POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICA

Presentazione sul tema: "POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICA"— Transcript della presentazione:

1 POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICA
M. Zompatori Istituto di Radiologia – Università di Parma

2 MALATTIE NEOPLASTICHE
Nell’ambito della patologia neoplastica del parenchima polmonare si possono individuare due grandi problematiche clinico-radiologiche. NODULO POLMONARE SOLITARIO NEOPLASIA POLMONARE Istituto di Radiologia – Università di Parma

3 I criteri fondamentali per la definizione sono:
NODULO POLMONARE SOLITARIO Nella vecchia terminologia si parlava di lesione “a moneta” (coin lesion). I criteri fondamentali per la definizione sono: Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm) Numero: singola Margini: netti Forma: rotonda od ovale Circondata da polmone aerato Non adenopatie né atelettasia Spesso asintomatica, scoperta casualmente

4 NODULO POLMONARE SOLITARIO
Le cause sono numerose, ma più spesso: Benigne frequenti Amartoma (10%dei casi, calcificazioni a pop-corn) TBC (tubercoloma) Granulomi Maligne frequenti Carcinoma bronchiale Carcinoide Metastasi singola (colon, reni, mammella, testa, collo)

5 NODULO POLMONARE SOLITARIO
Cause rare FAV-sequestro Amiloide Ascaridi, filaria, echinococco Cisti broncogene Micosi (aspergilloma, IPA) Lipoma Micobatteriosi Ascesso Infarto post-embolico Nodulo da Ar Wegener BOOP

6 Caso 1 ‘82 ‘85 NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione
Istituto di Radiologia – Università di Parma

7 ‘86 Caso 1 NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione
Istituto di Radiologia – Università di Parma

8 Uno dei passi fondamentali per la diagnosi, data la relativa scarsità di una semeiotica affidabile, è reperire quando possibile radiogrammi precedenti Stabilità di 2 anni per una lesione è in favore di natura benigna

9 NODULO POLMONARE SOLITARIO
Criteri RX di benignità 2 years rule: raddoppio volume; Rx precedenti, TC screening, tipico tempo di raddoppio ca bronchiale: 1-18 mesi. Limiti (scarso valore predittivo) Presenza di calcificazioni benigne

10 NODULO POLMONARE SOLITARIO
Calcificazioni benigne Diffuse (TBC) Laminate (tubercoloma) Concentriche Centrali Pop-corn (amartocondroma) Calcificazioni periferiche non escludono il carcinoma bronchiale (10% dei casi calcificato)

11 Attenzione alle pseudo “coin lesion”
NODULO POLMONARE SOLITARIO Attenzione alle pseudo “coin lesion” Segue una lista di strutture che possono simulare “coin lesion”: Capezzoli Lesioni Cutanee (nevi sul dorso) Lesioni Ossee Lesioni Pleuriche Abiti (Bottoni), Capigliatura (Spille, Fermagli,...) Artefatti Istituto di Radiologia – Università di Parma

12 TC Conferma presenza del nodulo (dubbio Rx)
Escludere altre lesioni polmonari Individuare esatta localizzazione Rapporti con altre strutture Caratterizzazione o diagnosi di natura

13 SEMEIOTICA TC FORMA DIMENSIONI MARGINI DENSITA’ CONTRAST ENHANCEMENT*
BIOPSIA *Tecnica Swensen: a 2’ > 20 HU per ca bronchiale (sensibilità 100%, specificità 77%, accuratezza 93%)

14 NODULO POLMONARE SOLITARIO

15 NODULO POLMONARE SOLITARIO
Ulteriore caratterizzazione PET (sensibilità 95%, specificità 80%) Falsi positivi: granulomi, TBC, micosi, AR, flogosi, Ascessi Falsi negativi: BAC, carcinoide, lesioni <0,8 cm Utili per staging Correla con malignità e sopravvivenza

16 NODULO POLMONARE SOLITARIO
FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di: Ca centrali Ca periferici < 2 cm ( accuratezza 10%) Ca periferici > 2 cm ( accuratezza 50%) VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro > 1 cm ( accuratezza= 43-97% con 20% pnx) Nello screening con TC, per noduli sospetti di diametro < 1 cm, si eseguono controlli a 3, 6, 12 mesi…

17 Apparato Respiratorio
FLOGOSI ACUTA FLOGOSI CRONICA TOSSE EMOFTOE DISPNEA ACUTA DISPNEA PROGRESSIVA Apparato Respiratorio

18 Apparato Respiratorio
FLOGOSI ACUTA FLOGOSI CRONICA TOSSE EMOFTOE DISPNEA ACUTA DISPNEA PROGRESSIVA Apparato Respiratorio

