IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia

Presentazione sul tema: "IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia"— Transcript della presentazione:

1 IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it
Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011 Criteri e suggerimenti per la buona refertazione R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia

2 Quale indicazione alla TCAR ?
Riscontro radiografico di nodulo polmonare Sospetto radiografico di interstiziopatia Ricerca di localizzazioni secondarie Versamento pleurico Tutte le precedenti

3 Quale indicazione alla TCAR ?
Riscontro radiografico di nodulo polmonare Sospetto radiografico di interstiziopatia Ricerca di localizzazioni secondarie Versamento pleurico Tutte le precedenti

4 Che cosa considerare Il quesito clinico ( per es. sospetto radiografico interstiziopatia) Il dato clinico prevalente ( per es dispnea progressiva) A volte la richiesta non è per TCAR Attività lavorativa (esposizioni professionali) Esposizioni ambientali Abitudini di vita, fumo Trattamenti farmacologici

5 La più frequente pneumotossicità da farmaci ?
Salicilati Amiodarone Atenololo Fusosemide Omeprazolo Teofillina Tutte le precedenti

6 La più frequente pneumotossicità da farmaci ?
Salicilati Amiodarone Atenololo Furosemide Omeprazolo Teofillina Tutte le precedenti

7 Farmaci pneumotossici
Oltre 100 farmaci Ciclofosfamide, busulfan, bleomicina Amiodarone, Sali d’oro, Metotrexate Nitrofurantoina Taxoidi, gemcitabine, topotecan

8 Danni da farmaci

9 Come si esamina Riscontri mediastinici Della parete toracica
Polmone : se lesione diffusa o no Esame complessivo : distribuzione Esame in dettaglio: il lobulo Il segno dominante Quelli associati

10 Riscontri mediastinici
Linfonodi Arteria polmonare Esofago Sarcoidosi toracica

11 Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari

12 Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio

13 Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici ipodensi

14 Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici ipodensi Sindrome veno-occlusiva Ln ilomediastinici bilaterali

15 Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente
Ripetuti scompensi congestizi Malattie fibrotiche polmonari Sclerosi sistemica Tutte le precedenti

16 Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente
Ripetuti scompensi congestizi Malattie fibrotiche polmonari Sclerosi sistemica Tutte le precedenti

17 Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici
Ln ovalizzati paratracheali, A-P, sottocarenali ilo adiposo

18 Linfonodi nel referto Definirne sempre la rilevanza clinica
Definiscono lo stadio di malattia in sarcoidosi, da confrontare nella evoluzione Richiamo alla loro presenza se linfonodi reattivi in associazione.

19 Riscontri mediastinici
Linfonodi Arteria polmonare Esofago Fino a 27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio

20 Riscontri mediastinici
Linfonodi Arteria polmonare Esofago Fino a 27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio

21 Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a
Sarcoidosi Sclerosi sistemica Fibrosi polmonare Tutte le precedenti

22 Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a
Sarcoidosi Sclerosi sistemica Fibrosi polmonare Tutte le precedenti

23 Riscontri mediastinici
Linfonodi Arteria polmonare Esofago Dilatato nella Sclerosi Sistemica

24 Riscontri polmonari Se alterazione diffusa Immagini assiali 1/10
Immagini assiali MIP 10mm cine-mode MIP 10 mm HR 1 mm

25 Linfonodi intrapolmonari
Nodulini periferici Sfaccettati Connessione settale con lapleura Connessione venulare . J Comput Assist Tomogr 2002,26:553. Oshiro Y

26 Troppi piccoli noduli polmonari in TC spirale multidetettore
Nel 30-50% degli esamiTCRA e stadiazioni oncologiche Linfonodi intrapolmonari, entro 8-10 mm dalla pleura, lobi inferiori, sfaccettati, raccordo settale e venulare Atelettasie nodulari, lobi inferiori, subcentimetrici, sottopleurici, raccordo ottuso con la pleura; spariscono ripetendo l’esame dopo qualche gg a decubito invertito. JCAT 2003,27:274- Goo JM

