DIAGNOSTICA DELL’EMOFILIA ACQUISITA

Presentazione sul tema: "DIAGNOSTICA DELL’EMOFILIA ACQUISITA"— Transcript della presentazione:

1 DIAGNOSTICA DELL’EMOFILIA ACQUISITA
Serena Torre Laboratorio di Emostasi e Trombosi Ospedale San Giovanni Bosco

2 SINDROMI “EMORRAGICHE” ACQUISITE da AUTOANTICORPI
S. dell’emofilia acquisita Fattore VIII S. di von Willebrand acquisita Fattore von Willebrand Altri deficit acquisiti Fattore IX, V, VII, da autoanticorpi XI, XIII

3 EMOFILIA ACQUISITA Patologia emorragica “acquisita” rara
Incidenza: caso/milione/anno Distribuzione bifasica dell’età di insorgenza con picchi tra e anni Quadro clinico dominato spesso da emorragie gravi Mortalità fino al 22% in diverse casistiche

4 CONDIZIONI CLINICHE SPESSO ASSOCIATE A EMOFILIA ACQUISITA
Tumori Solidi (prostata, polmone)/ Emopatie maligne (leucemia linfatica cronica, linfoma) Neoplasie Gravidanza/Periodo peri/post-partum Interventi chirurgici Penicillina/ Ampicillina/ Cloramfenicolo/ Fenintoina ed altri anticonvulsivanti / Sulfonamide/ Interferone α/Fludarabina Reazioni farmacologiche A. Reumatoide/ LES/ Arterite temporale/ Colite ulcerosa/ Dermatomiositi/ Polimiositi/ Miastenia grave /Sclerosi multipla/ Asma/ Penfigo/ Dermatosi aspecifica/GVHD/Sclerosi multipla Malattie autoimmuni/ Malattie a base immunologica

5 SPECIFICITÀ EPITOPICA DEGLI AUTOANTICORPI
Più frequentemente gli autoanticorpi riconoscono epitopi localizzati tra gli aa e 593 del dominio A2, del dominio A3, del dominio C2

6 MECCANISMO D’ INIBIZIONE
Anti-C2: inibiscono il legame del FVIII ai PL e possono interferire con il legame al vWF Anti-A2 e Anti-A3: impediscono il legame con il FIX e il FX

7 ALLOANTICORPI AUTOANTICORPI (Emofilia) (Emofilia Acquisita)
Diretti contro più epitopi Inibizione FVIII con cinetica di Tipo I (lineare) AUTOANTICORPI (Emofilia Acquisita) Diretti contro un unico epitopo Inibizione FVIII con cinetica di Tipo II (complessa)

8 CINETICHE DI INATTIVAZIONE DEL FVIII
Boggio NL. Rev Clin Exp Haematol 2001

9 CARDINI DIAGNOSTICI Anamnesi negativa per precedente diatesi emorragica PT normale Normale conta piastrinica aPTT allungato non corretto dall’aggiunta di un eguale volume di plasma normale (test di miscela) Bassi livelli di FVIII

10 aPTT: TEST di MISCELA miscela 1:1 incubazione a 37°C aPTT
Plasma del paziente Plasma normale miscela 1:1 incubazione a 37°C aPTT

11 VALUTAZIONE DEL TEST DELLA MISCELA
Secondi M- N < 5 s : corregge. M- N  5 s : non corregge. Ratio M/N < 1.20: corregge.  1.20: non corregge. Indice di Rosner (ICA) = (M - N/P) x 100 < 15% corregge.  15% non corregge. % di correzione = (P-M)/(P-N) x 100 > 70% corregge. < 58% non corregge. % di correzione = (P-M 4:1)/(P-N) x 100 Immediato:  50% corregge. < 50% non corregge. Incubato: > 10% corregge. (100% Sens. e Spec.) Chang S. Am J Clin Pathol 2002

12 Test aPTT della miscela
DIAGNOSI DI LABORATORIO Test aPTT della miscela aPTT mix allungato: presenza di inibitori aPTT mix normale: carenza di fattori Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII Dosaggio FVIII, FIX, FXI, FXII, Un fattore ridotto Più fattori ridotti Ricerca inibitore specifico (metodo Bethesda) Ricerca LAC Carenza di un fattore

