E alla fine i Nefroni imboccano la Via del Paradiso …

I Trattamenti Sostitutivi della Funzione Renale EMO-Dialisi Dialisi Peritoneale

Funzioni normalmente svolte dai Reni Regolazione di - Bilancio Idrosalino: - Osmolarità dei liquidi corporei Volume Plasmatico Bilancio del potassio - Pressione Arteriosa - Equilibrio Acido-Base - Metabolismo Calcio-Fosforo Produzione di Eritropoietina Eliminazione Scorie Azotate

Quando Iniziare il Trattamento Dialitico ? (Terapia “Sostitutiva”) Insufficienza Renale Cronica avanzata (GFR= 5-6 ml/min, 10ml/min nei pazienti diabetici). Insufficienza Renale Acuta Ingestibile con la sola Terapia Medica Cosa hanno in comune queste due condizioni ? 1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto) 2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica) 3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a - Mancata Eliminazione - Acidosi Metabolica - Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta 4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti 5) IperAzotemia e Coma Uremico

Cosa hanno in comune queste due condizioni ? 1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto) 2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica) 3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a - Mancata Eliminazione - Acidosi Metabolica - Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta 4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti 5) IperAzotemia e Coma Uremico

L’emodialisi

Il filtro per emodialisi

Sopravvivenza dei Pazienti in dialisi cronica Spettanza di vita ridotta del 70% rispetto alla popolazione generale di pari etá. Prevalenti cause di morte: Mortalitá cardiovascolare causa il 50% dei decessi (rilevante peso delle comorbiditá) Le infezioni causano il 15-20% dei decessi

Mortalità cardiovascolare in pazienti dializzati Lancet, July 8, 2000: 356 Anni 100 1 0.1 0.01 10 Mortalità annuale (%)

L’accesso vascolare per emodialisi La fistola arterovenosa interna Il catetere venoso centrale

A: termino-terminale B: latero-terminale C: latero-laterale D: latero-laterale terminalizzata

FAV alla tabacchiera anatomica (latero-terminale)

LE FISTOLE DISTALI FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) FAV tipo Cimino-Brescia (1962) latero-laterale (inizialmente descritta) latero-terminale incisione più contenuta riduce iperaflusso FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) FAV tipo Cimino-Brescia (1962) latero-laterale (inizialmente descritta) latero-terminale incisione più contenuta riduce iperaflusso Fistola Transpalmare (termino-terminale) per recuperare la parte distale della radiale durante l’era dello shunt oggi per ridurre la portata della FAV Fistole Ulnari (utilizzate molto poco) Fistola Transpalmare (termino-terminale) per recuperare la parte distale della radiale durante l’era dello shunt oggi per ridurre la portata della FAV Fistole Ulnari (utilizzate molto poco)

FAV al polso o tipo Cimino-Brescia

LE FISTOLE PROSSIMALI Modello base di FAV alla piega del gomito Obiettivo: arterializzazione della vena cefalica del braccio e potenziale arterializzazione del tratto prossimale della v. radiale superficiale dell’avambraccio in latero-terminale con la v. mediana basilica in latero-terminale con una vena profonda mediante lo stesso tipo di anastomosi con la v. mediana cefalica

Complicanze Locali della FAV Ematoma Infezione Trombosi Psuedoaneurisma Danno da puntura iterativa nella stessa sede Stenosi Venose Aneurisma

TROMBOSI coagulazione intradialitica del circuito eccessivo aumento dell’ematocrito brusca ipotensione comparsa o accelerazione di uno stato di ipercoagulabilità presenza di una stenosi serrata nel versante venoso

“…Poiché ogni venipuntura comporta una cicatrice e ogni cicatrice si trasforma in una microzona di fibrosi, ne deriva che la parete vasale perde le sue caratteristiche. La perdita di elasticità tenderà a evolvere o in stenosi nel caso di vasi piccoli o in sfiancamento”

Pseudoaneurisma: dilatazione della parete venosa.

