Revisione della letteratura farmacoeconomica, budget impact (esempi) e scontistica di risk sharing applicata in Italia Sostenibilità e impatto economico.

Presentazione sul tema: "Revisione della letteratura farmacoeconomica, budget impact (esempi) e scontistica di risk sharing applicata in Italia Sostenibilità e impatto economico."— Transcript della presentazione:

1 Revisione della letteratura farmacoeconomica, budget impact (esempi) e scontistica di risk sharing applicata in Italia Sostenibilità e impatto economico dei nuovi trattamenti per la LMC Barbara Polistena Università Tor Vergata, CREA Sanità

2 Definizioni e Razionale

3 Fondamenta dell’Economia Assioma della scarsità di risorse Scarsità risorse: va fatta la scelta migliore possibile Assioma di razionalità Informazione adeguata consumatore Assenza di paternalismo Non c’è giudizio di valore (fumatore)

4 Principio di efficienza (Criterio di scelta) Massimizzazione dei benefici netti (benefici-costi)

5 Valutazione economica Obiettivo: massimizzazione del Welfare Tecnica: simulazione del processo decisionale (razionale) individuale Utilizzo: supporto alle decisioni pubbliche

6 Valutazione economica La VE è una valutazione di efficienza (limite) Quindi unidimensionale In letteratura non si trovano studi di VE che considerino elementi distributivi (Equità)

7 Tipi di analisi

8 Cost of Illness Quanto costa alla Società una patologia? Non necessariamente alla Società per ex al SSN Non considera i benefici Non confronta tecnologie … insomma non è una VE ma una analisi di tipo informativo Se non c’è alternativa a che serve sapere il costo? Al più a sensibilizzare l’opinione pubblica

9 Budget Impact Quale è l’impatto sul terzo pagante di una nuova tecnologia? … Non necessariamente il terzo pagante Non considera i benefici … non è comparativa … insomma non è una VE Analisi di impatto finanziario È miope? Serve a capire se potrà essere rispettato il budget

10 Anal. costi-conseguenze Quale è il rapporto tra i benefici e i costi di due (o più) alternative? È l’unico approccio corretto di VE Il problema vero è come si misurano le conseguenze ACB (Cost-Benefit Analysis) ACE (Cost-Effectiveness Analysis) ACU (Cost-Utility Analysis)

11 VE: Fondamentali Definizione della prospettiva Metodo comparativo Utilizzo del costo opportunità Quantificazione Orizzonte temporale

12 Prospettiva (1/2) A chi si riferisce?? Individuo Terzo pagante (SSN) Settore pubblico Società ……………..

13 Metodo comparativo Il problema è la scelta delle alternative È una analisi di equilibrio parziale Ci restringiamo alle alternative sanitarie … ma a quella rilevante (maggiormente utilizzate nella pratica clinica comune)

14 Metodo comparativo A volte non c’è una alternativa Valutare l’alternativa nulla … placebo è spesso difficile da giustificare (anche per ragioni etiche)

15 Costo Opportunità Costi = benefici cessanti e vv (Costi e Benefici sono variazioni di utilità) 2 facce della stessa medaglia

16 Costo Opportunità Tariffe vs Costi Non essendoci mercato spesso di deve far riferimento ai prezzi ombra Ma le tariffe possono essere distorsive … persino nell’ottica del terzo pagante (ad esempio se lo Stato ripiana i debiti)

17 Quantificazione La sintesi richiede di rapportare costi e benefici Per poterlo fare deve essere quantificato

18 Orizzonte temporale Quello che permette di considerare/comprendere tutti gli effetti rilevanti del progetto Lifetime in teoria corretto (anche se oltre un certo limite potrebbero non essere più rilevanti) trade off fra correttezza metodologica e affidabilità delle estrapolazioni

19 Approcci

20 Approcci della VE ACB (An. Costi / Benefici) ACE (An. Costi / Efficacia) ACU (An. Costi / Utilità)

21 ACB Benefici in termini monetari Valore di un anno di vita salvato Metodi statistici Deducono dal comportamento Metodi legali Ex. Risarcimento danni per morte ………………………..

