E.C.M..

Presentazione sul tema: "E.C.M.."— Transcript della presentazione:

1 E.C.M.

2 MANAGEMENT DEL GLAUCOMA
DOTT.ANTONINO RIZZOTTI U.O.S di Oftalmologia Distretto Messina ASP 5

3 MANAGEMENT DEL GLAUCOMA NEL 2010
MANAGEMENT DIAGNOSTICO MANAGEMENT TERAPEUTICO { TERAPIA MEDICA TERAPIA PARACHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA

4 MANAGEMENT DEL GLAUCOMA NEL 2010
E ‘ NECESSARIO UTILIZZARE DEI SISTEMI IDONEI PER IL MONITORAGGIO DELLA MALATTIA GLAUCOMATOSA SERVENDOSI OVE POSSIBILE DI CARTELLE INFORMATIZZATE LA PRESSIONE TARGET E’ LA CHIMERA CHE TUTTI INSEGUIAMO ,MA COME POSSIAMO RILEVARLA ? DELLA PACHIMETRIA E’ PLEONASTICO OGGI PARLARNE,PER CUI FAREMO SOLO UN PICCOLO ACCENNO LA PERIMETRIA B/B RIMANE IL GOLD STANDARD,MA AD ESSA POSSIAMO E DOBBIAMO AFFIANCARE METODICHE CHE ERRONEAMENTE VENGONO DEFINITE “NON TRADIZIONALI” CHE ORAMAI CI CONSENTONO UNA DIAGNOSI PIU’ PRECOCE DEL DANNO GLAUCOMATOSO

5 MANAGEMENT DEL GLAUCOMA CARTELLE INFORMATIZZATE
Esistono diverse cartelle informatizzate;quella utilizzata dal nostro centro glaucoma è la “Glaucoma management system” curata dal dr.ssa D.Paoli,con la collaborazione del dr.Brusini E’ auspicabile che più centri glaucoma,in Sicilia,costituiscano un network ,in grado ,in real time ,di dare tutte le informazioni necessarie,compreso lo storico, al fine di poter fare un bilancio di salute del paziente glaucomatoso. L’ U.O. che dirigo ha presentato circa due anni fa all’Assessorato Regionale alla Sanità, un progetto inerente il glaucoma –network.

6 MANAGEMENT DEL GLAUCOMA CONTROLLO PRESSORIO
La pressione target è la pressione che non consente una progressione del danno perimetrico Per trovare questa ,è bene fare diverse rilevazioni nell’arco della giornata (curva tonometrica) Il nostro centro,per ovvi motivi,di gestione del personale fa le seguenti rilevazioni tonometriche

7 MANAGEMENT DEL GLAUCOMA CONTROLLO PRESSORIO
In casi particolari, in cui nonostante tutto, osserviamo una progressione del danno perimetrico,aumentiamo il numero di rivelazioni tonometriche ed eseguiamo un holter pressorio, per poter attraverso le due medie rilevate,ottenere una pressione di perfusione media.

8 PACHIMETRIA Il glaucoma primario ad angolo aperto (la forma piu' frequente di questa malattia) e' una patologia oculare multifattoriale. Il rischio di sviluppare il glaucoma cresce infatti al crescere del numero di fattori di rischio presenti. Tra questi i principali sono: il livello di pressione oculare, il ridotto spessore corneale. la familiarita' per la malattia, la razza nera, la miopia, la ridotta pressione di perfusione diastolica. Lo spessore della cornea rappresenta un importante fattore di rischio e deve essere sempre misurato in tutti i pazienti a rischio di glaucoma. La misurazione viene eseguita in modo rapido e totalmente indolore mediante la pachimetria ottica e/o ultrasonica.Quest’ultima si esegue dopo instillazione di una goccia di anestetico superficiale, con una sonda a forma di piccola penna che viene poggiata delicatamente sull' occhio fornendo la misura dello spessore corneale in micron. Una cornea di spessore inferiore alla norma (circa 540 micron) espone l' occhio a maggior rischio di glaucoma.

9 GLAUCOMA CONTINUUM

10 PERIMETRIA NON CONVENZIONALE
FDP (PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA) SWAP (PERIMETRIA BLU-GIALLO)

11 FDT                                                                                      La perimetria a duplicazione di frequenza (FDT) studia selettivamente il sistema magnocellulare. E' la tecnica non convenzionale piu' diffusa per l' analisi del campo visivo, l' esame e' molto rapido (varia da 1 min per i test di screening a 5 per quelli in soglia) e possiede una buona sensibilita' nel rilevare difetti glaucomatosi iniziali.

