TONSILLECTOMIA ASSISTENZA PRE- E POST- OPERATORIA AL PAZIENTE SOTTOPOSTO ALL’INTERVENTO. Cinzia Vianello Coordinatrice infermieristica Blocco Operatorio Ospedale dell’Angelo – Mestre.

COSA SONO LE TONSILLE Le tonsille sono piccole masse di tessuto linfatico ed epiteliali in “simbiosi” site nell’OROFARINGE. Sono in parte visibili senza ricorrere a particolari manovre. Essendo poste nella principale "porta d’ingresso" delle infezioni aeree, hanno il compito di proteggere le vie respiratorie superiori da eventuali microrganismi contenuti nell’aria inspirata; inoltre, contribuiscono anche a scaldare l’aria prima che raggiunga i polmoni, portandola alla giusta temperatura per il nostro organismo.

CENNI DI ANATOMIA RIFORNIMENTO ARTERIOSO DERIVA DALL’ARTERIA FACCIALE E DALLA PALATINA DISCENDENTE SANGUE VENOSO DRENA DAL PLESSO FARINGEO DRENAGGIO LINFATICO DOVUTO AI VASI TUBULARI DEI LINFONODI CERVICALI PROFONDI.

COSA SONO LE TONSILLE Quando, però, le tonsille si infettano, non solo vengono meno al compito protettivo che abitualmente svolgono, ma possono anche trasformarsi un fattore di rischio per le infezioni, anche gravi. In genere, i disturbi che coinvolgono le tonsille (tonsillite o angina) non risultano pericolosi. Se, però, si presentano con frequenza e in forma severa (forte dolore, febbre duratura), si può decidere per L’intervento di tonsillectomia.

MANIFESTAZIONI CLINICHE Innanzi tutto, bisogna distinguere i sintomi generali (che si presentano in tutti i casi di infezioni alle prime vie aeree) da quelli locali: sintomi generali: febbre, astenia, mal di gola, aumento degli indici di laboratorio che segnalano un’infiammazione in atto: VES e PRC. sintomi locali: dolore a deglutire, alitosi, alterazione della voce, russamento notturno, apnee, ipoacusie con otite e ingrossamento dei linfonodi del collo. La forma acuta della tonsillite è molto comune nell’infanzia, soprattutto nei bambini dai 4 agli 8 anni d’età

MANIFESTAZIONI CLINICHE Una particolare indicazione all'intervento è poi rappresentata dalla Sindrome dell'Apnea Ostruttiva da Sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) Questa sindrome consiste nella riduzione o soppressione del passaggio dell'aria inspirata durante il sonno,dovuta alla riduzione dello spazio faringeo. Questa sindrome può causare gravi danni cardiovascolari e cerebrali. Soprattutto nel bambino l'alterata dinamica respiratoria è causa inoltre di più o meno accentuate deformazioni del palato e delle arcate dentarie. I bambini affetti da OSAS hanno nel sonno respiro rumoroso, movimenti paradossi toraco-addominali e soprattutto episodi di apnea,causa di disturbi dell'ossigenazione. Attraverso la valutazione di diversi parametri come l'ossimetria, la frequenza cardiaca e respiratoria e la saturazione emoglobinica, si può classificare la gravità della sindrome e di conseguenza permettere di valutare la necessità o meno dell'intervento. Nonostante questi notevoli sforzi, per dare delle direttive il più possibile chiare e precise per una pratica più corretta, l'adenotonsillectomia resta un interevento controverso,con notevole variabilità interpretativa ed applicativa nella pratica clinica.

MANIFESTAZIONI CLINICHE In alcuni casi le tonsille possono presentare, oltre al rossore, alcune chiazze bianche. Se, in contemporanea, vi è anche lingua patinosa, vomito, diarrea e febbre (anche fino a 40°C) significa che è in atto una tonsillite in "forma focale acuta". La tonsillite acuta può essere curata con antibiotici associati ad antipiretici e antinfiammatori; se, invece, la terapia farmacologica non viene attuata tempestivamente i germi possono infettare anche altre parti dell’organismo oppure può crearsi una tonsillite cronica. Se il trattamento antibiotico non riesce a risolvere il problema, le tonsille possono diventare un vero e proprio focolaio cronico di infezione ed è, quindi, preferibile eliminarle.

