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1 Il catetere di Pasha: target diagnostici e possibili risvolti terapeutici Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) Bertinoro,

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1 1 Il catetere di Pasha: target diagnostici e possibili risvolti terapeutici Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) Bertinoro, 13 luglio 2006

2 2 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Nello spazio peridurale decorrono i nervi radicolari e anteriormente ad esso si trova il midollo spinale

3 3 Considerazioni anatomiche Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

4 4 Anatomia classica Istituzioni di anatomia delluomo Istituzioni di anatomia delluomo [Chiarugi e Bucciante 1968] su 4745 pagine dedica alla descrizione dello spazio peridurale…meno di 1/2 pagina… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

5 5 Anatomia classica lo spazio peridurale ha la forma di un cilindro di volume definito ( ml) che circonda a manicotto la dura madre la dura madre è impermeabile agli anestetici locali. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

6 6 Quindi: 1) il blocco peridurale dipende dal passaggio dellanestetico locale attraverso i forami di coniugazione (…blocco paravertebrale multiplo) 2) lestensione e la profondità dellanalgesia dipendono, rispettivamente, dal volume e dalla concentrazione dellanestetico locale somministrato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

7 7 Acquisizioni successive Luyendijk [1963, 1976] (peridurografia): la plica mediana dorsalis Husemeyer e White [1980] (calchi in resina): la dorsomedian dural fold Harrison et al.[1985]: (calchi in resina + fisiologica in cisterna magna) lo spazio peridurale è potenziale Blomberg [1986] (peridurografia): dorsomedian ligamentous strands Savolaine et al.[1988] (dissezione anatomica sopra la laminectomia): una complessa sepimentazione Hogan [1991] (criomicrotomia): la compartimentazione e laccumulo del grasso sulla linea mediana posteriore che simula la plica mediana dorsalis Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

8 8 Acquisizioni successive Luyendijk [1963, 1976] (peridurografia): la plica mediana dorsalis Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona 1

9 9 Savolaine et al.[1988] (dissezione anatomica sopra la laminectomia): complessa sepimentazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Acquisizioni successive 2

10 10 Hogan [1991] (criomicrotomia): la compartimentazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Acquisizioni successive 3

11 11 Hogan [1991] (criomicrotomia): laccumulo del grasso sulla linea mediana posteriore simula la plica mediana dorsalis… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Acquisizioni successive 4

12 12 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Cosa si può fare nello spazio peridurale?

13 13 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona 1.…somministrare farmaci (anestetici locali, steroidi, morfina) a scopo terapeutico 2.…attuare la stimolazione delle colonne dorsali o dei nervi radicolari 3.…eseguire la rizotomia extradurale 4.…eseguire la peridurografia 5.…eseguire la periduroscopia

14 14 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Somministrare farmaci (anestetici locali, steroidi, morfina) a scopo terapeutico Blocco peridurale segmentario Singolo Continuo Blocco peridurale selettivo Singolo Continuo Somministrazione di morfina per via peridurale

15 15 Blocco peridurale segmentario Nel dolore tessutale Blocco peridurale selettivo Nel dolore radicolare …il blocco periduralesegmentario, il blocco peridurale selettivo e lasomministrazione di morfina per via peridurale sono tecniche antalgiche diverse…con differenti indicazioni… La somministrazione di morfina per via peridurale, nel dolore persistente Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

16 16 Il blocco peridurale segmentario Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

17 17 Il blocco peridurale segmentario… …è il blocco circoscritto ad un certo numero di segmenti spinali contigui Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

18 18 Indicazioni 1.Prevenzione del dolore intra-operatorio 2.Controllo del dolore post-operatorio 3.Prevenzione del dolore da parto 4.Controllo del dolore post-traumatico 5.Controllo del dolore da alcune patologie specifiche, quali la colica renale, la colica biliare, la pancreatite acuta, ecc. 6.Controllo del dolore incident Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

19 19 Opportunità dellaccesso paramediano Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

20 20 …errori nellesecuzione dellaccesso paramediano e laterale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

21 21 Recenti acquisizioni: Bromage [1975]: in pazienti della stessa età (40 anni) liniezione peridurale di 400 mg di lidocaina in concentrazioni dell1% (40 ml), del 2% (20 ml) e del 5% (8 ml) producono risultati quasi sovrapponibili. Renck et al. [1975, 1976]: 2 ml di bupivacaina all1% iniettati in peridurale a livello mediotoracico producono un blocco esteso metamericamente quanto quello ottenuto con un maggiore volume dello stesso farmaco meno concentrato. Tecnica per dosare i farmaci nello spazio peridurale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

22 22 Quindi…...per realizzare il blocco peridurale segmentario con una determinata estensione e profondità il farmaco va dosato in mg e non in ml Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