CATETERE VENOSO CENTRALE + COMPLICAZIONI = CATETERE VELENOSO CENTRALE

Errata incannulazione venosa Malposizionamento del tip COMPLICAZIONI DEI CVC (Galli – VAS 4th Basic Multidisciplinary Access Course – Roma 8-9/11/2001) Complicazioni Correlate a: Eventi Errata incannulazione venosa Malposizionamento del tip Errata scelta del dispositivo Ancoraggio inefficace Evitabili inserzione Infezione Trombosi Trattabili gestione Reazione da corpo estraneo Inevitabili Fibrin sleeve

Il CVC è un corpo estraneo L’organismo non lo vuole accettare La trombosi è il primo segno di “rifiuto” del catetere

Fattori che aumentano il rischio trombogeno Sede di inserzione Posizione del tip Tempo di permanenza del catetere Trombofilia Materiali Patologie varie Non corretta gestione

PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE Soluzioni di infusione contaminate Mani degli operatori sanitari PATOGENESI DELLE INFEZIONI Microflora del paziente Infezioni endogene Diffusione dall’esterno Diffusione per via ematogena Disinfettanti contaminati vena cute catetere Lume Tramite cutaneo Fibrin sleeve Trombo - -

DIALISI PERITONEALE Terapia sostitutiva dell’insufficienza renale terminale che utilizza , per depurare il sangue, la membrana peritoneale

LIQUIDO DI DIALISI Soluzione sterile costituita da: acqua glucosio, sodio, cloro, potassio, calcio, magnesio, lattato. Soluzioni alternative: icodestrina, bicarbonato-lattato, aminoacidi.

CATETERE PERITONEALE Catetere che mette in comunicazione la cavità peritoneale con l’esterno

DIALISI PERITONEALE CAPD Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua

GESTIONE DEL CATETERE PERITONEALE POST-INTERVENTO Medicazione dopo 48 ore dall’intervento Immobilizzazione del catetere Lavaggi con piccoli volumi Complicanze Leakage Infezioni Difficoltà di cicatrizzazione

GESTIONE DEL CATETERE PERITONEALE A LUNGO TERMINE La cura dell’exit site da parte del paziente è fondamentale Principali accorgimenti: Lavaggio delle mani Esame costante dell’E.S. Igiene personale Medicazione Immobilizzazione del catetere

TRAINING Scelta del luogo dove effettuare la D.P. Igiene personale Principi dell’asepsi Tipi di soluzioni Cambio medicazione Riscaldamento sacca Cambio sacca Programmazione e preparazione macchina per APD Rilevazione P.A., peso ed ultrafiltrazione Alimentazione Modalità raccolta dialisato e urine 24 ore Ordine, consegna e custodia materiale

TRAINING Dubbio o certezza di inquinamento sistemi di connessione COMPORTAMENTO IN CASO DI: Dubbio o certezza di inquinamento sistemi di connessione Peritonite Infezione E.S. Aumento di peso Aumento P.A., caduta P.A. Rottura set o catetere Malfunzionamento del catetere

CONTROLLI PERIODICI Programma annuale con scadenza 4/6 settimane di esami ematochimici di routine. Consegna materiale per medicazione sufficiente per coprire il fabbisogno del mese successivo

IL CONTROLLO PERIODICO E’ UN’ OTTIMA OCCASIONE PER DIALOGARE COL PAZIENTE E COGLIERE DISAGI O DIFFICOLTA’ NELLA GESTIONE DELLA TERAPIA, CERCANDO INSIEME DI MIGLIORARNE LA PROSECUZIONE

COMPLICANZE DELLA DIALISI PERITONEALE PERITONITE Sintomi: Dialisato torbido Dolore/febbre Nausea/vomito, Primi accertamenti: Prelievo sterile del dialisato per esame colturale e conta leucocitaria Inizio terapia antibiotica INFEZIONE DELL’E.S. Sintomi: Rossore Dolore Indurimento della cute Secrezione Primi accertamenti: Valutazione clinica Tampone dell’E.S. Inizio terapia antibiotica