12 Presupposti teorici della Perimetria a Duplicazione di Frequenza
La perimetria computerizzata acromatica o B/B rimane la tecnica di semeiotica strumentale più utilizzata nella diagnosi e nel controllo del glaucoma. Tuttavia presenta limiti soprattutto nella diagnosi precoce del danno perimetrico.

13 Via ottica centrale Le cellule gangliari retiniche proiettano al
genicolato laterale (nucleo talamico) • Il genicolato laterale proietta alla corteccia visiva primaria (area 17) Corpo genicolato laterale

14 INCROCIAMENTO DELLE FIBRE RETINICHE DIRETTE AL GENICOLATO LATERALE
Le fibre provenienti dalla retina laterale (temporale) proseguono al genicolato dello stesso lato retina mediale (nasale) si incrociano e si dirigono al genicolato controlaterale

15 GENICOLATO LATERALE Il genicolato laterale è organizzato in strati che ricevono in maniera ordinata le fibre provenienti dai diversi settori della retina (organizzazione retinotopica)

16 Proiezioni al Genicolato laterale
Iniezioni di tracciante nella retina sinistra. Si osservano strati diversi marcati nei due genicolati

17 Organizzazione colonnare della corteccia visiva

18 Localizzazione della corteccia visiva

19 Campi visivi

20 Radiazione visiva

21 Radiazione visiva

22 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
E’ noto che per mettere in evidenza difetti perimetrici significativi è necessaria una perdita superiore al 20-40% delle cellule ganglionari e delle fibre nervose.

23 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Il problema più rilevante dei Test basati sulla sensibilità al contrasto è che essi manifestano una discreta sensibilità nel discriminare i soggetti normali dai glaucomatosi franchi, mentre vi è una ampia sovrapposizione di risultati ottenibili in soggetti normali, ipertesi oculari e glaucomatosi iniziali.

24 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Alcuni studi hanno dimostrato che la perdita di sensibilità al contrasto che si registra nei pazienti glaucomatosi può essere reversibile una volta normalizzata la PIO.

25 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
La perimetria Standard analizza una funzione neuronale piuttosto generica (la sensibilità luminosa differenziale) che viene svolta da cellule gangliari diverse , e molto numerose.

26 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Basandosi su questo concetto, uno dei filoni di ricerca è stato lo sviluppo di tecniche diagnostiche in grado di elicitare la funzione di una popolazione cellulare altamente specializzata e numericamente limitata, tale che la perdita anche di un numero non elevato di cellule possa generare un deficit diagnosticabile precocemente.

27 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Questo concetto prende il nome di ridondanza ridotta , ovvero risposta ad uno stimolo per una determinata popolazione cellulare, dotato di particolari caratteristiche atte a stimolare un numero limitato di cellule, in modo tale da evitare che un eventuale difetto iniziale di queste cellule sia mascherato da una risposta suppletiva delle cellule circostanti che vengono invece globalmente stimolate da uno stimolo non selettivo come accade nella perimetria acromatica.

28 LA PERIMETRIA A BASSA LUNGHEZZA D’ONDA SWAP
Questo concetto applicato allo studio della percezione cromatica ha portato allo sviluppo della SWAP.(Short Wavelength Automated Perimetry). Utilizza stimoli blu di lunghezza d’onda di 440 nm, capaci di stimolare i coni specifici per il colore blu. Contestualmente viene usato un filtro giallo a 530 nm, ad elevata luminanza in grado di saturare i coni sensibili al rosso e al verde e che rispondono a stimoli di media e lunga lunghezza d’onda.                                                     

29 LA PERIMETRIA A BASSA LUNGHEZZA D’ONDA SWAP
In questo modo vengono isolati solo i coni S sensibili al blu e le loro connessioni ganglionari bistratificate , 6 % di tutte le cellule ganglionari che afferiscono allo strato Koniocellulare del nucleo genicolato . La SWAP evidenzia un difetto del campo visivo da 3 a 5 anni prima della perimetria B/B. i                                                     

30 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Allo stesso modo , esiste una specifica perimetria che intende studiare un sottotipo di cellule ganglionari , le cellule My, mediante il fenomeno del raddoppiamento di frequenza spaziale. FDT.(Frequency Doubling Technology).

