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LOSPEDALE DISTRETTUALE PER ACUTI: QUALE FUTURO? 8-10 Giugno 2011 37 ° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. Gestire il futuro in Sanità Luciano Flor, Direttore.

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1 LOSPEDALE DISTRETTUALE PER ACUTI: QUALE FUTURO? 8-10 Giugno ° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. Gestire il futuro in Sanità Luciano Flor, Direttore generale Ospedale S.Chiara Azienda Provinciale Provincia Autonoma di Trento per i Servizi Sanitari Il distretto socio-sanitario

2 INDICE - Gli ospedali distrettuali per acuti nel SSN - Le linee di (ri)qualificazione dei piccoli ospedali per acuti - Lesperienza della Provincia Autonoma di Trento - Il ruolo della Direzione Medica di Presidio

3 Ospedale moderno: Gestione fase acuta e post-acuta di malattia, erogando cure ad elevata intensità assistenziale e specializzazione, in regime ricovero diurno o ordinario Ospedale moderno: Gestione fase acuta e post-acuta di malattia, erogando cure ad elevata intensità assistenziale e specializzazione, in regime ricovero diurno o ordinario Mutamenti sociali e nuove fragilità Invecchiamento della popolazione Evoluzione dei bisogni assistenziali Contesto epidemiologico e sociale Appropriatezza dei servizi sanitari LEA Riduzione posti letto DRG Contesto economico-organizzativo Progressi scientifici e nuove modalità di trattamento Sviluppo tecnologico Contesto medico-scientifico IL SISTEMA OSPEDALIERO SICUREZZA, EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA DEI SERVIZI

4 GLI OSPEDALI PER ACUTI: CARATTERISTICHE DI ATTIVITÀ - La letteratura mostra una relazione tra numerosità e complessità della casistica trattata, sviluppo e mantenimento delle competenze professionali ed esito degli interventi medici e chirurgici - Gli studi di valutazione sul funzionamento degli ospedali evidenziano la possibilità di economie di scala con un dimensionamento compreso tra 200 e 600 posti letto

5 Piccole dimensioni, bacino di utenza distrettuale per garantire attività clinica di base Livelli di coordinamento e integrazione variabili con le altre strutture ospedaliere o distrettuali presenti, spesso a distanza, sul territorio: Gamma molto diversificata di mandati, denominazioni e prestazioni erogate, a seconda delle realtà regionali e dei contesti territoriali (es. assistenza per acuti, riabilitazione, lungodegenza, attività ambulatoriale territoriale, residenzialità territoriale, pronto intervento) Presidio di salute particolarmente importante nellassistenza a pazienti cronici riacutizzati, con uno specifico ruolo nella continuità (e cronicità) della presa in carico (fidelizzazione) Funzionali al bilanciamento tra esigenze di concentrazione dei servizi (e miglioramento dellefficienza organizzativa) e di accessibilità dei cittadini Organizzazione e sviluppo dentro la comunità locale, con un elevato impatto economico sul sistema produttivo locale GLI OSPEDALI DI DISTRETTO: OGGI

6 ? GLI OSPEDALI DI DISTRETTO: Esempi di esigenze ed aspettative (bisogni) delle parti interessate Entità quali-quantitativa della casistica trattata Economicità della gestione Risposta a bisogni sanitari e socio-sanitari del bacino territoriale Garanzia della funzione di soccorso sulle 24 ore Autonomia dei professionisti Bassi tassi di complicanze e mortalità Disponibilità di professionalità e tecnologie Continuità assistenziale con la medicina del territorio Infrastrutture di telemedicina per il collegamento con altri ospedali Gradimento degli utenti Baluardo a tutela della salute della comunità Volano per il sistema produttivo locale

7 AZIENDE SANITARIE Sicurezza delle strutture ? Costi standard? Piani di rientro? Liste dattesa? Più territorio e meno ospedale? Accountability? LE ASPETTATIVE DEL SISTEMA