Cause di morte in dialisi peritoneale Vascolare 50% Neoplasie 5-10% Infettive 10-15% Cachessia 10-15%

Insufficienza Renale e Nutrizione La persistenza dello stato di malattia provoca tramite differenti mediatori (citochine ed ormoni ad esempio), un aumento delle richieste metaboliche generali e caloriche in particolare. In contemporanea tramite altri mediatori delle stesse classi dei precedenti, si alterano i sistemi che regolano la sete e la fame

Malnutrizione in DIALISI: apporto inadeguato di nutrienti Per eccesso: ipernutrizione o sovrappeso ed obesità Per difetto: denutrizione o malnutrizione proteico, calorica, proteico-calorica, deficit di acqua, vitamine, sali minerali

Malattie Cardiovascolari Malnutrizione e Malattie Cardiovascolari La malnutrizione per eccesso è il più importante fattore di rischio nei paesi ad elevato reddito pro-capite (> 1000 $ anno), per le principali malattie degenerative croniche (diabete mellito di tipo II, malattie dell’apparato cardiovascolare, tumori)

Malnutrizione per eccesso in dialisi Se preesistente spesso viene accentuata nei primi mesi di trattamento Si manifesta con elevato BMI ed incremento del peso attuale Iperglicemia, dislipidemia

Malnutrizione per difetto in dialisi Calo ponderale progressivo (ripetuti episodi settici, malattie intercorrenti, cambiamenti status sociale e familiare, sottodialisi) Riduzione di: BMI, peso, forza muscolare Bassi valori di: albumina, linfociti, transferrina

Malnutrizione e metabolismo dell’acqua in dialisi Iperidratazione

Malnutrizione e metabolismo glucidico in dialisi Assorbimento di glucosio (D.Peritoneale) Iperglicemia Iperinsulinemia

Malnutrizione e metabolismo lipidico in dialisi Ipertrigliceridemia Ipercolesterolemia

Malnutrizione e metabolismo proteico in dialisi Catabolismo proteico (malattie) Ridotto apporto alimentare Perdita di Proteine (drenate dal liquido di dialisi in corso di dialisi peritoneale)

Malnutrizione e metabolismo vitaminico in dialisi Ac. folico Vit. B12 Vit. idrosolubili Vit. D Carnitina

L’incidenza di malnutrizione nei dializzati e trapiantati di rene difetto eccesso Emodialisi 15% 38% Peritoneale 30% 55% Trapianto 5% 60%

L’infermiere e la malnutrizione nel malato in dialisi Attenzione a: Età del malato. Condizioni sociali e familiari del malato. Autosufficienza nell’espletamento delle funzioni vitali. Capacità masticatorie e protesi dentarie. Variazioni del peso corporeo. Variazioni dell’alvo.

L’infermiere e la malnutrizione nel malato in dialisi Attenzione a: Frequenti ricoveri ospedalieri. Ripetuti episodi di sepsi (peritoniti) e terapie antibiotiche protratte per lunghi periodi. Lesioni ischemiche periferiche e piaghe da decubito. Riduzione della forza muscolare e/o dell’appetito. Nausea, vomito, pirosi epigastrica.

Consigli pratici per i malati in dialisi Seguire un regime alimentare non vuol dire mangiare sempre gli stessi alimenti. Tutti i cibi devono essere cucinati senza aggiunta di sale o sostituti. Il quantitativo massimo ammissibile di bevande è uguale a 800 ml + l’eventuale diuresi residua. E’ opportuno suddividere gli alimenti in almeno tre pasti (meglio 4 o 5 negli anziani e nei diabetici).

Alimenti da evitare per controllare la sete e la pressione arteriosa Dadi, estratti di carne, maionese, senape, salsa di soia. Pane integrale, crackers salati, pane con olive. Alimenti conservati con sale: salumi, formaggi a lunga stagionatura. Alimenti conservati sotto sale, sott’olio e sott’aceto. Superalcolici, succhi di frutta, bevande zuccherate. Dolci di produzione industriale ed in particolare cioccolata e frutta secca. Alimenti conservati in scatola.

