SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE MALATTIE NEOPLASTICHE DEL SISTEMA EMOPOIETICO CARATTERIZZATE DA UNA ABNORME PRODUZIONE DI CELLULE, MATURE O IMMATURE DELLE LINEE MIELOIDI: GRANULOMONOCITICA PIASTRINICA ERITROCITICA

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE PROLIFERAZIONE CLONALE DI UNO o PIU’ PROGENITORI EMOPOIETICI NEL MIDOLLO OSSEO e in SEDI EXTRAMIDOLLARI Possono originare da:  CELLULA STAMINALE  CELLULA STAMINALE TOTIPOTENTE, NON ORIENTATA MULTIPOTENTE, ORIENTATA IN SENSO MIELOIDE

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE ACUTE  LEUCEMIE ACUTE SUBACUTE  SINDROMI MIELODISPLASTICHE CRONICHE  LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA  POLICITEMIA VERA  TROMBOCITEMIA ESSENZIALE  MIELOFIBROSI IDIOPATICA CON METAPLASIA MIELOIDE

SMP SPM SMP ACUTE SUBACUTE CRONICHE CARATTERISTICA: possibile trasformazione dall’una all’altra forma durante il decorso della malattia

CELLULA STAMINALE TOTIPOTENTE MULTIPOTENTE CELLULA STAMINALE COMMITTED LMC PV TE MFI LEUCEMIE ACUTE Interrelazione ed evoluzione delle malattie mieloproliferative

PRINCIPALI CARATTERI BIOLOGICI E PATOGENETICI DELLE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE ACUTE PROLIFERAZIONE : INCONTROLLATA, AUTONOMA , SENZA DIFFERENZIAZIONE MATURAZIONE: MOLTO RIDOTTA O ASSENTE PRODUZIONE DI ERITROCITI, GRANULOCITI, PIASTRINE: FORTEMENTE DIFETTOSA CLINICA: ANEMIA, INFEZIONI, EMORRAGIE

CARATTERI BIOLOGICI E PATOGENETICI DELLE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE SUBACUTE PROLIFERAZIONE: PARZIALMENTE CONTROLLATA CON PARZIALE PROLIFERAZIONE MATURAZIONE: RIDOTTA E INEFFICACE PRODUZIONE DI ERITROCITI, GRANULOCITI, PIASTRINE: DIFETTOSA ACCUMULO DI BLASTI: MODESTO CLINICA: ANEMIA, raramente INFEZIONI ED EMORRAGIE

CARATTERI BIOLOGICI E PATOGENETICI DELLE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE PROLIFERAZIONE: parzialmente controllata con differenziazione MATURAZIONE: normale ACCUMULO DI BLASTI: irrilevante PRODUZIONE DI ERITROCITI, GRANULOCITI, PIASTRINE: aumentata CLINICA: secondaria all’espansione del tessuto mieloide: splenomegalia ed epatomegalia e delle cellule mature :eritrocitosi, trombocitosi, leucocitosi

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE DEFINIZIONE: malattia neoplastica che origina nella cellula staminale emopoietica orientata in senso mieloide

PATOGENESI LEUCEMIA ACUTA ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE DI GENI PREPOSTI ALLA PROLIFERAZIONE E DIFFERENZIAZIONE CELLULARE

INCIDENZA LAM 3,5 casi/ 1OO.OOO abitanti FREQUENZA : AUMENTA CON L’ETA’  le LAM costituiscono la quasi totalità delle LA dell’anziano PREDISPOSIZIONE GENETICA (?) SECONDARIE AD ESPOSIZIONE A PESTICIDI, FARMACI, RADIAZIONI, etc.

LEUCEMIE ACUTE “DE NOVO” O PRIMARIE LEUCEMIE ACUTE SECONDARIE ALL’ESPOSIZIONE AD AGENTI LEUCEMOGENI ALL’EVOLUZIONE DI UNA SMD Le LA de novo hanno prognosi migliore rispetto alle secondarie. Fra le LA secondarie particolare importanza hanno quelle che conseguono alla terapia di una precedente neoplasia. Tutte le LA secondarie hanno estese e marcate alterazioni del genoma, con alterazioni cromosomiche multiple e complesse

APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO delle LEUCEMIE ACUTE   MORFOLOGIA  classificazione FAB CITOCHIMICA   MICROSCOPIA IMMUNOLOGIA ELETTRONICA CITOGENETICA --------------------------------------------------------------- classificazione Morfologica, Immunologica, Citogenetica MIC

DIAGNOSI LA MORFOLOGICA: colorazioni panottiche di strisci di sangue periferico (blasti >10%) e di midollo osseo (blasti >20%) CITOCHIMICA: evidenza di attività enzimatiche e/o presenza di particolari sostanze ritenute specifiche per alcuni tipi cellulari IMMUNOLOGICA: evidenza di marker di superficie e/o citoplasmatici specifici per un lineage e/o per alcuni stadi di differenziazione cellulare mediante impiego di anticorpi monoclonali CITOGENETICA e MOLECOLARE: evidenza di anomalie cromosomiche e genetiche che caratterizzano sottotipi a diversa prognosi e terapia

CLASSIFICAZIONE FAB DIAGNOSI MORFOLOGICA esame di strisci di sangue periferico e di strisci di midollo osseo con una conta differenziale di 500 cellule LA : blasti midollari > 30% (sola eccezione LA promielocitica in cui non sempre i blasti raggiungono il 30%)

