Il trattamento della trancia dopo epatectomia

Presentazione sul tema: "Il trattamento della trancia dopo epatectomia"— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento della trancia dopo epatectomia
Alessandro Ferrero Ospedale Mauriziano “Umberto I” – Torino Dir.: Lorenzo Capussotti

2 Emostasi Prevenzione della fistola biliare

3 Perdite ematiche durante epatectomia
“A complete haemostasis is the basis of prevention of mortality and morbility after hepatectomy” Iwatsuki, Starzl 89

4 Perdite ematiche durante epatectomia
Long-term outcome is adversely affected by blood loss during liver surgery both for primary and metastatic cancer Yamamoto 94 Rosen 92

5 Prevenzione del sanguinamento durante chirurgia epatica
Sezione parenchimale meticolosa Legatura selettiva dei vasi Buon drenaggio venoso del fegato residuo Epatectomie anatomiche o resezioni atipiche ECO-guidate Clampaggi vascolari

6 Fistole biliari Incidenza: 4.5% - 11%
Discomfort del paziente Lunga degenza Ideale terreno per la crescita batterica Sepsi Insufficienza epatica Aumentato rischio di mortalità (6.5% vs 1.2%) Yamashita 2001

7 Fattori di rischio - Anatomia della convergenza biliare -

8 Fattori di rischio - Tipo di resezione -
Sg4 included Sg1 included Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutive

9 Prevenzione della fistola biliare
Imaging preoperatorio Sezione del dotto epatico alla fine della sezione parenchimale Colangiografia i.o. Bile leakage test Tampone bianco sulla trancia di sezione Iniezione di sostanza colorate Iniezione di fisiologica

10 Prevenzione della fistola biliare - Imaging preoperatorio -

11 Prevenzione della fistola biliare - Valutazione intraoperatoria -
Sezione del dotto biliare al termine della fase parenchimale!!

12 Bile leakage test Test No test Pazienti 102 679
Procedure a rischio 9 (8.8%) 35 (5%) Fistola biliare (4.6%) p=0.03 Yamashita 2001

13 Bile leakage test Test No test Pazienti 51 52
Perdita biliare I.O (41%) - Fistola biliare P.O. 3 (6%) 2(4%) p=0.99 Ijichi, Makuuchi 2000

14 Gemizio persistente di sangue e bile dalla trancia di sezione

15 Trattamento della trancia di sezione
Compressione manuale e packing Suture - emostasi: monofilamento non riassorbibile 4-5.0 - biliostasi: monofilamento riassorbibile 5-6.0 Coagulazione monopolare bipolare Argon RF Agenti emostatici topici

16 Coagulazione ad Argon Coagulatore monopolare che conduce corrente di radiofrequenza al tessuto attraverso un getto di gas argon inerte

17 Pro: Costante profondità di coagulazione Minor fumo
Miglior cauterizzazione e visualizzazione Minor fibrosi della trancia Facile utilizzo in laparoscopia Contro: Alti costi Pericoloso sui peduncoli esposti Rischio di embolia polmonare! Postema 1993, Stojeba 1999

18 Agenti emostatici topici
Collagene Gelatine Cellulosa ossidata e rigenerata Colla di fibrina Sigillante di origine umana

19 Cellulosa Ossidata Rigenerata
Agente topico di origine vegetale che conduce a coagulazione artificiale

20 Cellulosa Ossidata Rigenerata - Fibrillare multistrato -

21 Cellulosa Ossidata Rigenerata
Pro: Subito pronta all’uso Origine vegetale Assenza di reazione da corpo estraneo Contro: Non si adatta facilmente alle trance non regolari Nessuna azione sulla biliostasi

22 Colla di fibrina Colla di fibrina derivata da sangue umano, in grado di riprodurre l’ultima fase della coagulazione

23 Colla di fibrina Fibrina Controlli p Noun 1996 Pazienti 38 39
Trancia asciutta 97% 81% Drenaggio (ml) 242± ± Emoglobina drenata 0.8± ±0.8 n.s. (g/100 ml) Bilirubina drenata 24± ± (mmoles/l) Noun 1996

24 Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutive

25 Colla di fibrina Pro: - Riduce il gemizio di sangue e bile dalla trancia epatica - Buona compliance locale, anche su peduncoli vascolo-biliari esposti - prevenzione delle aderenze Contro: - Sicurezza (derivato da sangue umano, impiego di proteine animali) - Lunga preparazione - Trancia “opaca” - Difficile gestione di sanguinamento persistente

26 Sigillante a base di fibrina
Soluzione a due componenti: proteina coagulabile umana + trombina umana

27 Sigillante a base di fibrina
Vantaggi Non contiene costituenti di origine animale Perfetta adesione alla trancia di sezione, anche se irregolare Trancia “trasparente” Facile valutazione dell’effetto emostatico Pronto all’uso

28 Sigillante a base di fibrina

29 Conclusioni Il trattamento della trancia è facile quando si è condotta una sezione parenchimale meticolosa Gli agenti emostatici topici devono essere considerati complementari alle tecniche tradizionali di emostasi e biliostasi