Alimenti da evitare per controllare la potassiemia Verdure: funghi,valeriana, patate. Legumi: ceci, lenticchie, fave, piselli, fagioli. Frutta fresca: banane, kiwi, castagne e frutta sciroppata. Frutta secca: prugne, albicocche, datteri, noci, mandorle, nocciole. Pesce conservato: tonno, sgombro, sarde, acciughe Dolci con cioccolato e frutta secca. Farina integrale e farina di soia.

Parametri influenzati dal trattamento dialitico: Volume dei liquidi corporei (raggiungimento del peso “secco”) Riduzione a livelli fisiologici della potassiemia, della fosforemia, dell’ uricemia e dell’ acidosi Eliminazione delle scorie azotate e delle tossine in genere

Nel paziente dializzato, la DIALISI non rappresenta (e non potrebbe) l’unico presidio per salvaguardarne la salute: Terapia del Sovraccarico Idrico (in associazione a quanto sottratto in corso di dialisi) Cause: - Sete - Potomania Conseguenze: - Ipertensione arteriosa - Edemi (fino ad Edema Polmonare Acuto)

Nel paziente dializzato, la DIALISI non rappresenta (e non potrebbe) l’unico presidio per salvaguardarne la salute: 2) Terapia della Dislipidemia 3) Terapia dell’ eventuale Diabete 4) Dieta - Apporto Proteico - Apporto di Glucidi - Apporto di Lipidi - Apporto di Sodio e Potassio 5) Terapia dell’ Osteodistrofia Uremica 6) Terapia dell’ Anemia 7) Terapia dell’ inattività fisica (FISIOKINESITERAPIA)

Problemi clinici che possono insorgere nel corso del trattamento dialitico: 1) Sbadiglio, nausea, vomito e crampi muscolari: le 4 facce dell’ ipovolemia 2) Collasso: il punto di arrivo dell’ ipotensione ipovolemica 3) Le contrazioni muscolari da ipocalcemia 4) Le aritmie da squilibri del potassio  

CVVHDF: la Dialisi Continua Quando si attua ? Nei pazienti emodinamicamente instabili ed ipotesi, che con un trattamento emodialitico discontinuo non tolerelebbero tale terapia dal punto di vista pressorio. In cosa consiste ? una dialisi a bassa flusso ematico che viene praticata nelle terapie intensive 24 ore/24. E’ efficace ? Si supplisce alla minore efficacia depurativa oraria con la maggiore durata del processo. Riproduce gli effetti di un GFR di circa 30 mL/min.

Vantaggi della dialisi Peritoneale rispetto alla Emodialisi - Può essere eseguita ovunque - Continuità e quindi maggiore fisiologicità del processo - Migliore eliminazione delle "medio-molecole" - Anemia meno marcata - Minori disturbi soggettivi - Unica via dialitica in caso di mancanza o intervenuta mancanza di accesso vascolare - Nel soggetto diabetico consente di fornire in modo continuo l'insulina e di evitare l'eparina (rischio di emorragie retiniche).

Svantaggi della dialisi Peritoneale rispetto alla Emodialisi - Necessita di estrema collaborazione del paziente (o di chi lo assiste a domicilio) - Necessità di praticare gli scambi tutti i giorni per tutto il giorno ( o, almeno, per tutta l notte). - Presenza di un catetere a permanenza che fuoriesce dall'addome: ciò limita le attività quotidiane e crea problemi alla vita sessuale del paziente. - Nonostante la massima attenzione all’ asetticità vi è un fatale rischio di peritoniti più o meno gravi. -Perdita di proteine per via peritoneale: perdita che aumenta in corso di peritoniti. Impossibilità allo svolgimento della Dialisi Peritoneale: -Pazienti che hanno subito estesi interventi all’ addome con aderenze residue e/o ernie.

Questa è stata una vera “full immersion” !