M0 MIELOBLASTICA INDIFFERENZIATA M1 MIELOBLASTICA SENZA SEGNI DI LEUCEMIE ACUTE NON LINFOBLASTICHE CLASSIFICAZIONE FAB M0 MIELOBLASTICA INDIFFERENZIATA M1 MIELOBLASTICA SENZA SEGNI DI MATURAZIONE M2 MIELOBLASTICA CON SEGNI DI M3 PROMIELOCITICA M4 MIELOMONOCITICA M5 MONOBLASTICA M6 ERITROBLASTICA M7 MEGACARIOBLASTICA

LEUCEMIA MIELOIDE INDIFFERENZIATA  M0 blasti % > 90%, di piccole o medie dimensioni, elevato rapporto nucleo/citoplasma, nucleo eccentrico, cromatina lassa, più nucleoli citoplasma basofilo

LEUCEMIA MIELOIDE SENZA SEGNI DI MATURAZIONE  M1M1 BLASTI > 90%, MEDIE O GRANDI DIMENSIONI rapporto nucleo/citoplasma variabile, nucleo ovale o rotondo con 1 o + nucleoli citoplasma talora con granulazioni MIDOLLO ipercellulato SERIE MIELOIDE maturante < 10% SERIE MONOCITARIA maturante < 10%

LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA CON MATURAZIONE M2 BLASTI 30-89%, con aspetti di maturazione (granulazioni citoplasmatiche, corpi di Auer) COMPONENTE GRANULOCITA > 10% COMPONENTE MONOCITARIA < 20%

LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA M3 variante classica : promielociti atipici < 30% ampio citoplasma stipato di granulazioni rosso-porpora cosiì stipate da nascondere il nucleo (a contorni irregolari, bilobato) corpi di Auer multipli e affastellati (faggots) Variante microgranulare: cellule con nucleo reniforme, bilobato o multilobato citoplasma con fini granulazioni disperse alcuni corpi di Auer inclusioni citoplasmatiche con caratteristiche di granuli primari

LEUCEMIA ACUTA MIELOMONOCITICA M4 BLASTI midollari > 30% COMPONENTE GRANULOCITARIA < 20% midollo > 20% COMPONENTE MONOCITARIA sangue perif. > 5X 109/l

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE MONOCITICA/MONOBLASTICA M5 BLASTI midollari > 30% COMPONENTE MONOCITARIA > 80% Variante M5a : monoblasti citoplasma basofilo, abbondante, vacuolato, con fini granulazioni disperse Nucleo rotondeggiante, convoluto, cromatina lassa, grossi nucleoli prominenti Promonociti: citoplasma più basofilo, nucleoli prominenti M5b: monociti basso rapporto nucleo/citoplasma, nucleo lobulato, citoplasma debolmente basofilo Sangue Periferico: elementi monocitari più maturi di quelli midollari

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE CON PREDOMINANTE DIFFERENZIAZIONE ERITROIDE - M6 ERITROBLASTI MIDOLLARI > 50% BLASTI MIDOLLARI > 30% SERIE ERITROIDE megaloblastica con aspetti di displasia (binuclòearità, carioressi, asincronie maturative nucleo-citoplasmatiche, vacuolizzazioni citoplasmatiche e presenza di elementi giganti) M6a m6b Leuc. Eritroblastica Eritroleucemia immatura

LEUCEMIA ACUTA MEGACARIOBLASTICA M7 identificazione dell’origine megacarioblastica mediante l’ausilio di uno studio immunofenotipico e ultrastrutturale blasti con notevole polimorfismo, con nucleoli prominenti e citoplasma basofilo , talvolta protrusioni citoplasmatiche BLASTI midollari > 30%

REAZIONI CITOCHIMICHE DI PIU’ FREQUENTE IMPIEGO NELLA DIAGNOSI DELLE LAM RISULTATO FAB MIELOPEROSSIDASI – MPO - MO, M7 EQUIVALENTI SUDAN NERO – SBB + M1, M2, M3, M4 CLOROACETATO-ESTERASI – CAE + M2, M3, M4 ESTERASI NON SPECIFICA – NSE + M5, M4 FOSFATASI ACIDA - FA + M6, M5 PAS – acido periodico di Schiff + M6 , M5 ()

Marker di piu’ frequente riscontro nella caratterizzazione immunofenotipica delle LAM FAB ANTICORPI MONOCLONALI __________________________________________ M0 CD34, CD13 e/o CD33,HLA-DR anti-MPO M1, M2 CD11. CD13, CD33, MLA-DR M3 CD19, CD33 M4, M5 CD11, CD13, CD33, CD14, HLA-DR, CD68 M6 Glicoforina,HLA-DR, Ag ABH M7 CD41, CD42a,CD42b, CD61

GRUPPI DI RISCHIO IN RELAZIONE ALLE CARATTERISTICHE CITOGENETICHE FAVOREVOLE INTERMEDIO SFAVOREVOLE t(8;21) normale del(5q)/-5 Inv16 +8 del(7q)/-7 del(16q) +6 t(9;22) t(15;17) 11q23 3q,9q,11q,20q 21q, 17p +21 t(6;9) + 22 cariotipo complesso (3 anomalie non correlate) del(12p) -Y

ELEMENTI FONDAMENTALI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE fra LANL e LAL (nel 90% dei casi i criteri morfologici sono sufficienti) LANL LAL Morfologia: Granulazioni Citoplasmatiche presenti assenti Citochimica: Perossidasi, esterasi positive negative Ab monoclonali che riconoscono antigeni o determinanti antigenici positivi negativi (granulo-monocitici, mega- cariocitici, eritroblastici) Ab monoclonali che riconoscono determinanti antigenici linfoidi (T o B) negativi positivi Riarrangiamento dei geni generalmente delle Ig o dei T cell receptor assente presente

