I tumori del Pancreas esocrino. Embriologia Abbozzo ventrale Abbozzo dorsale Testa + processo uncinato Corpo-coda I due dotti prima distinti si fondono.

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1 I tumori del Pancreas esocrino

2 Embriologia Abbozzo ventrale Abbozzo dorsale Testa + processo uncinato Corpo-coda I due dotti prima distinti si fondono per dare un unico dotto: il Wirsung

3 Anatomia

4 Anatomia

5 Anatomia

6 Cenni di fisiologia Il pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la componente secretoria esocrina che rappresenta l84% del volume. La parte endocrina che costituisce soltanto l1-2%. La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo. Il pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la componente secretoria esocrina che rappresenta l84% del volume. La parte endocrina che costituisce soltanto l1-2%. La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo.

7 Cenni di fisiologia Il pancreas secerne 1500-3000 ml/die di liquido alcalino pH8 isoosmotico Composizione del secreto pancreatico normale Cationi: Na, K, Mg (pH= 8.0) Anioni: HCO 3, Cl, SO 4, HPO 4 Enzimi digestivi Enzimi digestivi: Amilolitici Amilasi Lipolitici Lipasi Fosfolipasi, Colesterolo esterasi Proteolitici Endopeptidasi ( tripsina, chimotripsina ) Esopeptidasi ( carbossipeptidasi,aminopeptidasi ) Elastasi Albumina e globuline Secrezione esocrina

8 Cenni di fisiologia Influenzano la secrezione pancreatica Secretina e CCK secreti in duodeno-digiuno attraverso la via vagale e per effetto ormonale stimolano la secrezione del succo pancreatico Sali biliari aumento la secrezione pancreatica Nitrossido importante neurotrasmettitore che interviene nella regolazione della secrezione pancreatica Somatostatina inibisce la secrezione Gli enzimi pancreatici sono secreti sotto forma di precursori inattivi (ZIMOGENI). Nel duodeno è presente lenterochinasi che trasforma il tripsinogeno in tripsina la quale attiva a cascata tutti gli altri enzimi

9 Le isole sono composte da quattro tipi di cellule: Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone. Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole). Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate alla periferia insulare). Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP, PP Le isole sono composte da quattro tipi di cellule: Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone. Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole). Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate alla periferia insulare). Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP, PP Cenni di fisiologia Secrezione endocrina

10 Le neoplasie del Pancreas Epiteliali…… Endocrine… Insulinoma Vipoma Glucagonoma Somatostatinoma Gastrinoma Insulinoma Vipoma Glucagonoma Somatostatinoma Gastrinoma Solide (99%) Cistiche (1%) Solide (99%) Cistiche (1%) La comparsa di metastasi si verifica solo nel 25% dei casi. Unexeresi completa consente una sopravvivenza a 5 anni del 70%. La comparsa di metastasi si verifica solo nel 25% dei casi. Unexeresi completa consente una sopravvivenza a 5 anni del 70%.

11 Epidemiologia del Ca pancreatico Globalmente 5° causa di morte per neoplasia Terza causa di morte nei maschi (dopo Ca del polmone e del colon) Piu frequente nel sesso maschile IV-VII decade di vita Più frequente nei paesi industrializzati Globalmente 5° causa di morte per neoplasia Terza causa di morte nei maschi (dopo Ca del polmone e del colon) Piu frequente nel sesso maschile IV-VII decade di vita Più frequente nei paesi industrializzati In Italia la mortalità per carcinoma pancreatico è di 5,2 per 100.000 abitanti maschi e di 2,5 per le femmine

12 Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con tricloroetilene) Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie) Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica familiare). Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con tricloroetilene) Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie) Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica familiare). Eziologia del Ca pancreatico Fattori predisponenti Non ci sono dati che confermino la responsabilità oncogena di tali fattori Perciò non è possibile individuare i soggetti a rischio per il Ca del pancreas.

13 Classificazione del Ca del pancreas esocrino Carcinoma ad origine dalle cellule duttali o duttulari % Adenocarcinoma duttale 75 Carcinoma a cellule giganti 4 Carcinoma a cellule giganti (epulide con osteoma) Carcinoma adenosquamoso 4 Microadenocarcinoma 3 Carcinoma mucinoso (colloide) 2 Cistoadenocarcinoma (mucinoso) 1 Carcinoma ad origine dalle cellule acinose Adenocarcinoma acinoso Carcinoma ad istogenesi incerta Blastoma pancreatico Tumore cistico papillare Tipo misto acinoso, duttale, insulare Anatomia patologica Tumori non epiteliali Sarcomi Sarcomi Linfomi Linfomi

14 Anatomia Patologica La sede più frequente è rappresentata dalla testa del pancreas 15% 10% Tumori periampollari Cancro del pancreas esocrino 60-80%

