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Università degli Studi di Padova Clinica Psichiatrica Dipartimento di Neuroscienze Giulia Perini Il disturbo Ossessivo-Compulsivo (OCD) nel DSM-IV-TR e.

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1 Università degli Studi di Padova Clinica Psichiatrica Dipartimento di Neuroscienze Giulia Perini Il disturbo Ossessivo-Compulsivo (OCD) nel DSM-IV-TR e nellICD-10

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3 OCD Freud ICD-10 DSM-IV Nevrosi DSM-III OCD rimane stabile come entità nosografica nella evoluzione delle classificazioni in psichiatria Con una prevalenza lifetime dall1.9 al 3.3% Disturbi dansia

4 International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) Mental and behavioural disorders 1. Neurotic, stress-related and somatoform disorders (F40-F48) F42 Obsessive-compulsive disorder F42.0 Predominantly obsessional thoughts or ruminations F42.1 Predominantly compulsive acts (obsessional rituals) F42.2 Mixed obsessional thoughts and acts F42.8 Other obsessive-compulsive disorders F42.9 Obsessive-compulsive disorder, unspecified

5 International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) Mental and behavioural disorders 2. Disorders of adult personality and behaviour (F60-F69) F60.5 Anankastic personality disorder Excludes: obsessive-compulsive disorder ( F42.- )F42.-

6 OCD nellICD-10 F42.0 Predominanti pensieri ossessivi Possono prendere la forma di idee, immagini mentali o impulsi allazione, che sono sempre disturbanti per il paziente A volte le idee riguardano la considerazione senza fine e dubitante di alternative, associata allincapacità di prendere le più banali ma necessarie decisioni della vita di tutti i giorni. A volte la relazione fra ossessioni ruminative e depressione è molto stretta e la diagnosi di DOC dovrebbe farsi solo se le ruminazioni nascono e persistono in assenza di un episodio depressivo.

7 OCD nellICD-10 F42.1 Predominanti azioni compulsive (rituali ossessivi) La maggior parte delle compulsioni riguardano la pulizia (particolarmente il lavaggio delle mani), il controllo ripetuto per assicurarsi che una potenziale situazione pericolosa non si verifichi e lordine o simmetria. Sottostante al comportamento espresso apertamente cè una paura, usualmente di pericolo per il paziente o causato dal paziente e il rituale è un inefficace o simbolico tentativo di scongiurare quel determinato pericolo prevenire quel pericolo

8 OCD nellICD-10 Obsessive-compulsive disorder The essential feature is recurrent obsessional thoughts or compulsive acts. Obsessional thoughts are ideas, images, or impulses that enter the patient's mind again and again in a stereotyped form. They are almost invariably distressing and the patient often tries, unsuccessfully, to resist them. They are, however, recognized as his or her own thoughts, even though they are involuntary and often repugnant. Compulsive acts or rituals are stereotyped behaviours that are repeated again and again. They are not inherently enjoyable, nor do they result in the completion of inherently useful tasks. Their function is to prevent some objectively unlikely event, often involving harm to or caused by the patient, which he or she fears might otherwise occur. Usually, this behaviour is recognized by the patient as pointless or ineffectual and repeated attempts are made to resist. Anxiety is almost invariably present. If compulsive acts are resisted the anxiety gets worse. Includes: anankastic neurosis obsessive-compulsive neurosis Excludes: obsessive-compulsive personality (disorder) ( F60.5F60.5

9 OCD nel DSM-IV-TR

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12 OCD in DSM-IV-TR

13 Obsessive-Compulsive Personality Disorders in ICD-10 F60.5 Disturbo di personalità anancastico: Disturbo di personalità caratterizzato da sentimenti di dubbio, perfezionismo, eccessiva coscienziosità, controllo e preoccupazione per i dettagli, testardaggine, cautela e rigidità. Possono esserci pensieri o impulsi insistenti e indesiderati che non raggiungono la severità di un DOC. Disturbo di personalità: · compulsivo · ossessivo · Ossessivo-compulsivo

14 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità nel DSM-IV Precede il DOC In circa il 50% Più frequente antecedente del DOC che della MD e del DAP

