20 aprile 2015 La ricerca infermieristica: stato dell’arte e prospettive future Studio di confronto tra 3 trattamenti riabilitativi nel paziente prostatectomizzato.

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1 20 aprile 2015 La ricerca infermieristica: stato dell’arte e prospettive future Studio di confronto tra 3 trattamenti riabilitativi nel paziente prostatectomizzato incontinente Stefano Terzoni, PhD Infermiere tutor, corso di laurea in Infermieristica Polo San Paolo

2 SDO per tumori maligni prostatici
ISTAT. Annuario statistico italiano

3 Prostatectomia radicale retropubica
Complesso venoso dorsale Vescica Prostata Sfintere uretrale striato Sezione dell’uretra Fonte:

4 IU post-prostatectomia radicale open
Prevalenza 2%-60%: discrepanze tra tecniche chirurgiche, tempi di follow-up, definizione di continenza scelta dagli autori (Campbell et al. Cochrane Dat Syst Rev 1; 2012) Se l’IU è riferita dai pazienti anziché rilevata dai medici: 90.3% di pazienti con IU dopo 12 mesi dall’intervento (Peterson e Chen, Neurourol Urodyn 31;60-63 (2012)) Danno allo sfintere uretrale striato (Peterson e Chen, Neurourol Urodyn 31;60-63 (2012))

5 Pavimento pelvico e continenza
Coccigeo Quadrato dei lombi Piriforme Ileococcigeo Puborettale Presa di coscienza dei muscoli pelvici Allenamento gruppo elevatore dell’ano (Börgermann et al, 2010) Automatismo delle contrazioni in situazioni a rischio di perdita Iliaco Otturatore interno Pubococcigeo © 2003 Primal Pictures Ltd.

6 Trattamenti esaminati e problemi
Esercizi pavimento pelvico (PFMT) Stimolazione elettrica funzionale (FES o SEF) (Bortolami, 2009) Innervazione magnetica extracorporea – ExMI (Abrams e Cardozo, 2008) Innervazione Magnetica Extracorporea Stimolazione Elettrica Funzionale

7 Quesiti e problemi aperti
Esercizi: molti articoli e libri, ma nessun percorso completo progressivo con dati ufficiali. Pochissime indicazioni sui problemi dei pz (capacità di comprensione, limitazioni fisiche, caregiver). Tempi talvolta lunghi (3 mesi): è possibile integrare i trattamenti per velocizzare la riabilitazione? In che modo?

8 Obiettivi Validazione di un intero percorso di esercizi del pavimento pelvico (assente in letteratura) Confronto esercizi vs assenza di trattamento Confronto esercizi vs ExMI (poltrona) Confronto elettrostimolazione vs ExMI

9 Costruzione del percorso di esercizi
Fase 1 Costruzione del percorso di esercizi

10 Fase 1 – Costruzione percorso PFMT
Difficoltà progressiva Propriocezione Eliminazione sinergie antagoniste Esercizi in statica e dinamica

11 Fase 1 – Risultati esercizi
131 pazienti consecutivi post-RRP, pT1-T2 Età 68.5±6.2, BMI 25.7±3.0 kg/m2 Perdite pre: Me=150, IQR=[90;300] Riabilitati 73.7% (<10 grammi/die), p<0.001 Abbandoni (9 pazienti): pre Me=540[300;840], post Me=300, [90;450], p<0.001 Risultati sovrapponibili anche nei tardivi (riabilitazione iniziata dopo 1 anno) Terzoni S et al. Int J Urol Nurs 2015; DOI /ijun.12069