SEGNI E SINTOMI CLINICI DI ESORDIO DELLA LAM PRIMARIA (466 casi) -ASTENIA 93% CARDIOPALMO, DISPNEA 55% FEBBRE 62% FEBBRICOLA 25% EMORRAGIE 61% DOLORI OSSEI o MUSCOLARI 23% SUDORAZIONE PROFUSA 8% SPLENOMEGALIA 18% EPATOMEGALIA 11% LINFOADENOMEGALIA 9% IPERTROFIA GENGIVALE 11% INTERESSAMENTO CUTANEO 5% SINTOMI E SEGNI NEUROLOGICI 1%

GRADI DI ANEMIA NELLE LAM PRIMARIE (466 casi) %  GRAVE Hb < 7 g/dl 15  MODERATA Hb 7 – 10 g/dl 57   LIEVE Hb 10 – 12 g/dl 21  ASSENTE Hb > 12 g/dl 7

GRADI DI LEUCOCITOSI NELLE LAM PRIMARIE (466 CASI) % MASSIVA > 100.000/L 13 MARCATA 50 – 100.000/L 17 MODERATA 10 – 50.000/L 29 ASSENTE < 10.000/L 41 

GRADI DI PIASTRINOPENIA NELLE LAM PRIMARIE (466 casi) % GRAVE < 20.000/L 23  MODERATA 20 – 50.000/L 38  LIEVE 50 – 100.000/L 22 ASSENTE > 100.000/L 17

ESAMI DI LABORATORIO NELLA LAM IPERURICEMIA IPERPOTASSIEMIA IPOCALCEMIA

LEUCEMIE ACUTE QUADRO CLINICO FASI AVANZATE DI MALATTIA E’ CORRELATO A: ANEMIA BATTERICHE NEUTROPENIA  INFEZIONI VIRALI MICOTICHE PIASTRINOPENIA  EMORRAGIE

LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI ETA’ > 60 anni COMPROMISSIONE o fegato, rene, INSUFFICIENZA cuore, SNC, DI ALTRI ORGANI app. respiratorio, alterazioni metabol. LEUCOCITOSI > 100 x 109/L CITOTIPO MORFOLOGICO M0,M5, M6, M7 IMMUNOFENOTIPO Leucemie ibride CARIOTIPO t(9;22), (Ph1); t(4:11) alterazioni cromosomiche complesse

TERAPIA DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI Risultati della terapia iniziale POLICHEMIOTERAPIA DI INDUZIONE INTENSIFICAZIONE CONSOLIDAMENTO Base: CITOSINA ARABINOSIDE, ANTRACICLINE Altri farmaci: MITOXANTRONE, AMSACRINA, VP 16, 6-THIOGUANINA, CICLOFOSFAMIDE Risultati della terapia iniziale 15-20% resistenti o rapida ricaduta 15-20% exitus per complicanze prima della remissione o durante il consolidamento 60-70% remissione stabile

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE SUBACUTE “SINDROMI MIELODISPLASTICHE” Malattie primitive e clonali dell’emopoiesi, eterogenee per caratteristiche biologiche, cliniche e di durata, che hanno come comune denominatore la displasia dell’emopoiesi, cioè alterazioni della forma, della proliferazione e delle funzioni delle cellule emopoietiche.

CARATTERISTICHE GENERALI DELLE SMD ANEMIA di grado variabile, normocitica o macrocitica, con anomalie non specifiche degli eritrociti, reticolocitopenia, sideremia elevata e, talora, bilirubina non coniugata lievemente aumentata (eritropoiesi inefficace) PIASTRINE ridotte o normali, raramente aumentate, con anomalie morfologiche e funzionali non specifiche LEUCOCITI normali o ridotti o aumentati, con o senza granulocitopenia, con o senza anomalie morfologiche e funzionali non specifiche dei granulociti neutrofili. Il numero dei monociti può essere aumentato. Possono essere presenti blasti in periferia

SMD: CARATTERISTICHE GENERALI MIDOLLO: ipercellulare ( talora normo o ipocellulare) con o senza fibrosi. DISERITROPOIESI costante, con o senza sideroblasti a corolla. TROMBOCITOPOIESI e GRANULOCITOPOIESI displastiche. Possibile aumento di PRECURSORI ATIPICI o di BLASTI CARIOTIPO : spesso alterato, con interessamento più frequente dei cromosomi 5, 7, 8.

MIELODISPLASIE o DISPLASIE EMOPOIETICHE  COSTITUZIONALI ACQUISITE, REVERSIBILI, NON CLONALI  ACQUISITE, IRREVERSIBILI, CLONALI

MIELODISPLASIE COSTITUZIONALI: SINDROME DI FANCONI ANEMIE DISERITROPOIETICHE CONGENITE

MIELODISPLASIE ACQUISITE, REVERSIBILI, NON CLONALI, SECONDARIE A:  DEFICIT VITAMINICI (B12, FOLATI)  FARMACI ALCOOL INFEZIONI  MALATTIE CRONICHE

*MIELODISPLASIE ACQUISITE, IRREVERSIBILI, CLONALI, SECONDARIE A: agenti ignoti, non riconosciuti ( invecchiamento) esposizione a mutageni iatrogeni (chemioterapia, radioterapia) esposizione a mutageni ambientali, lavorativi, ecc. * queste forme costituiscono il gruppo delle SMD propriamente dette