15 Aree di sovrapposizione fra ICD-10 e DSM-IV In entrambe le classificazioni il DOC è una entità nosografica autonoma e ben distinta dalle altre Il quadro descrittivo è sostanzialmente sovrapponibile per le ossessioni e le compulsioni Vi è in entrambe le classificazioni un corrispondente disturbo di personalità

16 Differenze fra ICD-10 e DSM-IV NellICD-10 il DOC è inserito nella categoria delle nevrosi insieme ai disturbi dansia, da stress e somatoformi Nel DSM-IV è inserito nella classificazione fra i disturbi dansia Criterio Funzionale presente nel DSM-IV assente nellICD-10 Il disturbo di personalità considerato alternativo per ICD-10, non per il DSM-IV

17 OCD tra ICD-10 e DSM-IV verso il DSM-V Questioni aperte 1)Il DOC è un disturbo dansia (o una nevrosi?) e come tale lo si deve mantenere anche nel DSM-V? 2)Il DOC appartiene a uno spettro specifico, lo spettro DOC e, se si, quali altri disturbi appartengono allo spettro?

18 1.LOCD è un disturbo dansia (o una nevrosi?) e come tale lo si deve mantenere anche nel DSM-V?

19 1)Se è un disturbo dansia 2)Se è un disturbo nello spettro ossessivo-compulsivo 3)Quali sono i dati epidemiologici (comorbidità, familiarità) e neurobiologici e di trattamento che supportano una o laltra classificazione

20 OCD come disturbo dansia? LOCD è caratterizzato come disturbo dansia per il ruolo centrale che lansia ha nel disturbo LAnsia come correlato soggettivo delle ossessioni e come motore delle compulsioni LEvitamento delle situazioni che stimolano le ossessioni e le compulsioni frequente nellOCD APPROCCIO FOCALIZZATO SUI SINTOMI LAnsia però è un costrutto Transnosografico (depressione, disturbi bipolari, schizofrenia)

21 OCD è un disturbo dansia? 1.Studi sulla Comorbidità 2.Studi sulle Famiglie 3.Neurocircuiti 4.Neurotrasmissione e Risposta al Trattamento

22 Comorbidità DOC e Disturbi dansia La depressione maggiore è in realtà il disturbo in comorbidità più frequente nel DOC (54-66% lifetime) Fra i disturbi dansia il più frequente è la fobia sociale (23-36%) Il rischio di depressione è stimato essere 10 volte superiore a quello nella popolazione generale La relazione TEMPORALE indica che OCD precede non segue la depressione nella maggior parte dei casi e quindi la depressione è un evoluzione negativa nel decorso DOC LaSalle, 2004, Denys, 2004

23 Comorbidità OCD e disturbi dello spettro OCD (sOCD) Gli OCD hanno più spesso in comorbidità Ipocondria, Disturbo Dismorfofobico, Tricotillomania e Compulsione patologica allacquisto I disturbi dellalimentazione 8X più frequenti nei DOC Bambini con Tourette Syndrome (TS) hanno OCD nel 50% dei casi, + un 8% lo sviluppa in corso di malattia.

24 Studi sulle Famiglie OCD e Disturbi dansia: non dati conclusivi Lo studio Johns Hopkins OCD Family Study (Nestad 2001) ha trovato che nei familiari di OCD, senza OCD, i disturbi più frequenti erano GAD e AGORAFOBIA, quelli con OCD avevano più MDD, ansia di separazione e panico Ipotesi: Un fattore familiare favorente lOCD è lessere apprensivi, ansiosi o evitanti mentre Depressione e panico sono secondari (?) 80 casi OCD 343 Familiari 73 CT 300 Controlli

25 Studi sulle Famiglie OCD e Disturbi dello spettro OCD (sOCD) 1.Il Johns Hopkins OCD Family Study (Bienveu, 2000) ha trovato che alcuni sOCD- Ipocondria, Disturbo Dismorfofobico, Tricotillomania erano più frequenti nei familiari degli OCD, indipendentemente dallavere o no lOCD. Altri sOCD (anoressia/bulimia e disturbi del controllo degli impulsi) in questo studio non erano più frequenti nei familiari OCD 2.Altri studi hanno mostrato che partendo dai disturbi dellalimentazione si trova una elevata aggregazione familiare con OCD e sOCD (tic) (Bellodi, 2001) o lOCDP (Lilenfeld,1998) 3.Infine gli sOCD di tipo neurologico – Tourette e disturbi da tic- sono più frequenti nei parenti di OCD (Grados, 2001) e i familiari di bambini autistici con comportamenti ripetitivi hanno più spesso un DOC rispetto a quelli senza comportamenti ripetitivi

