GESTIONE DEL RISCHIO Dott.ssa Nunzia Boccaforno Direttore Unità Operativa “Gestione del rischio” Azienda USL di Rimini 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio La gestione del rischio o risk management nella più comune forma anglosassone, si connota come strumento mediato in campo sanitario dal management industriale finalizzato ad “identificare, analizzare e controllare, anche economicamente, i rischi che possono minacciare gli equilibri o modificare le capacità produttive di un’impresa (Cosmi, Del vecchio) 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio La gestione del rischio rappresenta l’evoluzione del percorso della scienza medica, basata sulla conoscenza degli errori evitabili, che ha realizzato nel tempo gli attuali percorsi assistenziali e procedure diagnostiche-terapeutiche. Processo tipico della “pratica medica”, di “imparare dagli errori”. 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio I sistemi sanitari sono promotori di cause di errori che modificano gli outcome del sistema ovvero incidono sulla performance, prestazione medica reale, inducendo eventi avversi. 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio Gli Advers events Active failures, azioni pericolose, errori commessi da chi è in prima linea nel sistema e con conseguenze immediate sull’outcome Latent failures ovvero azioni pericolose, errori risultato di decisioni prese ai più alti gradi dell’organizzazione. I loro effetti, all’opposto delle active failures, si rendono evidenti a distanza di tempo 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio Ruolo determinante del programma di gestione del rischio è la definizione del processo di: identificazione dei rischi di eventi avversi, valutazione del loro impatto potenziale, realizzazione delle azioni per il loro controllo e la loro prevenzione, gestione delle conseguenze/messa in atto dei correttivi. 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio In termini più generali si interessa di individuare strumenti per il governo del rischio utili a garantire la minimalizzazione dei rischi, in termini di efficacia e di efficienza, a favore dei pazienti, dei familiari, e degli operatori, sia come singoli professionisti, sia come membri dell’organizzazione. 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio Il rischio di un evento avverso non è totalmente eliminabile nella pratica sanitaria e pertanto si definisce “rischio residuo” ciò che non è spiegato solo dal calcolo probabilistico della realizzazione dell’evento ma da più combinazioni delle risultanti dei processi assistenziali e organizzativi, che chiamano in causa sia la reattività dell’individuo, quale propria residua specificità, sia la combinazione di fattori imprevedibili alla capacità del sistema, quale impossibilità a governare ciò che ancora non si conosce 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio Active failure - fallimenti attivi distrazioni o errori, come prendere una siringa sbagliata fallimenti cognitivi, come lapsus o errori da ignoranza o da una inappropriata interpretazione della situazione violazioni, intese come deviazioni intenzionali da prassi, procedure o standard sicuri 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio latent failure - fallimenti latenti carico di lavoro pesanti conoscenze o esperienze inadeguate ambiente stressante cambiamento organizzativo rapido obiettivi incompatibili sistema di comunicazione inadeguato manutenzione inadeguata di edifici ed attrezzature 13 - 20 Novembre 2007

Gestione del rischio gestione del rischio e contenzioso 600% l’incremento dei premi incassati dalle compagnie dal 1995 al 2004 13.500 il n° dei sinistri denunciati oggi contro 3.000 nel 1995 Gestione del rischio 30/5/06 Rimini 13 - 20 Novembre 2007

Le dimensioni del rischio in sanità Rischio occupazionale Rischio non clinico Rischio clinico 13 - 20 Novembre 2007

Il Rischio nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie Pazienti: rischio clinico - collegabile direttamente o indirettamente all’attività assistenziale e clinica Sicurezza degli ambienti (strutture, impianti, …) Sicurezza del personale (infortuni, mal. prof., …) Emergenze esterne (terremoti, interruz. servizi essenziali,. . …) Rischi “economico-finanziari” (contenz., aumento costi premi assic., prolung. degenze, cure imprev.) 13 - 20 Novembre 2007

Sicurezza dei pazienti Sicurezza dei lavoratori Infezioni ospedaliere Lesioni da decubito Cadute Inesattezze/omissioni/ritardi di diagnosi/terapie/trattamenti assist. ……………….. Destinazione d’uso Gestione degli aspetti strutturali Sicurezza elettrica qualità Sicurezza degli ambienti Sicurezza dei pazienti (rischio clinico) Sicurezza dei lavoratori Gestione apparecchiature elettromedicali (manutenzione, verifiche,conrolli) Gestione dei DPI (rischio biologico lavoratore/paziente) 13 - 20 Novembre 2007

Il rischio clinico Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, 1999) 13 - 20 Novembre 2007