ARSC: ANEMIA REFRATTARIA CON CLASSIFICAZIONE DELLE SMD   ARSC: ANEMIA REFRATTARIA CON SIDEROBLASTI A COROLLA AR : ANEMIA REFRATTARIA AREB: ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI AREB-t: ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI IN TRASFORMAZIONE LMMoC: LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA

PRINCIPALI CARATTERISTICHE EMATOMIDOLLARI DELLE SMD  SIDEROBLASTI A COROLLA ARSC > 15% AR <15% AREB + - AREB-T + - LMMoC + -

CARATTERISTICHE EMATOMIDOLLARI DELLE SMD  BLASTI NEL SANGUE PERIFERICO ARSC 0 AR 0 AREB <5% AREB-T 5 – 10% LMMoC <5%

CARATTERISTICHE EMATOMIDOLLARI DELLE SMD MONOCITI NEL SANGUE ARSC AR    < 1 x 109/L AREB AREB-T LMMoC > 1 x 109/L

SINTESI DEL DECORSO DELLE SINDROMI MIELODISPLASTICHE sopravvivenza sopravvivenza progressione mediana a 5 anni verso LA ARSC >6 aa. 70% <10% AR 5 aa 50% 20% LMMc 2,5 aa. 20% 30-40% AREB 1,2 aa <5% 40-50% AREB-T 0,6 aa. <1% > 50%

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA POLICITEMIA VERA TROMBOCITEMIA ESSENZIALE MIELOFIBROSI IDIOPATICA CON METAPLASIA MIELOIDE

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA DEFINIZIONE  SINDROME MIELOPROLIFERATIVA CRONICA, DERIVATA DALLA TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA DELLA CELLULA STAMINALE TOTIPOTENTE E CARATTERIZZATA DA UNA PREVALENTE IPERPLASIA DELLA LINEA GRANULOCITARIA

LMC : EPIDEMIOLOGIA PIU’ FREQUENTE NEL SESSO MASCHILE INCIDENZA MAGGIORE IV e V DECENNIO DI VITA range : 25-60 anni rara nel bambino

LEUCEMIA MIELODE CRONICA EZIOPATOGENESI Caratterizzata da uno specifico rimaneggiamento del genoma : traslocazione reciproca di una parte delle braccia lunghe del cromosoma 9 (9q) e di una parte delle braccia lunghe del cromosoma 22 (22q)  accorciamento cromosoma 22 CROMOSOMA PHILADELPHIA formazione di un nuovo gene sul Ph1

Gene di fusione BCR/ABL Il gene che si forma sul cromosoma Ph1 non esiste nelle cellule normali Origina dalla fusione di un oncogene cellulare (ABL) normalmente situato nelle braccia lunghe del cromosoma 9, con sequenze geniche normalmente situate in una regione precisa del cromosoma 22 detta “breakpoint cluster region” (BCR) perché è in essa che avvengono con maggiore frequenza le rotture del cromosoma. Il gene di fusione BCR/ABL è specifico di queste cellule neoplastiche e ne costituisce il principale marker biologico e diagnostico Le prove che la malattia leucemica Ph1+ nasce da una cellula staminale totipotente stanno nella dimostrazione che l’alterazione cromosomica Ph1 e genica (BCR/ABL) si ritrovano contemporaneamente nelle cellule di tutte le linee ( granulomonocitica, eritrocitica, piastrinica e linfocitica B)

L’origine della LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA nella cellula staminale totipotente spiega come nel corso della malattia possono comparire cellule blastiche di ogni linea dal mieloblasto al linfoblasto B, dal monoblasto all’eritroblasto , al megacarioblasto La progenie della cellula staminale Ph1 differenzia e matura prevalentemente lungo la linea granulocitaria determinandone un’espansione con caratteristiche tumorali, ma conservando capacità maturative sostanzialmente normali La granulocitopoiesi pertanto si ipertrofizza mantenendo il suo ordinamento piramidale: questo avviene sia nel midollo osseo che nella milza e nel fegato.

LMC FASE CRONICA   F LMC FASE BLASTICA A Le cellule Ph+ differenziano e aumentano i precursori e i blasti A maturano con efficienza nel midollo e nel sangue periferico S progressivamente minore Si accentua la fibrosi midollare E Compaiono altre anomalie del Il numero di leucociti e piastrine Cariotipo diventa sempre più difficile da A Il volume splenico cresce  controllare C C  compaiono febbre, dolori ossei e muscolari, sudorazioni  E astenia, calo ponderale L si sviluppa il quadro clinico ed ematologico di leucemia acuta, E  che può avere fenotipo mieloide, linfoide , ibrido o  R multilineare A  T LMC FASE BLASTICA A

ESEMPLIFICAZIONE DELLA METAMORFOSI DELLA LMC dalla fase vronica a quella blastica, attraverso una fase detta “accelerata” --------------------------------------------------- fasi cronica accelerata blastica Febbre --- +-- ++± Dolori ossei e muscolari --- +-- ++ ---------------------------------------------------------------------------Sudorazioni profuse notturne ---- + - - + +  --------------------------------------------------------------------------- Astenia - - - + - - + +  Splenomegalia - - - + - - + + 

LMC : FASI DI MALATTIA -------------------------------- cronica accelerata blastica ---------------------------------------------------------------------- Anemia  - - +  - + + + Piastrinopenia o piastrinosi + - - + + - + + + Leucocitosi instabile o crescente - - - + + - + + +