26 Neurocircuiti dellOCD diversi da quelli nellansia

27 Circuiti dellANSIA Corteccia associativa Insula Corteccia somatosensoriale Short Loop Long Loop

28 Le vie neurali della Paura Condizionata Stimolo Condizionato Stimolo condizionato Stimolo aversivo non condizionato LA= AMIGDALA LATERALE CA= AMIGDALA CENTRALE CG= CENTRAL GRAY LH= LATERAL HYPOTHALAMUS PVN= PARAVENTRICULAR NUCLEUS

29 Lanatomia dellestinzione della paura - +

30 Neurocircuiti OCD e Ansia I neurocircuiti dellOCD sono diversi da quelli dellansia, interessano cioè i Circuiti fronto- striatali, mentre lamigdala è centrale nella neurobiologia dellansia Recentemente ci sono però evidenze di una parziale interessamento crociato dei neurocircuiti dellOCD e dellansia (fobie e GAD): nel DOC vi può essere un interessamento dellamigdala in associazione allansia, nelle fobie e GAD un interessamento della corteccia OFC

31 Dissezione farmacologica Neurotrasmissione e Trattamento I principali Neurotrasmettitori interessati nellOCD e nei disturbi dello spettro OCD sono la Serotonina(SE) e la Dopamina (DA), insieme allossitocina in alcuni sottogruppi diagnostici. Nei Disturbi dansia i neurotrasmettitori implicati sono molteplici e profili diversi sono presenti per ciascun tipo di disturbo ( PTSD- HPA, Ne e Se; Panico - SE, NE, HPA, Neurosteroidi, CCK; Fobia Sociale - DA e SE, GAD- GABA e SE) OCD e sOCD rispondono bene agli SSRI e, in alcuni sottogruppi (TIC, Tricotillomania, ) agli antipsicotici ma non alle BZD

32 2.Il DOC appartiene a uno spettro specifico, lo spettro DOC e, se si, quali altri disturbi appartengono allo spettro?

33 Am.J Psych. September 2007 Disturbo dismorfofobico Tricotillomania Tic disorders Ipocondria

34 OCD disturbo centrale dello spettro OCD

35 Disturbi del Continuum OCD nel DSM-IV Disturbi dello spettro OCD ristretto attualmente considerati 1.DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI (TRICOTILLOMANIA) 2.Disturbi associati a PREOCCUPAZIONI CORPOREE (DISTURBO DISMORFOFOBICO; IPOCONDRIA 3.DISTURBI NEUROLOGICI (TOURETTE, PANDAS)

36 ICD-10 Habit and impulse disorders F63 Habit and impulse disorders This category includes certain disorders of behaviour that are not classifiable under other categories. They are characterized by repeated acts that have no clear rational motivation, cannot be controlled, and generally harm the patient's own interests and those of other people. The patient reports that the behaviour is associated with impulses to action. The cause of these disorders is not understood and they are grouped together because of broad descriptive similarities, not because they are known to share any other important features. Excludes: habitual excessive use of alcohol or psychoactive substances ( F10- F19 ) impulse and habit disorders involving sexual behaviour ( F65.- )F10- F19 F65.-