15 Manifestazioni cliniche Carcinoma della testa SINTOMI % Perdita di peso92 Ittero*82 Dolore72 Anoressia64 Urine color marsala63 Feci ipocromiche62 Nausea45 Vomito37 Astenia 25 Prurito24 Carcinoma del corpo e della coda SINTOMI% Perdita di peso100 Dolore87 Astenia43 Nausea43 Vomito37 Anoressia33 Stipsi27 Ittero 7 *Ittero colestatico progressivo: Segno di Corvoiser-Terrier

16 Manifestazioni cliniche Dolore addominale (70-80%) Perdita di peso costante Ittero ingravescente Prurito Anoressia, astenia, nausea, vomito Segno di Courvasier-Terrier Diabete (raro) 80% tumori testa 7% tumori corpo-coda

17 Manifestazioni cliniche Dolore: gravativo, continuo o parossistico localizzato in epigastrico, ipocondrio dx e sin, reg. dorso-lombare (causato da compressione del coledoco, del Wirsung o infiltrazione perineurale) Ca della testa Compromissione delle condizioni generali: calo ponderale e febbricola Ittero: ostruttivo (per compressione estrinseca e successiva infiltrazione del coledoco) con prurito, feci ipo-acoliche e urine ipercromiche segno di Courvasier-Terrier (distensione della colecisti che dà luogo ad una tumefazione palpabile al di sotto del margine costale destro a livello del margine laterale del muscolo retto delladdome)

18 Manifestazioni cliniche Ca del corpo e della coda A lungo asintomatico: ittero tardivo dovuto a compressione delle vie biliari intraepatiche (per metastasi multiple) o dellilo per adenopatie ilari neoplastiche Perdita di peso. Dolore penetrante: insopportabile, localizzato in ipocondrio sin e posteriormente per infiltrazione neoplastica del ganglio celiaco Se infiltra tutta la ghiandola: insufficienza esocrina con diarrea, steatorrea e creatorrea ed insufficienza endocrina con diabete

19 DIAGNOSI (ruolo della diagnostica di laboratorio) Markers attualmente utilizzabili nella diagnostica dei tumori del pancreas esocrino Antigeni oncofetali Antigene carcinoembrionario (CEA) Antigene pancreatico oncofetale (POA) Antigene associato al cancro pancreatico (PCAA) Enzimi Ribonucleasi Acida Specifica Policitidilica Isoenzima Galattosil-transferasi II Antigeni rilevabili con anticorpi monoclonali Classici Ag CA 50 Nuovi Ag 17.5 Ag Ca 19.9 (GICA) Ag 8.15 Ag 7.13

20 DIAGNOSI (ruolo dellimaging) Carcinoma cefalopancreatico Il carcinoma pancreatico determina: restringimento irregolare ostruzione completa del dotto pancreatico principale o del tratto terminale del coledoco.

21 DIAGNOSI (ruolo dellimaging) US: economica, facilmente disponibile e non invasiva è considerata la metodica dimmagine di prima scelta nella diagnosi delle lesioni pancreatiche Evidenzia: Dilatazione via biliare intra ed extra epatica Disomogeneità pancreatica Metastasi epatiche Accuratezza diagnostica 70-90% Eco-endoscopia US: economica, facilmente disponibile e non invasiva è considerata la metodica dimmagine di prima scelta nella diagnosi delle lesioni pancreatiche Evidenzia: Dilatazione via biliare intra ed extra epatica Disomogeneità pancreatica Metastasi epatiche Accuratezza diagnostica 70-90% Eco-endoscopia

22 TC : diagnosi di sede e di natura della neoformazione miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v. porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi. non influenzata da obesità, meteorismo, ascite accuratezza diagnostica: 85-94% TC : diagnosi di sede e di natura della neoformazione miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v. porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi. non influenzata da obesità, meteorismo, ascite accuratezza diagnostica: 85-94% DIAGNOSI (ruolo dellimaging)

23 LERCP colangio-pancreatografia retrograda endoscopica DIAGNOSI (ruolo dellimaging) Studio dotti coledoco e pancreatico, specie se ecografia e Tc non siano state dirimenti Diagnosi differenziale degli itteri ostruttivi

24 LERCP La colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica (ERCP) valutando il sistema duttale consente una precisa definizione delle lesioni pancreatiche. Dopo esecuzione di ERCP è possibile unelevazione delle amilasi sieriche in circa il 50% dei paz., ma la comparsa di una pancreatite è rara (1,5%). DIAGNOSI (ruolo dellimaging)

25 PALLIATIVA LERCP PALLIATIVA La ERCP consente il posizionamento di endoprotesi e la detensione della VBP al fine di risolvere littero. DIAGNOSI (ruolo dellimaging) Cateteri a palloncino Endoprotesi Introduzioneendoprotesi

26 PALLIATIVA LERCP PALLIATIVA Stent autoespansibile Controllo radiologico Endoprotesi pig-tail Endoprotesi in plastica

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28 Drenaggio linfatico Capillari linfatici sono dimostrabili alla superficie dei lobuli; i tronchi ai quali danno origine fanno capo ai gruppi linfonodali pancreatico-lienali, pancreaticoduodenali, retropilorici e celiaci. Capillari linfatici sono dimostrabili alla superficie dei lobuli; i tronchi ai quali danno origine fanno capo ai gruppi linfonodali pancreatico-lienali, pancreaticoduodenali, retropilorici e celiaci.