----------------------------------- cronica accelerata blastica LMC : FASI DI MALATTIA ----------------------------------- cronica accelerata blastica -------------------------------------------------------------- Alterazioni Formula leucocitaria - - - + + - * + + + ** fibrosi + - - + +  + + + Midollo osseo blastosi  - - + +  + + + Anomalie aggiuntive del cariotipo - - - +  - + +  *Aumento del numero dei precursori con atipie morfologiche, e comparsa di eritroblasti e nuclei di megacariociti ** blasti circolanti > 10%

CLINICA FASE CRONICA LMC Diagnosi casuale in un terzo dei casi: leucocitosi di grado variabile splenomegalia di entità variabile i sintomi dipendono da: > volume della milza > espansione granulociti > espansione piastrine

SPLENOMEGALIA: SENSAZIONE DI PESO IPOCONDRIO DX SENSAZIONE DI RIPIENEZZA GASTRICA DOLORE VIOLENTO IPOCONDRIO SX  INFARTI SPLENICI

LEUCOCITOSI E/O TROMBOCITOSI  OCCLUSIONE VASI RETINICI E CEREBRALI SCOTOMI, ACUFENI, FOSFENI, VERTIGINI OCCLUSIONE VASI CAVERNOSI PRIAPISMO

AUMENTO PRODUZIONE ACIDO URICO (secondario elevata massa cellulare)  Atralgie Coliche renali Insufficienza renale

LABORATORIO LMC – FASE FLORIDA Sangue Periferico EMOCROMO: - MODESTA ANEMIA NORMOCROMICANORMOCITICA(globuli rossi senza anomalie) - LEUCOCITOSI VARIABILE (> 25 X 109) - CONTA PIASTRINICA: NORMALE 60% AUMENTATA 30%

LMC : FORMULA LEUCOCITARIA prevalgono i granulociti neutrofili maturi senza anomalie morfologiche significative Elementi immaturi della serie granulocitaria neutrofila  mieloblasti, promielociti, mielociti, metamielociti - possibile aumento percentuale di eosinofili, monociti e in particolare dei basofili

FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA: CITOCHIMICA FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA: RIDOTTA O ASSENTE Importante nella diagnosi differenziale vs. altre SMC

LMC : MIDOLLO OSSEO MIDOLLO IPERCELLULATO, aumento del rapporto mielo/eritroide (l’incremento della serie mieloide è sostenuto soprattutto dalla proliferazione di promielociti, mielociti ed elementi granulocitari giovani) Serie megacariocitaria iperrappresentata talora con aspetti displastici serie eritroide : talora con riduzione relativa frequente riscontro di cellule pseudoGaucher derivanti dal sovraccarico di elementi degenerati e fagocitati

LMC : FASE ACCELERATA Sangue periferico Incremento percentuale ed assoluto dei blasti e comparsa di anomalie maturative quali neutrofili con mancata segmentazione nucleare (pseudo.Pelger) incremento dei basofili Accentuazione dell’anemia con anisopoichilocitosi delle emazie ed aumento degli eritroblasti in periferia piastrinopenia

LMC : FASE ACCELERATA Midollo osseo: Incremento della quota blastica stesse anomali morfologiche rilevabili a livello periferico

LMC : CRISI BLASTICA Sangue periferico: Blastosi assoluta con segni di insufficienza midollare a carico della serie eritroide e piastrinica crisi blastiche, di tipo: mieloblastico mielomonocitico e monocitico megacioblastico (rare) eritroblastico (rare) promielocitico eosinofilo basofilo crisi blastiche di tipo linfoide (25-30% dei casi) non rare le forme miste linfoidi e mieloidi

LMC : CRISI BLASTICA MIDOLLO OSSEO Incremento degli elementi blastici oltre il 30%, fino a sostituzione completa del tessuto midollare blasti con caratteristiche morfologiche che possono essere di tipo: - mieloide - mielomonocitico - monocitico - megacarioblastico - linfoide - misto( linfoide e mieloide)  marcata depressione delle altre filiere

LMC: CRISI BLASTICA CITOCHIMICA  Blasti con caratteristiche citochimiche proprie del tipo cellulare coinvolto nella trasformazione blastica 

LMC: CRISI BLASTICA IMMUNOLOGIA BLASTI CON CARATTERISTICHE IMMUNOLOGICHE PROPRIE DEL TIPO CELLULARE COINVOLTO NELLA TRASFORMAZIONE BLASTICA CRISI BLASTICA DI TIPO MIELOIDE: CD33+, CD13+,CD11b+/-, DR+,CD34+/- CB MONOCITARIA (CD14, CD11c+/-) CB MEGACARIOCITARIA CD41a+, CD61+ CB ERITROIDE : Ab monoclonali anti-glicoforina CB LINFOIDE: CD19+, TdT+, HLA-DR+, CD10+ e c+ (pre-B) CB MISTE BIFENOTIPICHE :marcatori mieloidi e linfoidi

TEST BIOCHIMICI  VIT. B12 aumentata di 10 – 20 volte  livelli proporzionali al numero dei globuli bianchi  i neutrofili contengono nei granuli specifiche proteine leganti la Vit B12, tra cui la TRANSCOBALAMINA I e TRANSCOBALAMINA III

TEST BIOCHIMICI IPERURICEMIA per aumentata lisi cellulare, soprattutto dopo terapia citoriduttiva  LDH per aumento degli elementi leucemici proliferanti  LISOZIMA SIERICO ed URINARIO, enzima contenuto nelle granulazioni specifiche degli elementi mieloidi e monocitari

POLICITEMIA VERA (PV) DEFINIZIONE: Disordine proliferativo della cellula staminale totipotente, caratterizzato da un aumento della massa ematica e da splenomegalia in assenza di cause apparenti