19 NEOPLASIE FORME : CENTRALI PERIFERICHE

20 FORME : CENTRALI PERIFERICHE

21 FORME PERIFERICHE: sono più spesso scarsamente sintomatiche
per la loro dimostrazione la Radiologia è essenziale Si apprezzano abitualmente per la loro massa reale

22 FORME : CENTRALI PERIFERICHE

23 FORME CENTRALI: sono più spesso precocemente sintomatiche per la loro dimostrazione la Radiologia riveste un ruolo non sempre fondamentale: le neoplasie centrali possono essere diagnosticate anche senza il suo apporto Si apprezzano per lo più per le turbe della ventilazione indotte

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25 In un paziente fumatore con tosse ed emoftoe la negatività del radiogramma standard non deve arrestare l’iter diagnostico. Persistendo i segni clinici è necessaria la broncoscopia. Come alternativa, la TC appare sempre più affidabile. Rispetto alla broncoscopia, la TC possiede un potere informativo globale superiore ma non fornisce la diagnosi istologica.

26 TUMORE POLMONARE Causa più frequente di morte per neoplasia
In aumento in entrambi i sessi CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA -Carcinoma a piccole cellule (microcitoma) -Carcinoma a cellule squamose (epidermoide) -Adenocarcinoma -Carcinoma a cellule giganti -Carcinoma adenosquamoso -Carcinoma bronchiolo-alveolare 80% NSCLC 20% SCLC

27 TUMORE POLMONARE Tipi più frequenti: Epidermoide e microcitoma
Forma centrale Adenocarcinoma forma più frequente, anche epidermoide e microcitoma Forma periferica

28 Forma periferica Diametro Profili: corona radiata, tail-sign, linfangite carcinomatosa Cavità (ca squamoso, presenza o meno di livelli, spessore pareti; DD con TBC, ascesso, AR, Wegener, Idatidosi) Pancoast ( dolore e sindrome di Horner) BAC ( nodulo singolo, consolidazione, noduli multipli, opacità diffuse, broncogramma aereo, CT angio sign, clinica , opacità leggere)

29 Versamento pleurico ( 10%)
Invasione parete ( 5%) con dolore Adenopatie ilo-mediastiniche , metastasi (paralisi frenico ricorrente) Lesioni satelliti ( T4, M1)

30 Alla Diagnostica per immagini spettano i seguenti compiti:
DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA LESIONE DISCRIMINARLA (D.D.) STADIARLA SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP

31 NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Broncogeno Anaplastico a grandi cellule
Istituto di Radiologia – Università di Parma

32 NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide o Squamocellulare
Istituto di Radiologia – Università di Parma

33 Cavitazione di un carcinoma epidermiode
NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide o Squamocellulare Cavitazione di un carcinoma epidermiode Istituto di Radiologia – Università di Parma

34 NEOPLASIE POLMONARI Atelettasia Ostruttiva Massiva del polmone destro da interessamento del bronco principale di destra Nota la trachea deviata verso il lato dell’atelettasia Istituto di Radiologia – Università di Parma

35 NEOPLASIE POLMONARI Versamento Neoplastico recidivante
Istituto di Radiologia – Università di Parma

36 NEOPLASIE POLMONARI Segno della “S” di Golden
Indica che l’atelettasia deriva dalla presenza di una massa Istituto di Radiologia – Università di Parma

37 PIÙ FREQUENTI PROBLEMATICHE DI DIFFICILE SOLUZIONE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE PIÙ FREQUENTI PROBLEMATICHE DI DIFFICILE SOLUZIONE SU ELEMENTI RADIOLOGICI ASCESSO vs CA ASCESSO UNRESOLVING PNEUMONITIS

38 STAGING NEOPLASIE POLMONARI
METODICHE: TAC total body RM Ecografia Scintigrafia- PET NAB Mediastinoscopia

39 STAGING: TNM T N M1 Parete Mediastino
Diametro di circa 1 cm, criteri accessori, necrosi M1 ( 20-50% all’esordio) Se stadio I A operato, sopravvivenza a 5 anni nel 60% circa dei casi Doppio rischio: missing cancer; intervento inutile Sopravvivenza a 5 anni per N0-N1 nel 50% dei casi, per N2 nel 10% dei casi Possibile intervento con intento radicale solo nel 30% dei casi

40 Classificazione TNM Operabilità T x T 0 T I I A I B T II II A II B
T III III A III B T IV Operabilità

41 PET PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi, specie per N anche per M1 insospettato nel 10% dei casi e corregge i falsi positivi della TAC; con la PET si possono avere falsi positivi e negativi. Valutazione residuo e recidive post- intervento DD tra recidiva e fibrosi TAC PET Sensibilità 65% 80% 75% 90% Specificità Non è utile per valutazione T e per ricerca metastasi cerebrali