8 I PICCOLI OSPEDALI NEL SSN piccoli ospedali in attività nel 2007 (erano 257 nel 1988) - rappresentano il 31% delle strutture ospedaliere (gli ospedali tra 120 e 400 posti letti costituiscono il 41%) - PUBBLICI - DOTAZIONE < 120 Posti Letto - NON SPECIALIZZATI - SPESSO DISLOCATI IN CONTESTI ORO- GEOGRAFICI E TERRITORIALI DIFFICILI (fonti A.GE.NA.S e MINISTERO DELLA SALUTE ) I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

9 Strutture di ricovero pubbliche per classi di posti letto Fonte Ministero della Salute

10 P.L. / abitanti (media) ,5 4 P.L. per (0,7 per non acuti) 3, Posti letto (P.L.): La media era di 419 per ospedale nel 1978 (con ospedali in attività) scesa a 292 P.L. per ospedale (655 ospedali in attività nel 2007) 4,5 P.L. per (0,6 per non acuti) 4,7 P.L. per (0,6 per non acuti) 5 P.L. per (0,5 per non acuti) 6,5 P.L. per (1 per non Acuti) POSTI LETTO PREVISTI NELLE STRUTTURE DI RICOVERO 2008

11 Determinazione degli standards del personale ospedaliero – individuazione della soglia dei 120 posti letto come dimensionamento che caratterizza il piccolo ospedale - prevista la soppressione dei presidi con meno di 120 posti letto (una manovra che allora doveva interessare circa 250 istituti) nellambito di una complessa manovra di riequilibrio dei posti letto nel territorio nazionale Obbligo per le Regioni di procedere, entro 6 mesi dallentrata in vigore della stessa alla disattivazione o ricoversione degli ospedali che non raggiungevano alla data del 30 Giugno 1994 la dotazione minima di 120 posti letto DM 13 Settembre 1988 Legge 724 / 23 Dicembre 1994 Legge Finanziaria 1995 ALCUNI RIFERIMENTI NORMATIVI SUI PICCOLI OSPEDALI PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (1)

12 Disciplina ospedali specializzati - non soggetti a ricoversione purché abbiano una dotazione minima di almeno 90 posti letto; organizzazione dipartimentale; attività ricovero diurno e ambulatoriale, consulenza di medicina generale, chirurgia generale e altre consulenze secondo la tipologia di ospedale Cessazione obbligo di disattivare o riconvertire gli ospedali che non raggiungevano dotazione minima di 120 PL - Abrogato ogni riferimento alle dotazioni minime di posti letto come vincolo alle regioni per il mantenimento in funzione degli ospedali, riconoscendo la piena autonomia delle Regioni e delle Provincie autonome sugli interventi relativi alle strutture ospedaliere e le decisioni in ordine alle modalità DM 31 Gennaio 1995 Legge 382 / 18 Luglio 1996 PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (2)

13 Nel Piano Sanitario Nazionale tra gli interventi di riqualificazione degli ospedali viene prevista la : Riconversione degli ospedali di piccole dimensioni e la loro trasformazione nei nuovi modelli di offerta territoriale, nella salvaguardia del patrimonio culturale e imprenditoriale che essi rappresentano per le rispettive comunità locali. PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (3)

14 - Snodi della rete di emergenza-urgenza : triage dei pazienti al pronto soccorso, gestione e stabilizzazione dellurgenze mediche differibili, inquadramento pazienti chirurgici, gestione della piccola-media traumatologia, attivazione trasporti ad altri centri per situazioni di emergenza-urgenza - Gestione ricoveri medici per riacutizzazioni di malattie croniche, patologie cardiache e respiratorie e particolari forme di trattamento (chemioterapia, ecc) - Assistenza al parto (punti nascita di primo livello): gestione percorso nascita, garanzia livelli appropriati di medicalizzazione, attivazione modalità di trasporto assistito materno e neonatale verso i centri di livello superiore (attualmente i punti nascita con numero di parti inferiori alla soglia di 500 parti / anno in Italia sono ancora il 28 % del totale) IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