  EZIOPATOGENESI PV ipotesi Fattore responsabile abnorme sensibilità   Fattore responsabile abnorme sensibilità di proliferazione incontrollata delle cellule midollari delle cellule midollari all’azione di fattori di crescita, in particolare dell’eritropoietina

CELLULE STAMINALI NELLA PV NEOPLASTICHE  proliferazione   proliferazione NORMALI

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOLOGICA DELLE ERITROCITOSI  ERITROCITOSI ASSOLUTE   PRIMITIVE SECONDARIE - diminuita ossigenazione tissutale - iperproduzione primitiva di Eritropoietina ERITROCITOSI SECONDARIE

ERITROCITOSI ASSOLUTE PRIMITIVE   POLICITEMIA VERA ERITROCITOSI PURA FAMIGLIARE

ERITROCITOSI ASSOLUTE SECONDARIE DIMINUITA OSSIGENAZIONE TISSUTALE Grandi altezze Malattie polmonari croniche (enfisema, fibrotorace) Ipoventilazione primitiva o dei grandi obesi (sindrome di Pickwich) Alterazione dei vasi polmonari (sindrome di Ayerza Arillaga) Anomalie congenite cardiovascolari con shunt destro-sinistro Cardiopatie acquisite con scompenso cardiaco Emoglobinopatie ad alta affinità per l’ossigeno (metemoglobinemia ereditaria enzimopenica, sulfoemoglobinemia, emoglobina M) Carbossiemoglobinemia (eritrocitosi dei fumatori) Diminuzione congenita del 2,3 DPG eritrocitario

ERITROCITOSI ASSOLUTE SECONDARIE IPERPRODUZIONE DI ERITROPOIETINA Cisti renali Idronefrosi Carcinoma renale Adenoma corticosurrenale Feocromocitoma Emangioblastoma cerebellare Carcinoma ovarico Carcinoma polmonare

ERITROCITOSI SECONDARIE PSEUDO-POLIGLOBULIA - Sindrome di Gaisbock , eritrocitosi relativa o spuria:  incremento dell’ematocrito in assenza di un aumento della massa eritrocitaria

 numero eritrociti : 7-10 X 1012/l SANGUE  concentrazione Hb (18-24 g/dl) PERIFERICO  ematocrito (55-80%) PV striscio periferico: eritrociti morfologicamente normali, talora alcuni eritroblasti Alterazioni morfologiche degli eritrociti nelle fasi evolutive della malattia : anisocitosi, poichilocitosi, elissocitosi, policromatofilia Leucocitosi (15X 109/l)) neutrofila, con percentuale di mielociti e metamielociti < 5% incremento assoluto e percentuale di eosinofili e basofili  piastrine : 500-1000 X 109/l anomalie morfologiche e funzionali delle piastrine (piastrine giganti)

MIDOLLO OSSEO PV Fase iniziale:cellularita’ aumentata senza grossolane anomalie maturative e diminuzione della componente adiposa Fasi avanzate: incremento fibrosi midollare simile, per l’insufficienza midollare, alla mielofibrosi idiopatica, con metaplasia mieloide epatica e splenica, citopenia, anisopoichilocitosi delle emazie, incremento della quota blastica Fase terminale: evoluzione in leucemia acuta mieloide (soprattutto nei pazienti trattati con chemioterapia o con P32)

PV : CITOCHIMICA FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA: SCORE ELEVATO DD nei confronti di LMC CITOGENETICA: Fase florida : cariotipo normale Fase di accelerazione e di trasformazione leucemica: - anomalie quali –5/5q o –7/7q- (possibile origine secondaria: trattamento citostatico)

TEST DI LABORATORIO PV VIT. B12 : normale o aumentata  capacità legante Vit.B12 sierica per incremento delle proteine leganti la vitamina (transcobalamina III) presenti nelle granulazioni secondarie degli elementi granulocitari Eritropoietina sierica :  o N VES :  massa eritrocitaria , valutata mediante marcatura di eritrociti del paziente con 51Cr è: > 36 ml/Kg nel maschio > 32 ml/Kg nella femmina

TEST DI LABORATORIO PV SATURAZIONE ARTERIOSA di O2 : > 92% VISCOSITA’ EMATICA : > 5 volte il normale ( Ht) ISTAMINA SIERICA ed URINARIA :

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI PV CRITERI MAGGIORI A1 : massa eritrocitaria aumentata > 36 ml/Kg maschio > 32 ml/Kg femmina A2 : saturazione arteriosa O2 > 92% A3 : splenomegalia palpabile A4 : marker di clonalità (cariotipo anomalo, etc.)

POLICITEMIA VERA: DIAGNOSI CRITERI MINORI B1 TROMBOCITOSI (>400 x 109/L) B2 LEUCOCITOSI (> 12 x 109/L) B3 FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA  B4  B12 SIERICA : > 900 pg/ml

POLICITEMIA VERA : DIAGNOSI La diagnosi di PV può essere posta quando sono soddisfatti contemporaneamente: 3 CRITERI A oppure quando sono presenti i CRITERI A1 e A2 e 2 CRITERI B

INDAGINI DA EFFETTUARE NEI SOGGETTI CON ERITROCITOSI ASSOLUTA I FASE Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria Emogasanalisi Ferritina B12 e Folati Creatinina Test di funzionalità epatica Uricemia Eritropoietina sierica