MANIFESTAZIONI CLINICHE: ASCESSO TONSILLARE La complicanza più frequente è l’ascesso peritonsillare: raccolta di materiale purulento tra tonsilla e sua loggia. Sintomi: febbre elevata, linfoadenopatia satellite, difficoltà e dolore alla deglutizione, ma soprattutto difficoltà alla fonazione. Terapia: chirurgica: Viene iniettato un anestetico locale Il paziente viene posizionato seduto per favorire il drenaggio del pus nel faringe Incisione, sbrigliamento delle varie concamerazioni in cui è raccolto il pus (se non trattato adeguatamente l’ascesso può evolvere in flemmone). medica: antibioticoterapia a dosi massicce, antidolorifici, antinfiammatori

TERAPIA MEDICA SOMMINISTRAZIONE DI ANTIBIOTICO TERAPIA: a base di penicillina per circa 7 giorni (in alternativa amoxicillina ed eritromicina) SOMMINISTRAZIONE DI ANTIPIRETICI/DOLORIFICI

CONSIGLI per l’AUTOCURA Il soggetto affetto da tonsillite (cronica o acuta), sia che abbia già programmato di fare l'intervento ed è in attesa di operarsi, sia che non ne abbia la necessità, dovrebbe seguire queste semplici regole: Riposare a letto, in un ambiente caldo e silenzioso; Inalare vapore freddo (con appositi nebulizzatori ad ultrasuoni), al fine di alleviare l'irritazione e mantenere un ambiente correttamente umido; Sciacquare la gola con un collutorio antisettico o con una soluzione salina, fatta con un cucchiaino di sale da sciogliersi in una tazza colma d'acqua tiepida; Bere molto Privilegiare alimenti freschi o anche freddi come il gelato  o il miele; La terapia antibiotica deve essere decisa dal medico e deve essere proseguita per tutto il periodo indicato (molti, invece,  una volta scomparsi i sintomi, decidono erroneamente interrompere la terapia, che quindi rischia di risultare vana.

TONSILLECTOMIA La faringite infettiva è nella maggioranza dei casi virale ma può essere anche batterica e in questo caso è importante individuare se è coinvolto lo streptococco beta-emolitico di gruppo A, che può dare complicanze severe se non trattato: quali le manifestazioni reumatiche, la glomerulonefrite acuta e forse alcune malattie del collageno. La tonsillectomia è appunto un approccio tradizionale per prevenire le infezioni ricorrenti da streptococco della gola. Secondo una stima circa il 12% della popolazione presenterebbe, a diverso grado, episodi ripetuti di tonsillite.

TONSILLECTOMIA E’ UTILE QUANDO: Il paziente soffre di ricorrenti tonsilliti (per tonsilliti ricorrenti si intendono almeno 3 episodi all’anno per 3 anni consecutivi; o 5 episodi all’anno per 2 anni consecutivi; o 7 episodi nell’ultimo anno) Ha sofferto di un ascesso peritonsillare (raccolta di germi con formazione di pus nella zona intorno alle tonsille) Soffre di tonsillite cronica da almeno 6 mesi (che resiste cioè alla terapia antibiotica effettuata) Dimostra una persistente ostruzione respiratoria (caratterizzata da tonsille molto gonfie, non necessariamente a causa di infezioni, voce nasale e necessità di respirare sempre attraverso la bocca) Presenta i linfonodi del collo ingrossati e dolenti da almeno 6 mesi (nonostante la terapia)

TONSILLECTOMIA La scelta di ricorrere o meno alla tonsillectomia va compiuta dal medico insieme al paziente sulla base della superiorità dei benefici rispetto ai rischi. Vantaggi e svantaggi dell’intervento Come per ogni operazione chirurgica, anche per la tonsillectomia è sempre doveroso valutare i rischi e i benefici per le possibili complicazioni chirurgiche ed anestesiologiche. Il paziente, inoltre, deve essere in buone condizioni generali: gli esami del sangue devono essere regolari e non deve essere presente un processo di infiammazione.

TONSILLECTOMIA I vantaggi di un’operazione volta ad eliminare le tonsille sono, senza dubbio, l’eliminazione dei principali sintomi della tonsillite o dell’ipertrofia delle tonsille: miglioramento della respirazione e della funzione uditiva, eliminazione dell’ostruzione nasale e riduzione delle malattie all’orecchio, del naso e della gola. Un certo vantaggio, secondo alcuni studi, si può avere dalla tonsillectomia nei soggetti con psoriasi. Uno studio danese, condotto su 245 bambini affetti da psoriasi, ha rilevato che il 54% dei pazienti ha sviluppato la malattia cutanea dopo aver avuto una tonsillite (in media, dopo 2-3 settimane dall’infezione). Un altro studio, condotto su 5.000 soggetti con psoriasi, ha evidenziato che il 6% ha sviluppato la malattia dopo un’infezione alla gola e un altro 6% ha notato segni di peggioramento alla pelle dopo una tonsillite. Un altro indizio della possibile associazione tra psoriasi e tonsillite viene da altri studi che hanno, al contrario, mostrato un miglioramento della psoriasi nei pazienti le cui infezioni alle tonsille sono state curate aggressivamente, con i farmaci o con il bisturi. Prima di confermare questa tesi, però, si attendono i risultati di ulteriori ricerche