42 Adenoma Bronchiale diverse forme istologiche: carcinoide, carcinoma adenoido cistico, c. mucoepidermoide Neoplasie a basso grado di malignità Crescita endo ed extrabronchiale Interessano generalmente i bronchi prossimali (air trapping, occlusione bronchiale, atelettasia, polmonite ostruttiva) Talvolta metastasi ai linfonodi mediastinici Rare metastasi ad organi extratoracici o ematogene

43 METASTASI POLMONARI Neoplasie polmonari più frequenti
Si hanno in 1/3 dei pazienti con neoplasie solide Nel 50% dei casi da tumori extra-toracici metastatizzati al polmone Via ematica, linfatica, invasione per contiguità

44 METASTASI POLMONARI Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari: Mammella Rene Polmone stesso Tiroide Melanoma Testicolo Osteosarcoma Corioncarcinoma Meno frequenti: Colon Prostata Utero

45 METASTASI POLMONARI Diagnosi RX TORACE
Primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli con diametro < 1 cm e in certe aree ( apici, basi, ilo) TC SPIRALE Vede noduli di diametro > 3 mm circa. E’ la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel follow-up post chemioterapia. Metastasi singole o multiple? La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando RX è negativo, dipende dal sospetto clinico e dalle probabilità pre-test ( Bayes).

46 METASTASI POLMONARI Indicazioni per TAC spirale
Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a dare metastasi polmonari se il trattamento e la prognosi possono essere modificati dal riscontro di metastasi polmonari. Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi. L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se non esiste terapia efficace.

47 METASTASI POLMONARI : ematogene
Metastasi miliariformi: (dimensioni di mm) da neoplasie altamente vascolarizzate (C. rene, tiroide, osteosarcoma, corionepitelioma) Istituto di Radiologia – Università di Parma

48 METASTASI POLMONARI SCINTIGRAFIA
Talora utile esempio: scintigrafia ossea per osteosarcoma, tiroide, total body, PET

49 METASTASI POLMONARI Soglia di visibilità RX: circa 1 cm
Soglia di visibilità TC: circa 3mm (ma bassa specificità: DD con granulomi, TBC, micosi, linfonodi subpleurici PET BIOPSIA Noduli multipli, più spesso periferici, basali, a margini netti, di dimensioni variabili Le più rare metastasi singole entrano in d.d. Con il Ca bronchiale (valutazione probabilistica, anche in base al tipo di Ca primario). Metastasi singole possono essere dovute a neoplasie del colon, rene e mammella Impiego TC: 1) ricerca di metastasi se Rx è negativo in pz con alta propensione per metastasi polmonari solo se prognosi e terapia possono essere modificate. 2) nei pazienti con metastasi già nota (si pensa unica) in previsione di asportazione chirurgica Le metastasi possono essere: emorragiche cavitate (Ca squamoso) calcificate(Osteosarcoma, Condrosarcoma) miliariche (Ca tiroide, Melanoma, Ca rene) linfangite carcinomatosa (Ca polmone, Mammella, Ca colon, Ca pancreas) embolia tumorale

50 Nuovo Ca bronchiale (non microcitoma)
TAC total body Altri casi T4 o M1 evidenti o provati con istologia Sospetto N2/N3 PET NAB mediastinoscopia Non N2/N3 RADIO-CHEMIO TERAPIA inoperabile operabile INTERVENTO

51 SOSPETTO TUMORE POLMONARE
INDAGINE DI 1° LIVELLO torace in 2 proiezioni INDAGINI DI 2° LIVELLO broncoscopia TC, TC-PET, RM agoaspirato (fluoro-guidato o TC-guidato)

52 RICORDARE Un tumore centrale endobronchiale può non dare alcun segno
di sé nel radiogramma standard. E’ anche possibile, per quanto rara-mente, che sia presente un tumore periferico con quadro radiologico apparentemente negativo.

53 L’ascesso e il cancro-ascesso sono radiologicamente indistinguibili.
RICORDARE Non di rado una neoplasia centrale si manifesta con un quadro clinico simil-broncopneumonico. Esistono neoplasie periferiche il cui aspetto è molto lontano da quello indicato come classico del tumore. L’ascesso e il cancro-ascesso sono radiologicamente indistinguibili.

54 RICORDARE Ogni opacità polmonare non identificata è potenzialmente un tumore maligno. Un atteggiamento mentale del tutto ragionevole è quello di considerare ogni opacità polmonare un tumore fino a prova (certa) contraria.

55 Se si considera invece la risposta
RICORDARE (infine) La prova sicura contraria è l’esame istologico o citologico che depone a favore di altra diagnosi ben definita. Se si considera invece la risposta alla terapia, questa deve essere inequivocabile, per guarigione certa della lesione (o suo esito in cicatrice).