15 -Ricoveri per la gestione di interventi chirurgici in elezione, (escluso ambito oncologico), sia in regime di ricovero ordinario che diurno, (anche in piccolo ospedale si può fare eccellente chirurgia purchè lospedale si specializzi ………) - Attività ambulatoriale specialistica, di assistenza e consulenza, semplice e complessa, medica (cardiologica, urologica, otorinolaringoiatrica, oculistica, ecc.), chirurgica e ortopedico traumatologica e nella diagnostica (es endoscopia) -Garanzia di continuità assistenziale con il territorio -Ruolo formazione e didattica IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

16 ? Riqualificazione o Ricoversione DEFINIZIONE STANDARD DI ATTIVITÀ DIFFUSIONE DI BEST PRACTICE VALUTAZIONE RISULTATI I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

17 EPIDEMIOLOGIA QUALE METODO PER LA RIQUALIFICAZIONE? VALUTAZIONE Come stiamo lavorando? ATTIVITÁ Quali regole scegliere? Cosa dobbiamo fare? OBIETTIVI Dove vogliamo andare? INFORMAZIONI Dove siamo? STUDI E INDAGINI SULLASSISTENZA SANITARIA Valutazione della tecnologia sanitaria Audit clinico Analisi del contesto, indicatori sanitari di struttura, processo ed esito Bisogni vs domanda Analisi critica dellorganizzazio ne e della performance Confronto Strutturato con i cittadini, il livello politico- istituzionale e le altre parti interessate

18 MMG Ospedale RSA/CDR ADI DISTRETTO Conversione in strutture territoriali intermedie, dotate anche di posti letto gestiti da medici di medicina generale oppure punti di assistenza sulle 24 ore o poliambulatori. Aggregazione progressiva dei servizi territoriali in poli sanitari di riferimento per i cittadini e di pari visibilità alle grandi-medie strutture ospedaliere (assistenza primaria, continuità assistenziale, postazioni territoriali 118, servizi residenziali e semi-residenziali) Ricoversione

19 RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI DIMENSIONAMENTO Da valutare in relazione alle caratteristiche del contesto territoriale, della domanda da soddisfare e della struttura dellofferta della rete ospedaliera di appartenenza, indicativamente non può essere inferiore posti letto ordinari; posti letto di day care e ricovero ordinario per la gestione di casistica frequente e a bassa criticità, medica e chirurgica; centri diagnostici di day service e attività ambulatoriale per discipline specialistiche ad altro impatto.

20 FUNZIONI Ampia offerta di attività ambulatoriale specialistica Riabilitazione Anestesia Endoscopia Diagnostica radiologica e laboratoristica? in rete con gli altri ospedali Punto nascita, (da valutare caso per caso) garantendo il pieno funzionamento dei meccanismi di valutazione, selezione e concentrazione delle gravidanze a rischio (sistema di trasporto assistito materno) verso i centri di riferimento di maggiori dimensioni di secondo livello - disponibilità trasporto dei neonati a rischio (trasporto assistito neonatale) – adeguati meccanismi di sviluppo e valutazione delle competenze RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

21 FUNZIONI Pronto Soccorso aggregato a medicina generale con funzione di medicina di urgenza (funzione da garantire con adeguati supporti tecnologici, in particolare tele-radiologia, tele-cardiologia e laboratorio, percorsi alternativi per i codici bianchi, osservazione breve, tempestivo ed efficiente sistema di trasporto in urgenza per i casi complessi) Ortopedia per piccola traumatologia ed ortopedia di elezione Chirurgia, per espletamento attività programmata, in regime di day surgery o di ricovero ordinario, a bassa intensità assistenziale, generale e/o specialistica, con la precisa definizione degli ambiti di intervento, evitando la chirurgia oncologica Medicina generale per gestione attività di ricovero ordinario di pazienti cronici riacutizzati e attività di day hospital, qualificando specificamente per i trattamenti effettuati RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

22 RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI (RI)QUALIFICAZIONE ORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE Organizzazione per aree omogenee e per intensità di cura Utilizzo integrato di personale medico anche di altri ospedali Flessibilità organizzativa ed operativa Accreditamento istituzionale e professionale Piani strutturati di sviluppo e certificazione delle competenze cliniche Adozione di audit, percorsi clinico-assistenziali e modelli di case management Focalizzazione crescente dellattività clinica ed in particolare dellassistenza chirurgica sulle condizioni che possono portare a buoni o eccellenti risultati Coordinamento operativo con le altre strutture ospedaliere e territoriali

