danno ai nervi pelvici Fistola vescico-vaginale

20 Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

21 Lesioni da parto del perineo

22 Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra
Aumento pressione intra-addominale uretra vagina Lesione

23 Incontinenza urinaria e gravidanza: frequenza in ordine decrescente
Più parti vaginali Un parto vaginale Taglio cesareo elettivo Nessun parto

24 Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria
Uretra extra-addominale

25 Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale
Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: uretra continente ma ipermobile uretra fissa ma di pessima qualità

26 Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria
Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocultura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico Prolasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolino Q-tip test Test urodinamici

27 normale Q-Tip Test sonda rigida nell’uretra, misurare dell’ l’angolo dell’ uretra incontinenza

28 Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria
Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra

29 Esami urodinamici: cistomanometria

30 Cistomanometria della incontinenza urinaria
Incontinenza da urgenza perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari della muscolatura vescicale Incontinenza da sforzo: Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursore Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività muscolatura vescicale con basse pressioni intravescicali

31 Terapia incontinenza urinaria da sforzo
Conservativa abitudini di vita riduzione del peso corporeo rieducazione perineale: esercizio regolare per aumentare: il numero delle unità motorie che vengono attivate la frequenza della eccitazione il volume dei muscoli (ipertrofia) Chirurgica

32 Rieducazione perineale
3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 3-4 volte alla settimane, con addestramento di settimane (American College of Sports Medicine 1992). Addestramento individuale, di gruppo, istruzione individuale ed esercizio di gruppo Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo e rieducazione intensiva meglio di standard In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o migliore

33 Terapia chirurgica incontinenza da ipermobilità dell’uretra
Riportare l’uretra in posizione intra-addominale Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolare TVT efficace nel 60-80% dei casi

34 TVT: transvaginal tape
Inserzione di una bendelletta per via transvaginale per ristabilire la posizione intra-addominale dell’uretra e la coesione con la vagina

35 Il problema della incontinenza da sforzo per insufficienza uretrale
Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell’uretra In questi casi la terapia chirurgica può essere insufficiente Alternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificiale

36 Incontinenza urinaria
E’ frequente, ed aumenta con l’età e i parti Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzo Rieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenza Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra Difficile la risoluzione della incontinenza legata a insufficienza uretrale