INDAGINI DA EFFETTUARE NEI SOGGETTI CON ERITROCITOSI ASSOLUTA BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE Cariotipo Colonie BFU-E Curva di dissociazione O2 Prove spirometriche Rx torace Ecocardiogramma Analisi delle mutazioni del recettore dell’EPO

DECORSO DELLA PV FASE ASINTOMATICA eritrocitosi  FASE ERITROCITOSICA eritrocitosi( piastrinosi, leucocitosi) splenomegalia,  trombosi, emorragia,  prurito FASE “ SPENTA” crasi ematica stabile  nessuna terapia METAPLASIA MIELOIDE anemia, piastrinosi o piastrinopenia, leucocitos   splenomegalia, febbre,  calo ponderale LEUCEMIA ACUTA LAM o altri tipi di LA

QUADRO CLINICO PV Cefalea, prurito, acufeni, vertigini, scotomi, acrocianosi, parestesie,trombosi CAUSE DI MORTE CARDIOVASCOLARI EMORRAGICHE Trombosi arteriose (IMA) intestinali Trombosi venose( ictus, emobolia cerebrali trombosi splancnica) NEOPLASIE ALTRE LAM mielodisplasia Ca mammella mielofibrosi Ca colon Ca polmone

TERAPIA PV  SALASSOTERAPIA BUSULFANO IDROSSIUREA INTERFERONI ANAGRELIDE

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE DEFINIZIONE Malattia clonale caratterizzata da iperplasia megacariocitaria e da trombocitosi periferica

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE EZIOPATOGENESI Proliferazione incontrollata, clonale della cellula staminale totipotente a prevalente differenziazione megacariocitaria ipersensibilità delle CFU-Meg ai fattori di crescita

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE EPIDEMIOLOGIA ETA’ MEDIA : 50 ANNI SESSO : uguale rapporto M/F

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE SANGUE PERIFERICO piastrinosi : > 600 x 109/L STRISCIO PERIFERICO: aggregati piastrinici, piastrine con alterazioni morfologiche (megapiastrine con granulazioni), frammenti megacariocitari Nel 50% dei casi modesta leucocitosi con piccola percentuale di mielociti e metamielociti; modesta basofilia Anemia (se presente) microcitica, ipocromica, iposideremica (per stillicidio ematico, soprattutto gastrointestinale)

MIDOLLO OSSEO spiccata iperplasia megacariocitaria Megacariociti di grandi dimensioni, atipici ed organizzati in cluster Serie mieloide ed eritroide iperplastiche (talora il quadro è difficilmente distinguibile dalla policitemia vera)

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE CITOCHIMICA FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA: - SCORE NORMALE o AUMENTATO

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE CITOGENETICA Cariotipo generalmente normale

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE TEST DI LABORATORIO FUNZIONALITA’ PIASTRINICA: - AUMENTO AGGREGABILITA’ IN PLASMA RICCO NON DILUITO - RIDUZIONE DELL’AGGREGABILITA’ PIASTRINICA IN PLASMA RICCO DILUITO ANOMALIA DELLA REAZIONE DI RILASCIO DEI GRANULI DI DEPOSITO ANOMALIA DELLE SUBUNITA’ PLASMATICHE DEL FATTORE DI von WILLEBRAND anomalie non presenti nelle forme secondarie

TROMBOCITOSI SECONDARIE (TS)  SPLENECTOMIA o AGENESIA SPLENICA  NEOPLASIE (soprattutto polmonari) INTERVENTI CHIRURGICI  MALATTIE RENALI CRONICHE  FASE POST-EMORRAGICA SIDEROPENIA DA SANGUINAMENTO  CRONICO INFEZIONI  Condizioni di trombocitosi transitoria

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI TE piastrinosi : > 600 X 109/l Hb normale e massa esritrocitaria normale assenza del Cromosoma Philadelphia Iperplasia megacariocitaria Assenza di fibrosi midollare Reazione leucoeritroblastica splenomegalia assenza di altre cause di trombocitosi

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DI LABORATORIO DI TE E TS TE TS Progressivo delle piastrine + - Trombosi/emorragie + - Splenomegalia + - Fisbrosi midollare + - Cluster megacariociti (midollo osseo) + - Anomalie citogenetiche +/- - Incremento PCR e IL-6 - +

CLINICA esordio asintomatico e diagnosi casuale manifestazioni trombotiche venose e arteriose in 1/3 dei pazienti (a carico di tutti i distretti):incidenza correlata all’età e alla storia clinica manifestazioni emorragiche: più frequenti a carico dell’apparato gastroenterico manifestazioni neurologiche: cefalea, parestesie, instabilità, disartria, vertigini, scotomi, transitoria cecità, crisi sincopali eritromelalgia: trombosi del microcircolo di piedi e dita splenomegalia di grado modesto (60% dei pazienti) Epatomegalia (40%)

STRATIFICAZIONE PER RISCHIO DELLA TE    BASSO INTERMEDIO ALTO Età  60 aa età  60 aa. precedenti An neg per trombosi assenza di fattori trombosi di alto o basso rischio PLT  1500 x109/L NO fattori Rischio per malattie cardiovascolari

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRE SMC PV : massa eritrocitaria aumentata, piastrinosi di grado minore rispetto TE MIELOFISBROSI IDIOPATICA: quadro midollare con fibrosi diffusa e cluster di megacariociti; eritrociti a goccia LMC : iperplasia granulocitaria con iperplasia trilineare positività cromosoma Philadelphia positività BCR

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE EVOLUZIONE TROMBOCITEMIA ESSENZIALE   METAPLASIA LEUCEMIA MIELOIDE  ACUTA EXITUS trombosi, emorragie