31 Presupposti anatomici
Il danno neuronale ha effetti profondi su neuroni distanti ma legati per via sinaptica, processo noto come degenerazione trans sinaptica o trans neuronale. La perdita delle cell. Neuronali retiniche (RCG) è la più importante caratteristica patologica nel glaucoma.

32 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
I terminali assonici delle RCG con specifiche proprietà funzionali proiettano su strati distinti del nucleo Genicolato laterale (LGN). I canali funzionali per le vie Magnicellulari (M) , Parvocellulari (P) e Koniocellulari (K) sono nettamente separati per la percezione del movimento, del contrasto cromatico e del canale blu-on.

33 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Nel modello sperimentale del glaucoma a seguito di degenerazione trans sinaptica la perdita dei neuroni P del LGN aumenta linearmente con l’incremento della perdita delle fibre afferenti. Lo stesso è stato osservato per i neuroni M. La perdita di questi neuroni del LGN appare più diffusa che selettiva.

34 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
La perdita dei neuroni K è osservabile nell’ipertensione oculare ciò suggerisce che siano interessati processi patologici correlati all’aumento della PIO prima della morte delle cellule ganglionari retiniche.

35 Tecniche di esecuzione dei programmi FDT
L’ FDT studia selettivamente le risposte del sistema magnocellulare costituito dalle cellule ganglionari My. Queste sono sensibile a stimoli a bassa frequenza spaziale ed alta frequenza temporale e costituiscono circa il 3-5% delle cellule ganglionari.

36 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Il paziente, che appoggia il capo allo strumento senza occludere l’occhio non esaminato, viene fornito di un pulsante di risposta e invitato a fissare un punto nero all’interno di uno schermo di piccole dimensioni; egli deve schiacciare il pulsante ogni volta che percepisce la mira costituita da una griglia quadrata di barre verticali bianche e nere di 10° di diametro (superiore alle mire comunemente utilizzate in perimetria), con tempo di presentazione msec e intervallo variabile da 0 a 500 msec. .

37 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Non è necessaria correzione ottica almeno per difetti refrattivi inferiori alle sette diottrie; l’illuminazione del fondo è di 100 cd/m2 L’apparecchio si adatta automaticamente alle diverse condizioni di illuminazione ambientale e consente di effettuare una serie di programmi sia di soglia che sopraliminari.

38 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Lo stimolo che utilizza l’FDT risponde a queste caratteristiche ed è costituito da barre sinusoidali alternate scure e chiare con bassa frequenza spaziale (0.25 cicli/grado) e alta frequenza temporale (25 Hz) nelle quali viene variato il contrasto di presentazione. A questa frequenza il numero delle barre appare raddoppiato.(Raddoppio di frequenza)

39 PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Metodica basata sull’illusione del raddoppio di frequenza: quando si osservano striscie intermittenti a frequenza elevata il numero delle strisce sembra raddoppiare.

40 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Esistono 2 programmi di esame nel FDP di I generazione C-20 con 17 stimoli di 10° di lato entro i 20° centrali. N-30 con due stimoli supplementari nell’area nasale periferica.

41 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Lo stimolo iniziale presentato in questo test ha un livello di contrasto corrispondente al 5% della scala di probabilità (cioè il 95% della popolazione normale vedrebbe lo stimolo a quel livello di contrasto); quando lo stimolo è percepito, quel punto non viene più testato, in caso contrario, lo strumento ripete la stimolazione al 5% di probabilità; qualora fosse ancora mancato lo stimolo verrebbe presentato al 2% di probabilità, infine se è ulteriormente fallito, presentato all’1% di probabilità.

42 FDT:CARATTERISTICHE DELLA MIRA PRESENTATA
Griglia quadrata di barre verticali bianche e nere ad andamento sinusoidale. Bassa frequenza spaziale (< 1 ciclo per grado). Elevata frequenza temporale (> 15 Hertz). Tempo di presentazione breve ( msec) Diametro (10°) molto superiore alle mire usate nella perimetria convenzionale.

43 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Lo strumento fornisce una stampa comprensiva di durata dell’esame, errori di fissazione e falsi positivi, e indica con un quadrato bianco all’interno della griglia la risposta positiva allo stimolo (probabilità > 5%), e con varie tonalità di grigio le eventuali risposte che si discostano dalla normalità.