23 MECCANISMI DI COLLEGAMENTO IN RETE Meccanismi di coordinamento, e sinergia e con gli altri ospedali della Rete, assumendo un ruolo di spoke (o hub) a seconda dei percorsi di assistenza e delle interfacce clinico-assistenziali previste Relazioni operative con il distretto e le cure primarie, ovvero le nuove forme associative della medicina generale Programmi promozione della salute in collaborazione con il territorio e la comunità Reti condivisione conoscenza (es. gestione data base clinici) RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

24 INDICE Lesperienza dellAzienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di Trento: riordino del Servizio Sanitario Provinciale, riconfigurazione dellattività ospedaliera e territoriale, con un focus particolare sulla riqualificazione dei piccoli ospedali di distretto

25

26 Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento Circa residenti cui si aggiungono presenze turistiche per una popolazione equivalente di mila persone Gestione diretta di 7 ospedali e 4 distretti sanitari con 31 strutture ambulatoriali Oltre dipendenti e 830 tra medici di medicina generale, pediatri e altri convenzionati

27 1/2 ARTICOLO 44 LEGGE 16 / Disposizioni in materia di personale La Giunta provinciale può autorizzare l'affidamento di attività di assistenza primaria sul territorio a personale medico di medicina generale con rapporto di dipendenza dall'azienda. Il relativo trattamento giuridico ed economico è determinato dal contratto collettivo provinciale di lavoro.

28 SERVIZIO OSPEDALIERO PROVINCIALE Direttore SOP Dipartimenti ospedalieri Responsabile amministrativo SOP Dipartimenti ospedalieri Struttura ospedaliera Responsabile area professioni sanitarie

29 1/2 IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE – La struttura ospedaliera A supporto dellunitarietà del SOP, il Direttore di struttura ospedaliera può assumere funzioni di coordinamento trasversali alle strutture ospedaliere: su specifici ambiti e attività di governo clinico (ad es. controllo delle infezioni ospedaliere, risk management, HTA, continuità assistenziale H- D); sulla gestione operativa di aree produttive ospedaliere (ad es. sale operatorie, modelli organizzativi delle aree di degenza). In ogni struttura ospedaliera è costituita la funzione di continuità assistenziale. Ad ogni struttura ospedaliera è preposto un responsabile infermieristico di struttura.

30 1/2 IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE – I dipartimenti ospedalieri I dipartimenti ospedalieri sono la modalità ordinaria di gestione delle attività sanitarie ospedaliere dellAzienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Le funzioni dei Dipartimenti si integrano con le funzioni delle reti cliniche provinciali attivate per specifici ambiti assistenziali. I dipartimenti ospedalieri sono inter-presidio in quanto includono unità operative omogenee o affini appartenenti a diverse strutture ospedaliere del Servizio Ospedaliero Provinciale, in modo da favorire: lunitarietà del sistema ospedaliero provinciale; lintegrazione tra le strutture ospedaliere; miglioramento dellomogeneità nellaccesso e nella qualità dei servizi sanitari erogati dai diversi ospedali del Servizio Ospedaliero Provinciale.

31 valutare lIMPATTO dellattività dei piccoli ospedali - di politica sanitaria provinciale - di gestione aziendale - di valutazione e gestione assistenziale - di specializzazione e sviluppo di competenze distintive GOVERNARE LA STRUTTURA OSPEDALIERA sulle SCELTE

32 Esigenze e aspettative di pazienti, utenti e cittadini Soddisfazione di pazienti, utenti e cittadini EROGAZIONE DEI SERVIZI Standardizzazione delle modalità clinico-organizzative di accesso e trattamento e dei trattamenti Informatizzazione Promuovere, attività di sviluppo delle competenze e coinvolgere i professionisti, i cittadini e la comunità processi di riqualificazione e sviluppo Integrazione operativa con gli altri ospedali Specializzazione delle attività Il GOVERNO DELLAPPROPRIATEZZA nellambito degli Ospedali dellAzienda di Trento