12 Esercizi vs nessun trattamento
Fase 2 Esercizi vs nessun trattamento

13 Carcinoma T1-pT2, età e BMI sovrapponibile agli altri (p=0.52 e 0.47)
Campione Carcinoma T1-pT2, età e BMI sovrapponibile agli altri (p=0.52 e 0.47) Rimozione CV dopo max 8 giorni Esclusione: protesi/dispositivi sensibili ai campi magnetici e non disattivabili; radioterapia I soggetti nel gruppo di controllo avevano rinunciato alla riabilitazione fin dall’inizio; sono stati contattati telefonicamente almeno due volte (spesso tre o quattro), in giorni e orari differenti. Dei 104 contattati, solo 22 hanno aderito; molti sono risultati irreperibili, soprattutto quelli operati in tempi più remoti. PFMT ExMi (n=23) Controlli (n=22) 3 gruppi

14 Pazienti e strumenti 22 pazienti rinunciatari post-RRP (104 contattati), pT1-T2, International Prostate Symptom Score (Am Urol Ass 1992) Adeguatezza IPSS: Letteratura (Faithfull et al, 2010; Malik et al, 2010; Moore et al, 2008; Yokoyama et al, 2004) Consistenza interna sui pz dello studio: Cronbach’s a= sui nostri pazienti

15 Percorso di esercizi vs nessun trattamento
Primo-terzo mese: Riduzione episodi di “difficoltà a trattenere lo stimolo”: meglio gli esercizi (p<0.0001) Riduzione minzioni notturne: meglio gli esercizi (p<0.0001) A sei mesi: Nessuna differenza statisticamente o clinicamente significativa Terzoni S et al. Rehabilitation Nursing 2013; 38(3):153-60

16 Fase 3 Esercizi vs ExMI

17 Esercizi vs ExMI vs nessun trattamento
Primo-terzo mese: Outcome migliori con ExMI Seguita da esercizi Outcome peggiori senza trattamento IPSS 3 mesi (BLOM) p=0.0001 A 6 mesi: Nessuna differenza significativa fra i tre gruppi (p=0.62) Condizioni di partenza non significativamente differenti (test di Wilcoxon: p=0.6104). Età e BMI ininfluenti (nessuna diff. Significativa tra le età, BMI differenti ma sovrapponibili per media e deviazione standard). Ininfluente numero di soggetti con incontinenza diversa da stress e urgenza. Stima d’effetto nel campione: alta (omega^2>0.13) Adattamento del modello: elevato (R2>0.8) IPSS 1 mese (BLOM)

18 PMFEs: 32,73% pz riabilitati
Esercizi vs ExMI ExMI: 63,88% pz riabilitati PMFEs: 32,73% pz riabilitati Differenza clinicamente e statisticamente significativa a 6 settimane (p<0.0001) 6 settimane Bande di confidenza non rappresentate: vedi tesi per i dettagli.

19 Elettrostimolazione vs ExMI
Fase 4 Elettrostimolazione vs ExMI

20 Campione 19 SEF, 24 ExMI, età e BMI paragonabili a quelli precedentemente analizzati (p=0.42 e 0.51) Differenza perdite iniziali: ExMI: Me=65, IQR=[37.5; 100.0] SEF: Me=200, IQR=[100.0; 587.5] Analisi Kaplan-Meier pesata

21 Tempi SEF sovrapponibili a quelli degli esercizi
Riabilitati ExMI: 71.9% Riabilitati SEF: 29.2% Tempi SEF sovrapponibili a quelli degli esercizi Differenza a favore della ExMI, nonostante la differenza di perdite iniziali (p=0.01) Terzoni S et al., Int J Urol Nurs 2013:7(3):121-5

22 Conclusioni

23 Conclusioni PFMT efficaci, soprattutto per perdite importanti ( g/die) e indispensabili per il follow-up dopo l’uso di macchine ExMI e SEF adatta a velocizzare il potenziamento muscolare SEF: potenzia muscoli meno della ExMI, ma si può usare per “sbloccare” i pazienti che faticano ad imparare gli esercizi (Terzoni S. et al. Int J Urol Nurs. IJUN R3) Nessuna macchina sostituisce il riabilitatore: automatismo contrazioni, giudizio clinico infermiere, promozione della compliance del paziente

24 Grazie