Dipartimento di Scienze Biomorfologiche e Funzionali

IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO DEL CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
Dipartimento di Scienze Biomorfologiche e Funzionali Area Funzionale di Terapia con Radionuclidi Università degli Studi di Napoli Federico II Prof. Michele Klain

CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE
Fattori di Rischio Fattori di Prognosi

Epidemiologia Incidenza 1.2-2.6/100.000/anno nell’uomo
/ /anno nella donna / /anno < 16 anni raro < 10 anni Età media alla diagnosi anni Mortalità / nell’uomo / nella donna

Fattori di Rischio Precedente storia di esposizione a radiazioni
Familiarità Pre-esistenti malattie benigne (noduli, tiroiditi) Fattori ormonali Peso Corporeo Assunzione di iodio nella dieta Altri fattori ambientali e alimentari

Fattori Prognostici Età Sesso Fattori socio-economici
Istologia ed istotipo Caratteristiche biologiche Estensione della neoplasia Trattamenti eseguiti

Fattori Prognostici Età
Più importante intervallo libero da malattia sopravvivenza libera da progressione sopravvivenza Rischio lineare sopra anni

Sopravvivenza a 10 anni (14.442 pts)
Fattori Prognostici Età Sopravvivenza a 10 anni ( pts) (Gilliland, Cancer, 1997) Età Papillare Follicolare < % % % % % % % % % % % % > % %

Fattori Prognostici Istotipo
Carcinoma Follicolare forme ampiamente angioinvasive carcinoma insulare carcinoma a cellule ossifile Carcinoma Papillare forme sclerosante diffusa variante a cellule alte variante a cellule colonnari

Fattori Prognostici Estensione
Dimensioni del primitivo Multifocalità Invasione extra tiroidea Metastasi linfonodali Metastasi a distanza

Fattori Prognostici Terapia
Estensione della chirurgia sul primitivo Estensione della chirurgia sulle linfoadenopatie Ablazione del residuo con 131I Soppressione stimolo tireotropinico

Sistemi di stadiazione e prognosi
Diversi sistemi proposti Institute Gustave-Roussy (IGR) TNM

Sistemi di stadiazione e prognosi Institute Gustave-Roussy (IGR)
Buona Prognosi (85% dei pts) < 45 anni ben differenziato mortalità a 25 anni : 2% Cattiva Prognosi (15% dei pts) > 45 anni poco differenziato, angioinvasivo mortalità a 25 anni: 30%

Sistema TNM Stadio Mortalita a 11 anni I % II % III % IV %

Conclusioni Età, istotipo, estensione sono fattori prognostici accertati Hanno tra loro relazioni complesse non sempre prevedibili I sistemi di stadiazione hanno un margine di incertezza

CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia radiometabolica

Neoplasia endocrina più comune Prognosi favorevole Stadiazione TNM

CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia radiometabolica: Vantaggi
Semplice - Sistemica - Elettiva Breve ospedalizzazione Costi/benefici Efficacia in rapporto alla iodofissazione Dose > a quella erogabile da esterno Ablazione: facilita il follow-up (Tg) Ablazione: riduce recidive

Terapia radiometabolica: Svantaggi Tiroidecomia preventiva Ospedalizzazione Protetta Calcolo dosimetrico Dose al corpo intero Danni da radiazioni

Terapia radiometabolica: Metodologia dose rilasciata da b (media 190 keV, max 606 keV) 90% dell’energia è a 0.8 mm dalla sorgente g solo il 10% della dose, la maggior parte fuoriesce

Terapia radiometabolica: Metodologia La dose rilasciata dipende da: Concentrazione (rapporto captazione/volume) Emivita effettiva legata alla emivita fisica (8.02 giorni) e a quella biologica 1/T1/2E = 1/T1/2F + 1/T1/2B

Terapia radiometabolica: Metodologia Nel tessuto tiroideo normale a 24 ore 1% della attività per grammo emivita effettiva 8 giorni Somministrando 3.7 GBq la dose è 500 Gy

Terapia radiometabolica: Metodologia Nel tessuto tiroideo neoplastico a 24 ore < 0.5% della attività per grammo emivita effettiva 3 giorni La dose è inferiore

Terapia radiometabolica: Metodologia Dosi raccomandate Ablazione 300 Gy Metastasi 100 Gy Esiste una correlazione positiva tra la dose e la prognosi

CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Terapia radiometabolica:
Ablazione Distruzione del tessuto tiroideo residuo, macroscopicamente normale, dopo tiroidectomia chirurgica

Ablazione: Metodo 4-6 settimane dopo chirurgia (no terapia ormonale) TSH > mU/ml (rhTSH, 0.9 mg i.m. per 2 giorni) Attività standard 1.1 GBq (30 mCi) GBq (100 mCi) Total body scan post-terapia Terapia con L-tiroxina

Ablazione: Metodo Stunning dopo dose diagnostica ( MBq) Dopo chirurgia radicale la captazione tiroide < 2% TBS diagnostico solo se captazione > 5%