23 23 Recenti acquisizioni: …la dura madre è permeabile allanestetico locale [Bromage 1978]. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

24 24 Quindi… ….il blocco peridurale non dipende solo dallazione del farmaco sul nervo spinale nel tratto extradurale ma anche dalla sua azione su: il nervo spinale nel tratto intradurale gli strati superficiali del midollo spinale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

25 25 Ogni segmento spinale: 1)ha un territorio di innervazione periferica primario (il dermatomero di numero corrispondente) 2)si distribuisce anche ai 2-3 dermatomeri sopra e sottostanti. Quindi: Per avere lanalgesia su un dermatomero primario occorre il blocco del segmento spinale numericamente corrispondente più quello dei 3 segmenti sopra e sottostanti, cioè il blocco di 7 segmenti [Orlandini 1996]. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

26 26 Ai fini pratici, per controllare il dolore tessutale in un dato territorio occorre: 1) individuare e contare i dermatomeri da rendere analgesici; 2) posizionare lestremità del catetere peridurale a livello della radice che ha il suo campo di innervazione primaria nel dermatomero centrale dellarea da rendere analgesica (vale a dire appena sotto il metamero vertebrale corrispondente); 3) iniettare la dose di anestetico (x mg) calcolata secondo la formula: x mg = (n°di dermatomeri + 6). mg/segmento Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

27 27 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

28 28 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

29 29 Note sul blocco peridurale segmentario continuo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

30 30 Tecnica dintroduzione del catetere Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

31 31 …non inserire il catetere per più di 2-4 cm… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

32 32 …comè possibile il blocco peridurale segmentario continuo?… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

33 33 BupivacainaRange ml/h Suggerita ml/h 1%1-32 0,5%2-64 0,25% ,125% Schema per la somministrazione peridurale continua di mg/h di bupivacaina [G.Orlandini: Manuale di chirurgia percutanea del dolore 1996] Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

34 34 Il blocco peridurale selettivo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

35 35 Il blocco peridurale selettivo è la somministrazione di un farmaco in prossimità di una specifica radice nello spazio peridurale. Presuppone: scelta del lato dove eseguire il blocco accurata identificazione dello spazio interlaminare iniezione di un piccolo volume di soluzione (2-4 ml) Consente: di ottenere pain relief senza analgesia, ipotensione arteriosa e deficit motorio Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

36 36 Il blocco peridurale selettivo è indicato nel dolore radicolare che è il dolore neurogeno che origina dalleccitazione dei nervi nervorum (dolore tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi (dolore neuropatico) di una radice danneggiata. Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia, lherpes zoster Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

37 37 …sul concetto di metameria… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

38 38 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

39 39 Tecnica del blocco peridurale selettivo lombare Sul paziente coricato sul fianco dal lato del dolore, si identifica lo spazio interlaminare corrispondente al forame di coniugazione che dà passaggio alla radice sofferente. Si inserisce lago di Tuhoy 1-1,5 cm lateralmente alla linea mediana, dal lato del dolore. Si dirige lago cefalicamente secondo una traiettoria quasi parallela alla linea dei processi spinosi che lo fa entrare nello spazio peridurale 5 mm lateralmente alla linea mediana, con il bisello orientato sul lato del dolore. Raggiunto lo spazio peridurale, si iniettano mg di triamcinolone in preparazione deposito (2 ml) e 2 ml di bupivacaina allo 0,5%. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

40 40 Aspettative del blocco peridurale selettivo: Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la somministrazione della miscela anestetico-steroidea Se non si ha pain relief: Se non si ha pain relief: il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale continua liberazione di materiale nucleare attraverso una breccia dellanulus fibrosus continua liberazione di materiale nucleare attraverso una breccia dellanulus fibrosus liniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o fuori dallo spazio peridurale liniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o fuori dallo spazio peridurale nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

41 41 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

42 42 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

43 43 Attuare la stimolazione del midollo spinale o dei nervi radicolari Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

44 44 Eseguire la rizotomia extradurale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

45 45 Eseguire la peridurografia o la periduroscopia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

46 46 Possibili impieghi del catetere di Pasha Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

47 47 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Possibili impieghi del catetere di Pasha 1.SCS di prova… 2.Trattamento a RF pulsata dei nervi radicolari 3.Posizionamento mirato di un catetere peridurale per attuare il blocco peridurale selettivo continuo

48 48 Il blocco peridurale selettivo continuo per via sacrale (con laiuto dellintensifica- tore di immagine) Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

49 49 Il blocco peridurale selettivo continuo per via lombare con lago orientato secondo la traiettoria cranio-caudale (e laiuto dellintensificatore di immagine) Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

50 50 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

51 51 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

52 52 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

53 53 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

54 54 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

55 55 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

56 56 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona


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