44 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
I risultati vengono presentati con valori numerici e sotto forma di mappe di probabilità statistica (total e pattern deviation). E due indici statistici MD e PSD analoghi a quelli della perimetria acromatica. L’esame dura meno di 1 min. per i test di screening e 5 min. per quelli di soglia.

45 Algoritmo proposto da Brusini e coll
Algoritmo proposto da Brusini e coll. per la quantificazione e stadiazione del danno campimetrico Five-stage glaucoma damage classification using FDT indices. Brusini P. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002;236:21-2. Staging of Functional Damage in Glaucoma Using Frequency Doubling Technology. Brusini, Paolo MD; Tosoni, Claudia MD Journal of Glaucoma. 12(5): , October Enhanced Glaucoma Staging System (GSS 2) for classifying functional damage in glaucoma. Brusini P, Filacorda S. J Glaucoma Feb;15(1):40-6.

46 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Per la sua facilità di impiego e per la buona sensibilità (83%) e specificità (91%) nel rilevare difetti glaucomatosi iniziali e per la scarsa influenza delle opacità catarattose e della correzione ottica nell’attendibilità dei risultati è la tecnica attualmente non convenzionale più diffusa.

47 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
Un’altro vantaggio della Perimetria a duplicazione di Frequenza è la scarsa rilevanza dell’effetto “Troxler”(l’appannamento della visione periferica allorquando viene fissato a lungo un punto situato al centro del campo visivo) rispetto alle altre tecniche perimetriche; questa peculiarità, dovuta alla brevità della somministrazione dell’impulso, contribuisce in maniera sostanziale alla precisione della metodica.

48 LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
L’apparecchio denominato Humphrey Matrix è l’evoluzione più sofisticata dell’FDT dotato di nuovi programmi simili a quelli della perimetria acromatica.E’ dotato di una telecamera per il controllo della fissazione e un Hard disk per la memorizzazione degli esami.                                                                              

49 TECNICHE DI VALUTAZIONE DEL RNFL
OCT SPECTRAL DOMAIN GDX

50 SPESSORE DELLO STRATO DELLE FIBRE NERVOSE RILEVATO CON CIRRUS OCT
Cirrus™ HD-OCT – Immerse Yourself In the Image New Glaucoma Applications Precise registration and repeatability of RNFL thickness measurement. RNFL thickness display is of a 1.73 mm radius circle around the cup. The center of the cup is automatically identified, eliminating subjectivity.RNFL thickness is displayed in graphic format and compared to normative data The RNFL thickness map shows the patterns and thickness of the nerve fiber layerThe RNFL deviation map is overlaid on the OCT fundus image to illustrate precisely where RNFL thickness deviates from a normal range Time After Time Auto Patient Recall™ assures patient position and instrument setting are repeated from previous visit Automated visit-to-visit registration ensures reproducibility with overlay of the OCT fundus image from the previous scan for verification of scan position

51 OPTIC DISC CUBE 200X200

52 Cirrus™ HD-OCT – Immerse Yourself In the Image.
Precise registration and repeatability of RNFL thickness measurement. RNFL thickness display is of a 1.73 mm radius circle around the cup. The center of the cup is automatically identified, eliminating subjectivity. RNFL thickness is displayed in graphic format and compared to normative data New Glaucoma Applications

53 Optic Nerve Analysis With Cirrus HD-OCT Automatic disc evaluation and progression detection are breakthroughs in glaucoma care.

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55 “UNA LUCE PER L’AFRICA”
DONA IL 5 PER MILLE ALL’ Associazione di Volontariato CHIRONE Iscritta nel Registro Generale delle Organizzazioni di Volontariato D.A. n° 1188/XIIAASS-12/07/96 C.F.: n° C.C. Bancario n° c/o Banca Intesa-S.Paolo Ag.1 v.N.Bixio sede di Messina CAB ABI 03069 PROSSIMA MISSIONE OFTALMICA E DENTISTICA presso l’Ospedale di Andavadoaka, nella regione di Tulear, nel sud-ovest del Madagascar “UNA LUCE PER L’AFRICA”

56 GRAZIE DELL’ATTENZIONE
E arrivederci a Taormina il prossimo anno……