TERAPIA TROMBOCITEMIA ESSENZIALE IDROSSIUREA OINTERFERONI ANAGRELIDE (IMIDAZOCHINAZOLINA)

MIELOFIBROSI IDIOPATICA CON METAPLASIA MIELOIDE DEFINIZIONE SINDROME MIELOPROLIFERATIVA CRONICA CARATTERIZZATA DA: FIBROSI MIDOLLARE PRESENZA NEL SANGUE PERIFERICO DI ELEMENTI IMMATURI DELLA LINEA GRANULOCITARIA ED ERITROBLASTICA SPLENOMEGALIA (METAPLASIA MIELOIDE PREVALENTEMENTE SPLENOEPATICA)

MIELOFIBROSI  PATOGENESI  IPERSENSIBILITA’ DEI PRECURSORI GRANULOCITARI E MEGACARIOCITARI AI FATTORI DI CRESCITA

ANEMIA - NORMOCROMICA, NORMOCITICA : EMOLITICA SANGUE PERIFERICO insufficienza midollare ed eritropoiesi inefficace espansione del volume plasmatico sequestro splenico EMOLITICA - MACROCITICA: consumo di folati per  ematopoiesi

STRISCIO PERIFERICO spiccata anisopoichilocitosi numerosi dacriociti Emazie pinzettate (pinced red cells) Elementi con punteggiature basofile eritroblasti orto e policromatici

MIELOFIBROSI  SANGUE PERIFERICO leucocitosi neutrofila con piccola percentuale di mielociti e promielociti e talvolta di blasti (1-5%) neutrofili con anomalie morfologiche nucleari iposegmentazione ipersegmentazione anomalia di Pelger-Huet e granulazioni abnormi frequente modesta basofilia neutropenia (15% dei casi)

MIELOFIBROSI  SANGUE PERIFERICO PIASTRINE aumentate (30% dei casi) normali lievemente ridotte anomalie morfologiche piastriniche: gigantismo granulazioni abnormi micromegacariociti frammenti di megacariociti circolanti

MIELOFIBROSI: MIDOLLO OSSEO AGOASPIRATO : punctio sicca  fibrosi midollare BOM : fase iniziale   iperplasia mieloide e megacariocitaria incremento della trama reticolinica argentofila Presenza di collagene di tipo III per effetto della stimolazione dei fibroblasti da parte di fattori di crescita liberati dalle granulazioni dei megacariociti anomalie morfologiche dei megacariociti: macro- micromegacariociti, nuclei nudi, anomala lobulazione nucleare sinusoidi dilatati per aumento fibre reticoliniche

BOM MIELOFIBROSI  FASE EVOLUTIVA INCREMENTO PRODUZIONE DI COLLAGENE  NEOGENESI OSSEA CON OSTEOSCLEROSI GRAVE RIDUZIONE DELL’EMOPOIESI MIDOLLARE   SVILUPPO SEDI DI EMOPOIESI EXTRAMIDOLLARE METAPLASIA MIELOIDE polpa rossa della milza , dei linfonodi, del fegato (micromegacariociti intrasinusoidali)

CELLULARITA’   GRADO DI FIBROSI MIELOFIBROSI IDIOPATICA CLASSIFICAZIONE IN STADI CELLULARITA’   GRADO DI FIBROSI STADIO I : ipercellularità trilineare , aumento dei megacariociti, incremento focale fibre reticolari STADIO II : midollo ipocellulare, scomparsa componente adiposa, ispessimento del reticolo STADIO III: midollo ipocellulare, ispessimento del reticolo, comparsa del collagene, neogenesi ossea STADIO IV : marcata ipocellularità, fibrosi diffusa, incremento della neogenesi ossea

MIELOFIBROSI IDIOPATICA CITOCHIMICA FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA  SCORE   NORMALE o AUMENTATO

MIELOFIBROSI IDIOPATICA CITOGENETICA FASE CRONICA: anomalie citogenetiche 30-75% dei casi significato prognostico: non ben definito sopravvivenze minori (?) ANOMALIE CITOGENETICHE PIU’ FREQUENTI: (75% delle anomalie presenti nella fase cronica di MI) delezione braccio lungo del cromosoma 13 del(20q) parziale trisomia del braccio lungo del cromosoma 1

MIELOFIBROSI IDIOPATICA  MIELOFIBROSI IDIOPATICA CITOGENETICA FASE DI EVOLUZIONE LEUCEMICA ANOMALIE CITOGENETICHE  90%  TRISOMIA 8

MIELOFIBROSI IDIOPATICA TEST DI LABORATORIO  URICEMIA e URICOSURIA  LDH  incremento massa granulocitaria  VIT. B12  incremento massa granulocitaria  BILIRUBINA  eritropoiesi inefficace ANOMALIE FUNZIONALI GRANULOCITARIE: alterata fagocitosi, suscettibilità alle infezioni ANOMALIE PIASTRINICHE:  adesività ed aggregazione in vitro

MIELOFIBROSI IDIOPATICA ANOMALIE IMMUNOLOGICHE: ipogammaglobulinemia TEST DI LABORATORIO ANOMALIE IMMUNOLOGICHE: ipogammaglobulinemia ipergammaglobulinemia immunocomplessi circolanti crioglobuline Ab anti-nucleo Ab anti-muscolo liscio Ab anti-fosfolipidi fattore reumatoide positività test di Coombs

MIELOFIBROSI IDIOPATICA CON METAPLASIA MIELOIDE LEUCEMIA ACUTA EXITUS (10-15%) (trombosi, emorragie)