TONSILLECTOMIA Storicamente questo intervento veniva eseguito con lo strumento di Sluder e si è proseguito molto a lungo su questa strada (anni 70). Il primo passo nell'innovazione è stato l'utilizzo di strumenti elettrici che hanno il grande vantaggio di provvedere, contestualmente all'incisione, anche alla cauterizzazione della ferita. Infatti, se l'intervento in sé è semplice, è anche vero che le tonsille sono molto ben irrorate quindi si presentano cospicue perdite al momento dell'incisione. All'elettrocauterio si è in tempi più recenti affiancato il laser chirurgico. Va detto che un certo numero di studi, condotti sugli adulti come sui bambini, parrebbe dimostrare una guarigione più lenta della ferita quando si impiega il laser, così come un maggior dolore post-operatorio quando si usa lo strumento elettrico. Altre metodiche come l'uso di onde elettromagnetiche a radiofrequenza o la crioterapia servono solo per la riduzione del volume delle tonsille, portando beneficio nei casi di roncopatia. Per la verità l'impressione che si ricava dall'esame della letteratura è che le innovazioni tecnologiche in questo campo servano più al chirurgo, per praticità, che al paziente.

TONSILLECTOMIA

TONSILLECTOMIA L'intervento viene eseguito in anestesia generale. La degenza è piuttosto breve e si va diffondendo il ricorso alla ”One day surgery”, cioè intervento e dimissioni nell'arco delle 24 ore. In effetti le complicanze della tonsillectomia sono abbastanza rare: la più frequente è l'emorragia. EMORRAGIA PRECOCE: si verifica nelle prime 24 ore. EMORRAGIA TARDIVA: si verifica intorno al 7° giorno per la caduta dell’escara.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST INTERVENTO: Posizione semiseduta, capo di lato per permettere l’eliminazione di saliva, residui di sangue e secrezioni. Collare di ghiaccio al collo Fornire arcella, garze o fazzolettini per l’espettorazione di sangue e muco. L’osservazione del sangue emesso (colore, quantità), lo stato di agitazione, la frequenza cardiaca devono essere particolarmente monitorati.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA Il chirurgo deve essere allertato quando: Il quantitativo di sangue digerito espettorato è cospicuo; Il paziente sputa sangue rosso vivo ad intervelli frequenti; La quantità di sangue nell’espettorato è notevolmente superiore a quella della saliva; La frequenza cardiaca e la temperatura sono aumentate; L’agitazione e l’irrequietezza sono in aumento.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA Per la visita procurare: Fonte luminosa, Caschetto, Abbassalingua angolato Aspiratore Terminale di aspirazione Specchietto Garze. Reniforme per rifiuti Può essere necessario che il paziente torni in SO per le cure del caso.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA Se il percorso post operatorio è regolare cioè lo sputo diventa via via da ematico a normalmente secretivo, il paziente inizia a riposare tranquillo, i parametri vitali rientrano nei normali valori, può essere somministrato del ghiaccio tritato da trattenere in bocca per farlo sciogliere più lentamente. La sensazione di sollievo è immediata ed è calmante sia della secchezza delle fauci che spesso tormenta l’operato, sia della tosse che a volte si manifesta come conseguenza alla permanenza irritativa del tubo (anestesia). Si raccomanda al paziente di parlare il meno possibile per evitare di porre sotto sforzo una parte che è appena stata “maltrattata” dall’atto chirurgico con conseguente aumento del dolore.

AUTOCURA Una volta tornati a casa, i consigli da seguire sono: Bere molto, per alleviare il senso di secchezza alla gola e per smaltire più velocemente i farmaci; assumere cibi morbidi o liquidi: la possibilità di tornare ad un'alimentazione normale è soggettiva: qualcuno riesce subito a mangiare normalmente, altri hanno bisogno di qualche giorno di recupero; In tutti i casi, però, è meglio evitare succhi a base di sostanze acide, come arancio, pomodoro, pompelmo, limone perché potrebbero aumentare il dolore alla gola; È bene, poi, evitare per almeno 10 giorni dall'intervento cibi duri e compatti (spesso non si pensa alla crosta del pane!)perché potrebbero rimuovere il tessuto cicatriziale che si forma sull'area dell'incisione e generare un'emorragia, anche severa; Evitare i cibi caldi o piccanti poiché aumentano il rischio emorragico.

AUTOCURA L’alitosi può presentarsi nei primi giorni: consigliare sciacqui con soluzioni alcaline e saline. Evitare i gargarismi e spazzolatura vigorosa dei denti. Per evitare emorragie, se non indispensabile, è consigliabile inoltre non assumere farmaci contenenti acido acetilsalicilico (come l'aspirina); In caso di emorragia (che avviene, in media, nel 3% dei casi) è necessario tornare in ospedale. Dolore all'orecchio e al collo sono frequenti; contattare il chirurgo ma si tratta di un sintomo assolutamente normale che tende a scomparire con il recupero fisico.