22 ACB Coerente con l’approccio economico  Difficile monetizzazione benefici (… in Sanità per la natura dei benefici: vite salvate, QDV)

23 ACE Benefici in termini fisici Anni di vita guadagnati Anni di vita in piena salute guadagnati Casi di guarigione Criteri clinici (es. modifica pressione, colesterolo etc) ……………………………………………………………

24 ACE Qualità degli End Point Finali (anni di vita salvati) Surrogati (riduzione pressione che potrebbero portare a lungo termine a minore mortalità cardio vascolare)

25 ACE  Non coerente con la teoria economica (confronto tecnologie con stesso endpoint)  Non permette di confrontare progetti con benefici di natura diversa Benefici facilmente calcolabili

26 ACU Benefici in termini di utilità QALY = Quality Adjusted Life Years DALY = Disability Adjusted Life Years HYE = Healthy Years Equivalent YHL = USA Years of Healthy Life for Health Stat. HAPY = CAN Health Person Adjusted Years HALE = CAN Health Adjusted Life Expectancy SAVE = Saved-Young-Life Equivalent

27 ACU End Point finale Il problema è la elicitazione … le utilità non si possono misurare direttamente

28 ACU  Non coerente con la teoria economica Permette di confrontare progetti con benefici di natura diversa

29 La costruzione di una VE

30 Fasi 1)Rappresentazione del problema di scelta e delle alternative rilevanti 2)Misurazione e valorizzazione dei benefici 3)Misurazione e valorizzazione dei costi 4)Valutazione dell’efficienza 5)Presentazione dei risultati

31 Il Modello

32 Fase 1: descrizione del progetto Quale è la finalità del progetto di valutazione Quali gli elementi critici per la valutazione Quali le alternative

33 Fase 1: individuazione delle alternative Impossibile analizzare tutte le alternative Ci si limita a quelle … “rilevanti” ATTN: Eq. Parziale Rilevanti sulla base delle informazioni disponibili: Standard clinici Diffusione …………………………. Ipotesi nulla

34 Fase 1: modello Alberi Decisionali Nodo probabilistico S1 S3 S2 S11 S21 S22 Terapia A S0 S1 S3 S2 S12 S23 Terapia BPazienti severi Pazienti moderati Non arruolabili Nodo decisionale Ramo

35 Fase 1: modello Stati di Salute S0 S1 S3 S2 Pazienti severi Morti Probabilità di transizione Nodo di assorbimento Sani Pazienti moderati Probabilità di stato

36 Fase 1: modello Rappresentazione Alberi decisionali Facili Difficile strutturarli su periodi lunghi Stati Incertezza vs Aleatorietà Pr. Markoviani

37 Fase 2 Benefici Benefici monetari Efficacia clinica Utilità

38 Fase 3: Costi (1/3) Settore sanitario Malato e familiari Altri settori

39 Fase 3: Costi (2/3) Costi diretti Sanitari Non Sanitari (benzina per fare visite) Costi Indiretti Perdite di produttività (mancati “guadagni”)

40 Fase 3: Costi (3/3) Costi SSN Sanitari Costi Sett. Pubblico Dir. Sanitari Dir. non Sanitari (ex indennità INPS) Costi Società Diretti + Indiretti

41 Fase 4: Efficienza Prioritarizzazione (1/3) Max BN, sub BN > 0 BN 1 > BN 2 (BN 1 > 0) BN 1 preferito a BN 2 ICER -> vedi piano

42 Fase 4: Efficienza Prioritarizzazione (2/3) Threshold BB CC Prog. 1 domina Prog. 2 Prog. 1 dominato da Prog. 2 Meglio Prog. 2 Meglio Prog. 1 Meglio Prog. 2