33 DIRETTORE DI STRUTTURA OSPEDALIERA COME GARANZIA DI UNITARIETÀ DELLAPPROCCIO GESTIONALE Esigenze e aspettative stakeholder soddisfazione stakeholder Dipart. 1 Dipart. 2 Dipart. 3 Rispetto normativa Raccordo organizzativo con gli altri ospedali e il territorio Garanzia buon funzionamento ed efficienza operativa prestazioni

34 tenere insieme Unità operative / servizi appartenenti a diversi dipartimenti provinciali eliminare i gap e le sovrapposizioni esistenti allinterno del singolo presidio e della rete ospedaliera riallineare i diversi processi verso un obiettivo comune, garantendone la compatibilità tecnico-organizzativa e la rispondenza ai bisogni dellambito territoriale di riferimento facilitare I processi di cambiamento e miglioramento organizzativo, professionale e relazionale 1/2 IL RUOLO DELLA DIREZIONE MEDICA NELLA GOVERNANCE DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA

35 Principali esempi di attività aziendali -Definizione responsabilità e ambiti di attività dei piccoli ospedali, in relazione al sistema di offerta del Servizio Ospedaliero Provinciale -Chiara individuazione dei mandati e delle attività assegnate alle strutture chirurgiche - Centralizzazione delle emergenze - urgenze e dellattività di chirurgia oncologica - Standardizzazione e rigorosa implementazione delle modalità di valutazione delle gravidanze a rischio -Consolidamento di strumenti e programmi di sviluppo delle competenze individuali e sperimentazione e di modelli organizzativi innovativi nella gestione del rapporto fra ospedale e territorio per dare fiducia che esigenze e aspettative della parti interessate saranno soddisfatte -Utilizzo flessibile del personale medico e infermieristico allinterno del Servizio Ospedaliero Provinciale -Pieno sfruttamento implementazioni di telemedicina - Servizio notturno elisoccorso e pieno sfruttamento dei mezzi di trasporto per raggiungere in qualsiasi momento le realtà territoriali più periferiche -Monitoraggio delle performance cliniche e organizzative -Individuazione, sviluppo e messa in rete attività cliniche di eccellenza, da parte di ciascuna unità operativa / servizio LINEE DI SVILUPPO DEI PICCOLI OSPEDALI IN TRENTINO (1)

36 I piccoli ospedali rappresentano ancora oggi una realtà importante del servizio sanitario nazionale Lospedale di distretto per acuti può avere un ruolo nellorganizzazione dei servizi ospedalieri e distrettuali solamente ben contestualizzato allinterno di modelli operativi fortemente integrati, standardizzati e specializzati La riqualificazione dei piccoli ospedali significa innanzi tutto definire con chiarezza mandato, ambiti di specializzazione, modelli e standard assistenziali di riferimento 1/2 ALCUNE CONSIDERAZIONI

37 -Il pieno rispetto degli indirizzi aziendali; -La gestione delle attività ospedaliere e la compatibilità con le risorse a disposizione; -Ia coerenza fra processi clinici, organizzativi e di sviluppo professionale; -le interfacce tra strutture del Servizio Ospedaliero Provinciale, con i dipartimenti e con il territorio; -il consolidamento dei programmi di gestione della sicurezza delle persone e di accreditamento; -i canali di comunicazione con le parti interessate e la valutazione della tecnologia. Chiara definizione mandato e ambiti di attività Forte collegamento e interdipendenza con altri ospedali Specializzazione chirurgica Consolidamento programmi di accreditamento e di integrazione con la medicina territoriale rendono fondamentale il ruolo della Direzione Medica di Presidio nel garantire: RIQUALIFICAZIONE PICCOLO OSPEDALE TRENTINO CONCLUSIONI

38 Azienda Provinciale Provincia Autonoma di Trento per i Servizi Sanitari Ospedale S.Chiara GRAZIE PER LATTENZIONE …


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