Stunning dopo dose diagnostica ( MBq) 131 I pre-terapia I post-terapia Lees et al. Eur J Nucl Med 29:1421, 2002

Ablazione: Metodo Stunning dopo dose diagnostica ( MBq) 123 I pre-terapia I post-terapia Lees et al. Eur J Nucl Med 29:1421, 2002

Ablazione: Metodo Stunning dopo dose diagnostica ( MBq) Lees et al. Eur J Nucl Med 29:1421, 2002

Ablazione: Metodo Assenza di captazione extratiroidea sul TBS post-terapia TBS ( MBq) a 6-12 mesi se lieve (non quantizzabile) captazione tiroidea Successo dell’ablazione

Ablazione: Indicazioni riduzione recidive TBS post terapia elimina sorgenti di Tg

Ablazione: Indicazioni Tumori intratiroidei < 1.5 cm NO Tumori intratiroidei < 1.5 cm, multifocali, extracapsulari, linfonodi SI

Ablazione: Indicazioni Mai deve essere usata per ovviare alla necessità di una tiroidectomia totale o quasi-totale

Recidive Locali foci < 1 cm captazione dopo terapia in 24% foci > 1 cm captazione dopo terapia in 80% Ogni volta che è possibile le recidive locali (linfonodi) vanno trattate chirurgicamente

Recidive Locali: Protocollo IGR 3.7 GBq dopo stimolo del TSH (sospensione terapia) TBS a 3 giorni Chirurgia radioguidata 3 giorni dopo TBS (50 mSv al chirurgo) TBS 3 giorni dopo chirurgia Successo in > 90%

Metastasi a distanza TSH > mU/ml GBq (37MBq/kg in bambini e adolescenti) TBS post eventuali successivi trattamenti a 3-6 mesi per 1-2 anni TBS diagnostico inutile (dannoso per stunning)

Metastasi a distanza Risposta favorevole riduzione della captazione, della Tg e del volume Risposta sfavorevole Remissione completa in 33%-50% se c’è captazione

Metastasi a distanza 131I non indicato in assenza di captazione rischio di inefficacia in metastasi di grandi dimensioni rischio di inefficacia in metastasi ossee potenziale uso dell’ac. retinoico per ridurre la crescita e indure re-differenziazione ruolo del symporter

Ac. retinoico (Redifferenziazione) Pre Post Boerner et al Eur J Nucl Med 29: 321, 2002

Effetti collaterali ACUTI (minimi e transitori) Nausea e dolore gastrico Scialoadeniti (liquidi e caramelle) Perdita del gusto Non si osservano sequele polmonari In caso di metastasi vertebrali o cerebrali: corticosteroidi

Effetti collaterali Infertilità e effetti genetici Controindicata in gravidanza ed allattamento Nel maschio riduzione della spermatogenesi Nella donna talora menopausa precoce Eventuali successive gravidanze a > 1 anno

Effetti collaterali Cancerogenesi Incremento significativo di tumori solidi e leucemie con alte dosi cumulative

Follow-Up In genere buona prognosi Una piccola percentuale di pazienti è a rischio di recidive e/o metastasi Il follow-up è rivolto alla identificazione precoce

Follow-Up Chirurgia conservativa US, CT, MRI Chirurgia radicale + ablazione Tg, TBS

CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Follow-Up all’ablazione
TBS post indispensabile US collo (eventuale FNAC) e Tg in ipotiroidismo (sospetto solo se livelli molto alti) AbTg elevati falsano il risultato di Tg (falsamente basso) Queste procedure definiscono accuratamente lo stato del paziente

CARCINOMA DIFERENZIATO DELLA TIROIDE Follow-Up dopo ablazione
A 3-4 mesi controllo clinico e verifica terapia con L-tiroxina (TSH < 0.1 mU/ml) con FT3 e FT4 normali In pochi pazienti Tg rilevabile o elevata: sospetto e quindi trattamento (solo il 15% ha TBS diagnostico positivo) Negli altri si programma a 6-8 mesi un controllo (TBS diagnostico e Tg in ipotiroidismo)

La Tg in ipotiroidsmo (con AbTg negativi) è il più sensibile predittore Solo 0.6% - 0.9% dei pazienti con Tg negativa hanno metastasi linfonodali Con Tg negativa il paziente può essere considerato in remissione stabile, se AbTg e US collo negativi

Pazienti con Tg elevata Trattati con dose cieca: 3.7 GBq 131I TBS post postivo in 59% Riduzione a 1 anno della Tg in 88% De Keirer et al Eur J Nucl Med 28: 198, 2001

Con Tg elevata (sia in eu che in ipotiroidismo) il paziente ha recidiva e/o metastasi: IMAGING ? 60% - 80% dei casi permane la capacità di captare lo iodio: DOSE TERAPEUTICA ( ,4 GBq) TBS post Se TBS post negativo: IMAGING (PET)

Follow-Up Altre Modalità CT MRI PET

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