27 Analisi complessiva I segni o pattern fondamentali Cistico Alveolare
Lineare e reticolare Nodulare

28 Analisi complessiva Distribuzione assiale CPEF ACIF

29 Analisi complessiva Distribuzione assiale Distribuzione verticale UIP
NSIP

30 Cisti polmonari LAM Hystiocitosis

31 Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata
Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

32 Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata
Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

33 Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata
Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

34 Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata
Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

35 Sintonizzarsi con l’interlocutore
Refertazione Sintonizzarsi con l’interlocutore I clinico : conoscenza del problema clinico conoscenza dello stato clinico conoscenza dei trattamenti risposte ai quesiti facilitati dal linguaggio comune ostacolati dalla terminologia radiologica dalla distanza fisica da difetti organizzativi

36 Struttura del referto Introduzione Metodologia
Risultati: segni radiologici Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche

37 1 - Introduzione Indicazione all’esame: sintomo saliente
quesito del clinico Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale Condizioni che possono essere determinanti sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

38 Introduzione Metodologia
il tipo di tecnica d’esame (sequenziale, spirale,…) la fase del respiro il decubito assunto dal paziente eventuali fattori limitanti l’indagine

39 3 - risultati I segni radiologici
Per il radiologo è il corpo principale del referto Al clinico specialista interessa meno Sono dati non rinunciabili in una refertazione Spesso i segni elementari sono multipli Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica

40 3 – risultati - esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm
Esito fibrocalcifico apicale destro Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

41 3 – risultati - esempio Accettabile Non accettabile, migliorabile

42 3 – risultati - esempio Accettabile Non accettabile, migliorabile

43 3 – risultati - esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm
Esito fibrocalcifico apicale destro Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

44 3 – risultati - segni radiologici
In ordine di importanza In ordine anatomico In ordine patologico/patogenetico

45 cattivo esempio buon esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

46 Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ?
Tubercolosi Alveolite allergica estrinseca acuta Sarcoidosi Istiocitosi X Vasculiti Istiocitosi non a cellule di Langherans Nessuna delle precedenti

47 Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ?
Tubercolosi Alveolite allergica estrinseca acuta Sarcoidosi Istiocitosi X Vasculiti Istiocitosi non a cellule di Langherans Nessuna delle precedenti

48 cattivo esempio buon esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

49 3 – risultati – la gerarchia dei termini
I livello : segno rx chiazze a vetro smerigliato II livello : rif. Anatomico bilaterale e simmetrico III livello: tipo lesione riempimento alveolare IV livello: patologia edema alveolare

50 4 – discussione/conclusione
La parte del reperto più attesa dal clinico Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico

51 Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche
Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare , non escavati……………… da considerare in d.d. : - micrometastasi polmonari - infezioni miliare (TB, virale …)

52 Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico
…………….la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico-funzionali

53 4 – discussione Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi - esposizioni ambientali o lavorative per aspetti da alveolite allergica estrinseca

54 4 – discussione - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi

55 4 – discussione Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi - esposizioni ambientali o lavorative per aspetti da alveolite allergica estrinseca

56 4 - Conclusioni Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi
Per molte situazioni il reperto radiologico ha la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi , in ordine di probabilità. Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico

57 Refertazione -promemoria
Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche Schema abituale Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante , poi i segni associati Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici

58 Approccio strutturato
Pattern dominante : reticolare, nodulare, cistico, alveolare Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica

59 I segni o pattern fondamentali
Lineare e reticolare Cistico Nodulare Alveolare

60 Cistico (ridotta densità)
Emfisema Csti polmonari Bronchiectasie Honeycombing

61 Alveolare ( aumentata densità)
Vetro smerigliato consolidazioni

62 Lineare e reticolare

63 Nodulare