29 IL CANCRO DEL PANCREAS ESOCRINO K della testa del pancreas Sviluppo verso lalbero biliare e verso il dotto pancreatico principale, verso il duodeno, stomaco, asse portale, guaine nervose. LN regionali e M+ epatiche per via ematica Diffusione neoplastica K della coda e del corpo Diretta diffusione posteriore con invasione della v. splenica, parete addominale posteriore; flessura colica sx, carcinosi peritoneale. LN regionali, M+ ematiche a fegato polmoni e ossa.

30 Vie di diffusione ematica La metastatizzazione per via ematica è favorita dal peculiare drenaggio venoso in vasi brevi e di grosso calibro: vena splenica, mesenterica superiore e tronco portale Localizzazioni più frequenti di metastasi da carcinoma pancreatico Testa: Fegato Corpo-coda: Corpo-coda: Polmone Ossa Fegato...

31 Stadiazione TNM Stadiazione TNM AJCC 2002 Tumore T TXnon evidenziabile T0nessuna evidenza di tumore TisCarcinoma in situ T1Tumore limitato al pancreas < 2 cm T2Tumore limitato al pancreas > 2 cm T3Tumore extrapancreatico senza infiltrazione del tronco celiaco o della.mesenterica sup. T4Tumore infiltrante il tronco celiaco o la. mesenterica sup. ( tumore primitivo non resecabile) Linfonodi regionali N NXLinfonodi regionali non valutabili N0Assenza di metastasi linfonodali N1Presenza di metastasi linfonodali Metastasi a distanza M MXMetastasi a distanza non valutabili M0Assenza di metastasi a distanza M1Presenza di metastasi a distanza STADIO Stadio 0Tis N0 M0 IAT1 N0 M0 IBT2 N0 M0 IIAT3 N1 M0 IIBT1–3 N1 M0 IIIT4 N0/N1 M0 IVT1–4 N0/N1 M1 vms ams a.p.dors. Neoformazione della testa del pancreas. Coinvolgimento della VMS a 360°

32 Indicazioni al trattamento chirurgico la mortalità postoperatoria si è ridotta dal 20% al 3-5% Resezione chirurgica radicale quando le seguenti strutture sono libere da tumore: - Tripode celiaco -la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione) - larteria mesenterica superiore - i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione). Resezione chirurgica radicale quando le seguenti strutture sono libere da tumore: - Tripode celiaco -la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione) - larteria mesenterica superiore - i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione). Vena porta e vasi mesenterici superiori interessati precocemente Il 15% dei tumori della testa e 10% del corpo-coda è resecabile La possibilità di resezione e ricostruzione delle strutture vascolari non rappresenta più una controindicazione assoluta

33 Indicazioni e terapia chirurgica Stadio I e IITumore resecabile Stadio I e II: Tumore resecabile (radicalità nel 5-10%) a) Pancreasectomiab) duodenocefalopancreasectomia conseguenze metaboliche alta percentuale di deiscenza della diabete, malassorbimento anastomosi pancreatico-digiunale Stadio III Stadio III: Tumore di solito resecabile senza criteri di radicalità Stadio IV Stadio IV: Tumore incurabile, non resecabile a) Interventi palliativi di derivazione bilio-digestiva, allo scopo di salvaguardare il transito alimentare e biliare b) Posizionamento di drenaggi percutanei o stent per controllo ittero Analgesia peridurale per controllo dolore

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35 Trattamento chirurgico Tumore della testa del pancreas: duodenocefalopancreasectomia Tumore del corpo-coda: pancreasectomia sinistra Tumore multifocale: pancreasectomia totale

36 Duodeno-cefalo Pancreasectomia (Wipple 1940) Tempo demolitivo Tempo ricostruttivo

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42 Spleno-pancreasectomia distale (Pancreasectomia sinistra) Tempo ricostruttivo Tempo demolitivo Neoplasia

43 Pancreasectomia totale

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47 Conclusioni A momento della diagnosi solo il 5-20% delle neoplasie è resecabile Lesurtel, J Gastrointest Surg 2006 La sopravvivenza a 5 anni nei pazienti operati con intento radicale è del 15-25% (alla diagnosi solo il 10% è al I stadio) UJiki, Radiation Oncology 2005 La sopravvivenza media nei pazienti non operati è di 9 mesi Tseng, Best Pract & Res Cl Gastroent 2006 6 mesi il 40% 1 anno il 20% 5 anni il 2% 6 mesi il 40% 1 anno il 20% 5 anni il 2% Sopravvivenza Globale Lunico trattamento potenzialmente curativo è la resezione chirurgica