Sindrome di Cushing e ipocorticosurrenalismo

Presentazione sul tema: "Sindrome di Cushing e ipocorticosurrenalismo"— Transcript della presentazione:

1 Sindrome di Cushing e ipocorticosurrenalismo
Dr. Alessandro Rossini U.O. di Medicina Interna ad indirizzo Endocrino-Metabolico IRCCS San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Professor E. Bosi A.A. 2009/2010

2 Sindrome causata dalla esposizione cronica dell’organismo ad eccessivi livelli di cortisolo, di provenienza endogena o esogena

3 Carcinoma surrenalico
Esogena Endogena ACTH-dipendente ACTH-indipendente Produzione ectopica Ipofisaria Iperplasia nodulare Adenoma surrenalico Carcinoma surrenalico Macronodulare Micronodulare

4 Epidemiologia PATOLOGIA RARA: 2-3 casi/milione/anno
TERAPIA STEROIDEA CRONICA: MOLTO FREQUENTE (Asma, malattie autoimmuni, neoplasie) ACTH-dipendenti 80-85% Adenoma ipofisario 65-70% Forme ectopiche 10-15% Idiopatiche 1-4% ACTH-indipendenti 15% Adenoma/carcinoma surrenalico 12% Iperplasia macronodulare 1% Iperplasia micronodulare

5 Fisiopatologia Forme ACTH-dipendenti: ACTH ↑ Cortisolo ↑
Forme ACTH-indipendenti: ACTH ↓ Cortisolo ↑

6 Clinica

7 Clinica

8 Clinica

9 Clinica

10 Clinica

11 Clinica Intolleranza glucidica, diabete mellito Osteoporosi
Immunodepressione Habitus (obesità centripeta) 97% Aumento di peso 94% Astenia e malessere 87% Ipertensione arteriosa 82% Irsutismo, acne 80% Oligo/amenorrea 77% Calo della libido e impotenza Strie rubre 67% Sintomi psichiatrici (psicosi, depressione) 66% Ecchimosi 65% Miopatia 62% Edemi Poliuria, polidipsia 23%

12 Diagnosi DIAGNOSI DI IPERCORTISOLISMO RICERCA DELLA CAUSA

13 Diagnosi di ipercortisolismo

14 Diagnosi di ipercortisolismo
Svantaggi: Scomodità Interferenza estrogeni Scarso potere diagnostico

15 Diagnosi di ipercortisolismo
Cortisolo libero urinario/ 24 ore Ripetere più volte falsi negativi (5-10%) Cushing ciclico Svantaggi: scomodità errori pre-analitici metodica

16 Diagnosi di ipercortisolismo
Cortisolo salivare ore 24

17 Conferma di ipercortisolismo
Test di soppressione con desametasone a bassa dose Desametasone (Decadron, Soldesam) 1 mg per os ore 23 Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8 Valori di riferimento: cortisolo plasmatico > 5 mg/dl -> diagnosi di ipercortisolismo cortisolo plasmatico < 1,8 mg/dl -> ipercortisolismo escluso cortisolo plasmatico < 5 mg/dl ma > 1,8 mg/dl -> ipercortisolismo dubbio

18 Diagnosi di ipercortisolismo

19 Ricerca della causa Forma Forma ipofisaria o ectopica surrenalica
ACTH alto ACTH basso Forma surrenalica Forma ipofisaria o ectopica ACTH: v.n pg/ml-> non indicativi Cut-off 18 pg/ml Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

20 Ricerca della causa Forma Forma ipofisaria o ectopica surrenalica
ACTH alto ACTH basso Forma surrenalica Forma ipofisaria o ectopica ACTH: v.n pg/ml-> non indicativi Cut-off 18 pg/ml Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

21 Forme surrenaliche

22 Ricerca della causa Forma Forma ipofisaria o ectopica surrenalica
ACTH alto ACTH basso Forma surrenalica Forma ipofisaria o ectopica ACTH: v.n pg/ml-> non indicativi Cut-off 18 pg/ml Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