43 Fase 4: Efficienza Criteri decisionali (2/3) Ordinamento per costo-efficacia Accettazione di tutto ciò che entra in un budget dato Massimizzazione dei benefici sanitari ottenibili dato un vincolo di risorse dato Accettazione di tutto ciò che ha una costo-efficacia migliore di un threshold Definizione della spesa ottimale dato un valore di riferimento della WTP ATTN: i criteri non sono necessariamente coerenti fra loro

44 Fase 5: Presentazione Identificare i parametri incerti Specificare il range di variazione Analisi Univariate Analisi Multivariate Analisi Probabilistiche

45 Fase 5: Presentazione Range valori “Deterministiche” Per alcuni parametri si esprime Min-Max Estremi Int. di Confidenza Valori soglia Pobabilistiche Distribuzione parametro + estrazione casuale

46 Fase 5: Presentazione Analisi Univariate Tornado Diagram

47 Fase 5: Presentazione Analisi Probabilistica Cost-Effectiveness Acceptability Curve

48 Validazione (studi di VE)

49 Check list Drummond et al. 2005 1.La domanda di ricerca è ben definita è formulata in modo corretto? 2.E’ fornita una descrizione esauriente delle alternative confronto? 3.L’efficacia è stata provata? 4.Sono stati identificati, per ogni alternativa, tutti costi e le conseguenze importanti e rilevanti? 5.Costi e conseguenze sono stati misurati in modo accurato ed in unità di misura fisiche adeguate? 6.La valutazione dei costi e delle conseguenze è credibile? 7.E’ stata considerata la distribuzione temporale dei costi e delle conseguenze? 8.E’ stata effettuata una analisi incrementale? 9.E’ stata considerata l’incertezza nelle stime? 10.La presentazione e la discussione dei risultati dello studio include tutti i punti di interesse per l’utilizzatore?

50 Mettiamo in pratica

51 Elementi base OB: Analisi costo-utilità di ponatinib vs dosatinib nilotinib bosutinib idrossicarbamide trapianto allogenico di cellule staminali PROSPETTIVA: SSN BENEFICI: QALY ATTUALIZZAZIONE: 3,5% ORIZZONTE TEMPORALE: LIFETIME

52 Caratteristiche popolazione Età inziale 60 anni (età mediana PACE) M=47% (Fonte PACE)

53 Modello

54 Costi

55 Costi

56 Costi

57 Risultati

58 Risultati

59 Analisi sensibilità

60 Limiti Si dispone di analisi a breve termine: assunzioni Si assume che la relazione tra risposta al trattamento e sopravvivenza sia indipendente dalla fase della malattia Stima coefficienti utilità Utilità pop. Italiana – disutilità patologia (pop non italiana)

61 Conclusioni Utilizzo Ponatinib come terza linea è costo efficace rispetto ai comparator considerati Guadagno QALY 3-4 anni

62

63 Terapie innovative e sostenibilità

64 Il trend dell’incremento delle conoscenze si è accompagnato a un aumento molto accentuato dei costi di trattamento (melanoma metastatico e LMC) La criticità della sostenibilità economica in oncologia è avvertita dagli organi di governo ma anche dagli esperti del settore recente articolo pubblicato su Blood nel 2013 oltre 100 dei maggiori esperti, a livello internazionale nel trattamento della leucemia mieloide cronica, esprimono una forte preoccupazione perché gli ultimi tre farmaci immessi sul mercato negli Stati Uniti, comportano un costo di trattamento annuo superiore a 100.000 dollari.

65 Spesa oncologia La spesa ospedaliera in Italia da 1 mld nel 2007 a 1,5 miliardi nel 2013. Incidenza sulla spesa farmaceutica ospedaliera complessiva, la quota relativa ai farmaci in oncologia è passata dal 23,7% nel 2007 al 39,0% nel 2013.