13 DOSAGGIO DELL’INIBITORE: principio
Il test viene eseguito creando miscele (in parti uguali) di un pool di plasma normale con il plasma del paziente (mix da testare) e di un pool di plasma normale con tampone imidazolo a pH 7.4 (mix di controllo) Dopo 2h di incubazione a 37°C, viene determinata la percentuale relativa di attività di FVIII della mix da testare che, rapportata a quella della mix di controllo, determina l’attività residua di FVIII. Si possono esaminare solo campioni privi di attività FVIII.

14 DOSAGGIO DELL’INIBITORE: materiali
Plasma citratato ( può essere congelato) Plasma normale di riferimento ( pool di plasma normale) Tampone Imidazolo 0.1M, pH 7.4 Reagenti per il dosaggio fattori, metodo ad un tempo

15 METODO BETHESDA-NIJMEGEN
Limiti del metodo Bethesda: Numerosi falsi positivi per valori vicino al cut- off di consenso (BU < 0.5/ml)  bassa specificità Aumento del pH nella miscela da testare  Inattivazione del FVIII Diminuzione della concentrazione proteica nella miscela da testare  Inattivazione del FVIII

16 METODO BETHESDA-NIJMEGEN
Plasma normale tamponato a pH 7.4 Plasma del paziente 50/50 mix Plasma carente di FVIII Incubare 2h 37°C Miscela da testare Miscela di controllo Dosaggio del FVIII Giles A.R. Thromb Haemost 1998

17 DEFINIZIONE DI UNITÀ NIJMEGEN-BETHESDA
PNP FVIII 100% Miscela isovol. Paziente/PNP FVIII 50% Plasma del Paziente PNP pool 1 Unità Bethesda-Nijmegen è pari alla quantità di inibitore in grado di inattivare il 50 % di FVIII di un pool di riferimento, dopo 2 h di incubazione. FVIII miscela di controllo Attività residua = x 100 FVIII miscela da testare IN BASE ALLA DEFINIZIONE DI UNITA’ DI INIBITORE SI COSTRUISCE UNA TABELLA DI CONVERSIONE TRA: FVIII RESIDUO % e U. DI INIBITORE per mL di plasma

18 CURVA DI CONVERSIONE ESEMPIO 18% 1,5U/ml

19 ALGORITMO DIAGNOSTICO
aPTT della miscela Positivo (interferenza) Negativo (carenza) FVIII (1 tempo) FVIII <<< FVIII < Bethesda positivo FVIII cromogenico normale LAC test LAC test Negativo Positivo Positivo Diagnosi EAA complicata da LAC Diagnosi EAA Diagnosi LAC

20 (studi di mixing) = esclusione eventuali carenze di fattori
DIAGNOSI LUPUS ANTICOAGULANT Criteri per la diagnosi di LA proposti dai SSC della ISTH Prolungamento di un test PL dipendente (test di screening) Mancata correzione del prolungamento aggiungendo al plasma del paziente plasma normale (studi di mixing) = esclusione eventuali carenze di fattori Correzione del prolungamento aggiungendo al plasma del paziente un eccesso di fosfolipidi (test di conferma) = dimostrazione che l’inibitore presente è diretto contro i PL Brandt JT, Thromb Haemost 1995; 74:

21 TESTs PER LA RICERCA DEL LA
Test di screening: PTT-LA PTT-LA mix KCT (sec.) KCT mix DRVVTest DRVVT mix Test di conferma: SCT1 ratio (bassa conc. PL) SCT2 ratio (alta conc. PL) DRVVTest confirm

22 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Test di screening PL dipendenti Studi di mixing 1:1 corregge non corregge Dosaggio fattori Test di conferma con eccesso di PL non corregge corregge Test per Ab anti fattori Diagnosi di LA

23 Diagnosi CONCLUSIONI Dati clinici anamnestici ed attuali
Dati di laboratorio Diagnosi La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle informazioni cliniche e dei dati di laboratorio ottenuti mediante la esecuzione di tests mirati.