23 Forme ACTH-dipendenti
Test di soppressione con desametasone ad alta dose Desametasone (Decadron, Soldesam) 8 mg per os ore 23 Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8 Valori di riferimento: Cortisolo plasmatico < 50% del basale -> origine ipofisaria Cortisolo plasmatico > 50% del basale -> origine ectopica

24 Forme ACTH-dipendenti
CRH test CRH 100 mg ev Prelievi per cortisolo e ACTH ai tempi 0’, 15’, 30’, 45’, 60’ Valori di riferimento: Cortisolo > 20% e ACTH > 30-50% del basale -> origine ipofisaria Cortisolo < 20% e ACTH < 30-50% del basale -> origine ectopica DDAVP test (Minirin 10 mg ev)

25 Forme ACTH-dipendenti
RM ipofisi Falsi negativi Privilegiare la tecnica dinamica (neuroipofisi ->peduncolo -> parte prossimale -> parte distale)

26 Forme ACTH-dipendenti
Cateterismo seni petrosi CRH 100 mg ev Prelievi per ACTH ai tempi 0’, 2’, 5’, 10’, 15’ Valori di riferimento: Gradiente centro/periferia dopo stimolo > 3 -> origine ipofisaria Gradiente centro/periferia dopo stimolo < 3 -> origine ectopica Poco utile per lateralizzazione

27 Terapia Forme ipofisarie Chirurgia Radioterapia (g-knife)
Terapia farmacologica Surrenectomia bilaterale Forme surrenaliche Chemioterapia Forme ectopiche Chirurgia/ chemioterapia

28 Ipocorticosurrenalismo
Sindrome causata dalla difetto della produzione ormonale da parte della porzione corticale del surrene

29 Fisiopatologia Forme ipofisarie ACTH ↓ o normale Cortisolo ↓
Forme surrenaliche: ACTH ↑ ↑ Cortisolo ↓

30 FISIOPATOLOGIA DHEA DHEA-S Aldosterone Cortisolo Androstenedione
Glomerulare Fascicolata Reticolare Aldosterone Cortisolo DHEA DHEA-S Androstenedione

31 FISIOPATOLOGIA DHEA DHEA-S Aldosterone Cortisolo Androstenedione
Glomerulare Fascicolata Reticolare Aldosterone Cortisolo DHEA DHEA-S Androstenedione

32 EPIDEMIOLOGIA Patologia rara: prevalenza 5-6 casi/milione/anno
Attenzione a sospensione terapia steroidea

33 CLINICA FORME CRONICHE FORME ACUTE

34 CLINICA Astenia e malessere 99%
Iperpigmentazione cutanea (forme surrenaliche) 98% Calo ponderale 97% Nausea, vomito 90% Ipotensione arteriosa (PA<110/70) 87% Dolori addominali 34% Diarrea 20% Sincopi 16% Vitiligine 8%

35 CLINICA

36 CLINICA

37 CLINICA Dolore addominale Nausea/vomito Febbre Ipoglicemia -> shock
Ipotensione

38 DIAGNOSI Cortisolo plasmatico (ore 8)
Valori di riferimento: cortisolo plasmatico > 18 mg/dl -> ipocorticosurrenalismo escluso cortisolo plasmatico < 3 mg/dl -> ipocorticosurrenalismo certo cortisolo plasmatico < 18 mg/dl ma > 3 mg/dl -> ipocorticosurrenalismo dubbio ACTH plasmatico – diagnosi di origine Cortisolo libero urinario/salivare - solo in casi particolari

39 DIAGNOSI Test di stimolo con ACTH (microdose) ACTH (Synachten) 1 mg ev
Prelievo per cortisolo dopo 60’ Valori di riferimento: Cortisolo < 18 mg/dL dopo stimolo -> altamente sospetto per ipocorticosurrenalismo

40 DIAGNOSI Autoimmunità Anticorpi anti-corteccia surrenalica
Anticorpi anti 21-OH

41 TERAPIA Idrocortisone 100 mg ev, ogni 6 ore Terapia di supporto:
reidratante (fisiologica/glucosata) antipiretica antibiotica

42 TERAPIA Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone mg die) Frazionare la dose

43 TERAPIA

44 TERAPIA Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone mg die) Frazionare la dose Fludrocortisone (Florinef) 0,05-0,1 mg die