66 DDD oncologici

67

68 Compiti di AIFA AIFA è responsabile per: Autorizzazione Prezzo (negoziazione) Rimborso e sue condizioni (PNF) Sostenibilità finanziaria …il vero problema Monitoraggio post marketing

69 Accesso al farmaco AIFA -Prezzo -Inserimento prontuario -Rimborso condizionato REGIONE - Valutazione inserimento nel PFR AZIENDA SANITARIA -- Valutazione inserimento nel PFR -Budget (provider) -- Efficacia, Sicurezza, impatto organizzativo e budget (clinici)

70 Budget farmaceutica A livello centrale viene definito un budget per la farmaceutica (14,85% del FSN) 11,35% del FSN per farmaci non ospedalieri 3,5% del FSN per quelli ospedalieri … il budget può aumentare annualmente ma nei limiti del FSN: la quota % non cambia

71 Pay Back AIFA calcola il budget per le aziende farmaceutiche In base all’incremento complessivo del budget Se la spesa sfora i tetti: Le aziende farmaceutiche devono ripianare lo sforamento 100% per farmaci non ospedalieri 50% per gli ospedalieri

72 I registri Nascono dalla necessità di individuare e garantire un trade-off tra innovazione e sostenibilità economica un nuovo farmaco oncologico (o un’estensione delle indicazioni) va rimborsato solo se efficace nel singolo paziente, in quanto i sistemi sanitari di welfare non possono farsi carico dei fallimenti a fronte di costi così elevati introdurre procedure cliniche ben definite (scheda di arruolamento - scheda di follow-up - scheda di fine trattamento) per individuare i pazienti responders e attribuire alle aziende farmaceutiche i costi di trattamento mediante una procedura di pay-back.

73 Registri Ponatinib per il trattamento di pazienti affetti da leucemia mieloide cronica e leucemia linfoblastica acuta con registro di monitoraggio Dosatinib e nilotinib in registro di monitoraggio come farmaci per tumori rari

74 Meccanismi di rimborso condizionato (1/4) Sostenibilità economica Accesso del paziente a terapie innovative Condivisione del costo della terapia e del rischio con l’azienda produttrice

75 Procedura per cui viene posto a carico dell’Azienda il 50% del costo di trattamento di tutti i pazienti al follow-up. Di fatto non è una procedura di condivisione del rischio ma una sorta di sconto obbligatorio da parte dell’Azienda Procedura che si applica nei casi in cui la predittività clinica di risposta al farmaco è molto bassa. DOSATINIB NILOTENIB Meccanismi di rimborso condizionato (2/4)

76 Procedura per cui viene posto a carico dell’Azienda il costo di trattamento di tutti i pazienti non responders al follow-up. Il PbR è la procedura che meglio rappresenta la condivisione del rischio e che meglio si applica alle terapie oncologiche a bersaglio molecolare (casi di disponibilità di biomarkers o comunque di indicazioni per sottogruppi di pazienti ben individuabili dal punto di vista clinico) PONATINIB BOSUTINIB Meccanismi di rimborso condizionato (3/4)

77 Rimborso del 50% del trattamento dei pazienti non responders al follow-up, che viene posto a carico dell’Azienda. Meccanismi di rimborso condizionato (4/4)

78 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

79 Domini economici Costo-Efficacia (è value for money?) Budget impact (possiamo permettercela?) (CE+BI) = rimborsabilità Impatto organizzativo (CE+BI+IO) = accesso alle terapie

80 Quanto pagare il farmaco Benefici Quanta qualità di vita in più fornisce? Costi Quanto costa in più? Il gioco vale la candela?

81 La CE funziona? Metodologicamente è discutibile Gap fra teoria e pratica In pratica sì … se Il budget è variabile … e abbastanza capiente

82 Il processo decisionale Budget flessibile Possibilità di sforamento Scelta sulla C/E Con vincolo sul threshold Budget fisso Se qualche tecnologia rimane fuori Prioritarizzazione sulla C/E E su variabili distributive

83 Problema Finanziamento, in condizioni isorisorse, dell’innovazione. Come fare??? Razionamenti impliciti in Italia la mediana di consumo (in standard units) per i farmaci recentemente approvati da EMA (sono stati considerati gli anni 2009-2014) sia inferiore (anno 2014) del – 38,4% a quella dei maggiori Paesi europei (Francia, Germania, Spagna e Regno Unito)