37 Habit and impulse disorders F63.0 Pathological gambling The disorder consists of frequent, repeated episodes of gambling that dominate the patient's life to the detriment of social, occupational, material, and family values and commitments. Compulsive gambling Excludes: excessive gambling by manic patients ( F30.- ) gambling and betting NOS ( Z72.6 ) gambling in dissocial personality disorder ( F60.2 )F30.- Z72.6 F60.2 F63.1 Pathological fire-setting [pyromania] Disorder characterized by multiple acts of, or attempts at, setting fire to property or other objects, without apparent motive, and by a persistent preoccupation with subjects related to fire and burning. This behaviour is often associated with feelings of increasing tension before the act, and intense excitement immediately afterwards. Excludes: fire-setting (by)(in): · adult with dissocial personality disorder ( F60.2 ) · alcohol or psychoactive substance intoxication ( F10-F19, with common fourth character.0) · as the reason for observation for suspected mental disorder ( Z03.2 ) · conduct disorders ( F91.- ) · organic mental disorders ( F00-F09 ) · schizophrenia ( F20.- )F60.2 F10-F19 Z03.2 F91.- F00-F09 F20.-

38 Disturbi del controllo degli impulsi non altrimenti classificati nel DSM-IV

39 Habit and impulse disorders F63.2 Pathological stealing [kleptomania] Disorder characterized by repeated failure to resist impulses to steal objects that are not acquired for personal use or monetary gain. The objects may instead be discarded, given away, or hoarded. This behaviour is usually accompanied by an increasing sense of tension before, and a sense of gratification during and immediately after, the act. Excludes: depressive disorder with stealing ( F31-F33 ) organic mental disorders ( F00-F09 ) shoplifting as the reason for observation for suspected mental disorder ( Z03.2 )F31-F33 F00-F09 Z03.2 F63.3 Trichotillomania A disorder characterized by noticeable hair-loss due to a recurrent failure to resist impulses to pull out hairs. The hair-pulling is usually preceded by mounting tension and is followed by a sense of relief or gratification. This diagnosis should not be made if there is a pre-existing inflammation of the skin, or if the hair-pulling is in response to a delusion or a hallucination. Excludes: stereotyped movement disorder with hair-plucking (F98.4)

40 Tricotillomania nel DSM-IV

41 Habit and impulse disorders F63.8 Other habit and impulse disorder Other kinds of persistently repeated maladaptive behaviour that are not secondary to a recognized psychiatric syndrome, and in which it appears that the patient is repeatedly failing to resist impulses to carry out the behaviour. There is a prodromal period of tension with a feeling of release at the time of the act. Intermittent explosive disorder F63.9 Habit and impulse disorder, unspecified

42 Disturbi dello spettro OCD Disturbi somatoformi

43 Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood or adolescence: Tic disorders F95 Tic disorders Syndromes in which the predominant manifestation is some form of tic. A tic is an involuntary, rapid, recurrent, nonrhythmic motor movement (usually involving circumscribed muscle groups) or vocal production that is of sudden onset and that serves no apparent purpose. Tics tend to be experienced as irresistible but usually they can be suppressed for varying periods of time, are exacerbated by stress, and disappear during sleep. Common simple motor tics include only eye-blinking, neck-jerking, shoulder- shrugging, and facial grimacing. Common simple vocal tics include throat-clearing, barking, sniffing, and hissing. Common complex tics include hitting oneself, jumping, and hopping. Common complex vocal tics include the repetition of particular words, and sometimes the use of socially unacceptable (often obscene) words (coprolalia), and the repetition of one's own sounds or words (palilalia). F95.0 Transient tic disorder Meets the general criteria for a tic disorder but the tics do not persist longer than 12 months. The tics usually take the form of eye-blinking, facial grimacing, or head-jerking. F95.1 Chronic motor or vocal tic disorder Meets the general criteria for a tic disorder, in which there are motor or vocal tics (but not both), that may be either single or multiple (but usually multiple), and last for more than a year.

44 Disturbo di Tourette nel DSM-IV

45 Tic disorders F95.2 Combined vocal and multiple motor tic disorder [de la Tourette] A form of tic disorder in which there are, or have been, multiple motor tics and one or more vocal tics, although these need not have occurred concurrently. The disorder usually worsens during adolescence and tends to persist into adult life. The vocal tics are often multiple with explosive repetitive vocalizations, throat-clearing, and grunting, and there may be the use of obscene words or phrases. Sometimes there is associated gestural echopraxia which may also be of an obscene nature (copropraxia).

46 CONCLUSIONI/ 1 Leckman,2007)

47 CONCLUSIONI/ 2

48 DSM-V ICD-10 DSM-IV


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