84

85 LMC Tra il 2003 ed il 2005, il tasso d’incidenza grezzo medio annuo nella popolazione coperta dai registri dell’AIRTUM è stato di 2,1 casi per 100.000 uomini e di 1,5 per 100.000 donne 1000 nuovi casi LMC anno La prevalenza stimata è in costante aumento e ciò è principalmente dovuto ai lunghi periodi di remissione ottenuti con le attuali terapie con gli inibitori tirosin-chinasici (TKI), che influenzano positivamente la sopravvivenza e l’aspettativa di vita dei pazienti con LMC

86 Ricerca mercato internazionale Ricerca mercato internazionale Decision Resources 2012 in Italia, circa 8.372 pazienti con una diagnosi di LMC (pazienti prevalenti), di cui circa 1.055 pazienti sono nuove diagnosi (pazienti incidenti). Incidenza è sovrapponibile a quella rilevata dai dati epidemiologici Prevalenza è maggiore, in parte per la diversa metodologia utilizzata, in parte per l’aumento atteso in funzione dei risultati favorevoli delle nuove terapie

87 Modello

88 Il flusso viene fatto partire dall’anno 2013. Per stimare quanti pazienti siano in terapia, per ogni linea, si applica al totale dei pazienti prevalenti nel 2013 (pari a 8.372), la distribuzione rilevata da una ricerca di mercato (The Research Partnership 2014): 60% in prima linea, 24% in seconda linea, 12% in terza linea, 4% in quarta linea.

89 Stima nuovi paz. Trattati con TKI 201420152016 2° linea 495 525 (+6,1%) 551 (+5,0%) 3° linea 381 375 (-1,6%) 376 (+0,3%) 4° linea 344 290 (-15,7%) 272 (-6,2%)

90 Limiti Limite è costituito dalla stima delle quote di pazienti che, dopo aver interrotto una linea di trattamento, iniziano realmente la successiva, tenendo anche presente che la disponibilità di nuove opzioni terapeutiche tende ad incrementare negli anni tali quote, soprattutto dalla 1° alla 2° linea e dalla 2° alla 3°. Del tutto “potenziale” la percentuale di pazienti che iniziano la 4° linea dopo aver interrotto la 3°. Le già citate ricerche di mercato (Decision Resources e The Research Partnership) suggeriscono che il numero di pazienti in trattamento in 4° linea sia, nella realtà, di gran lunga inferiore

91 Mercato LMC Europa Sales of Major Classes/Regimens ($MMs)Growth (%/year) 2010201520202010-20152015-2020 First-line treatment Imatinib561.1603.9350.41.5(10.3) Dasatinib0.0460.989.8N.M.8.1 Nilotinib0.1103.7169.8N.M.10.4 Second-line treatment Imatinib132.562.717.1(13.9)(22.9) Dasatinib115.9166.8122.77.5(6.0) Nilotinib82.6134.4104.310.2(5.0) Ponatinib—22.5142.3N.M.44.6 Bosutinib—7.925.0N.M.25.9 Third-line treatment Imatinib0.30.0 (100.0)N.M. Dasatinib7.17.56.31.2(3.5) Nilotinib12.014.210.13.5(6.6) Ponatinib—2.610.1N.M.30.8 Bosutinib—1.22.8N.M.18.9 Omacetaxine—0.20.3N.M.17.0 Total911.71,188.51,051.05.4(2.4)

92 Domande aperte BI e CE per molecola o per patologia? Qual è il percorso complessivo del paziente? Un farmaco non ne sostituisce un altro Come analizzare i percorsi effettivi? …cose da real practice Non c’è un uso esclusivo di farmaci in prima seconda e terza linea: 3 sono intercambiabili, e usati in seconda e terza linea solo uno per sola era linea.

93 Domande aperte Numero possibili combinazioni grande… CONTA IL PERCORSO/COSTO COMPLESSIVO

94 Barbara Polistena Barbara.polistena@uniroma2.it