Punti di partenza in tema di ‘risk management’ (1999) Necessità di introdurre approcci al ‘governo clinico’ e di migliorare aspetti gestionali delle organizzazioni Sanitarie per avvicinarle ai requisiti richiesti per l’accreditamento. Emerge nella letteratura un forte interesse sul tema degli errori e degli incidenti in sanità. Iniziano problemi relativi alle coperture assicurative . La ampia autonomia aziendale chiede partecipazione nella individuazione delle soluzioni e condivisione su strumenti e metodi. 13 - 20 Novembre 2007

Piano Sanitario Regionale 99-01 “ Il governo clinico…..si esercita attraverso l’uso corrente e sistematico di idonei strumenti operativi-gestionali tesi ad evitare rischi, ad individuare tempestivamente e apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori, a disseminare la buona pratica clinica, a garantire che siano in opera adeguati strumenti per il miglioramento continuo della qualità “ 13 - 20 Novembre 2007

Il governo clinico Sistema mediante il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti standard sanitari 13 - 20 Novembre 2007

Un po’ di storia …. Il tema degli errori/eventi avversi ha avuto attenzione in letteratura dai primi anni ‘90. Esistono studi su questi temi particolarmente significativi (USA, UK, AU) per costruire l’universo teorico-concettuale e fornire primi dati sulla entità dei fenomeni oggetto di interesse. 13 - 20 Novembre 2007

Entità del fenomeno …. Negli USA: gli Eventi Avversi (EA), rappresentano la 8° causa di morte (Kohn,1999) Negli Usa si registrano ogni anno da 44.000 a 98.000 vittime per EA (To herr is human, IOM, 2001) L’ 11% per pazienti ricoverati subisce un danno durante la permanenza nelle strutture ospedaliere (BMJ, 2001) 13 - 20 Novembre 2007

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Evento avverso (Adverse event) Un evento -riguardante un paziente- che sotto condizioni ottimali non è conseguenza della malattia o della terapia (Wolff). (es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica, trattamento assistenziale, ecc.) 13 - 20 Novembre 2007

Quasi evento (Near miss) Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento (es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ scambio della richiesta di sangue ma intercettato/ trascrizione del valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.) 13 - 20 Novembre 2007

Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso 13 - 20 Novembre 2007

La gestione del rischio Definizioni (Glossario condiviso) Contesto di riferimento (Modello sistemico di Reason) Processo (Fasi del processo) Metodi e strumenti operativi 13 - 20 Novembre 2007

L’approccio all’errore: introduzione Approccio di sistema le condizioni in cui le persone lavorano devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi... Approccio personale incapacità, negligenza, disattenzione,… formazione, senso morale, punizioni 13 - 20 Novembre 2007

L’approccio all’errore ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO 13 - 20 Novembre 2007

L’approccio di sistema di Reason Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema I sistemi organizzati presentano: Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane Azioni/Omissioni (active failure) l’incidente si realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema 13 - 20 Novembre 2007

Il Modello di Reason 13 - 20 Novembre 2007

Il Modello di Reason 13 - 20 Novembre 2007

Il Modello di Reason: applicazione ad un esempio Azioni/ Omissioni (active failures) Condizioni latenti (latent failures) Condizioni di lavoro Barriere/ difese Modelli di cura basati su evidenze (EBM) Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche Gestione personale: -carichi lavoro qualificazione supervisione organizzativa: strutture logistica - integrazione - comunicaz. Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Linee guida ---------- INFEZIONI CHIRURGICHE HARD Dispositivi protezione ---------- 13 - 20 Novembre 2007

Aspetti innovativi errore di sistema errore individuale sistema punitivo/inchieste sistema che impara dall’errore sistema proattivo = preventivo sistema reattivo = correttivo 13 - 20 Novembre 2007

Prevenzione dell’errore a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza Soft: procedure, protocolli, controlli asciugare un lago deviando l’immissario invece che a partire dalla persona: naming, blaming, punishing asciugare un lago con il secchio 13 - 20 Novembre 2007

Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente” Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi 13 - 20 Novembre 2007

Fasi del Processo di Gestione del Rischio Identificazione del rischio Analisi del rischio Trattamento del rischio Monitoraggio 13 - 20 Novembre 2007

Identificazione del rischio Oggetto: eventi significativi Strumenti: studio retrospettivo della casistica (c.c., SDO, registri…..) segnalazione spontanea di incident e near miss selezione dei reclami con evidenza di “incidenti” 13 - 20 Novembre 2007

Analisi del Rischio Oggetto: “incidenti” specifici, storie di malattia, “banca dati” delle segnalazioni spontanee Strumenti: Root cause analysis (Analisi delle cause radice) FMEA-FMECA 13 - 20 Novembre 2007

Strumenti per la gestione del rischio clinico Incident Reporting Revisione cartelle cliniche Selezione SDO (limited screening) Gestione Reclami IDENTIFICAZIONE Root Cause Analysis ANALISI FMEA - FMECA 13 - 20 Novembre 2007 A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting? Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte degli incidenti è costituita dai near-miss o da difetti del sistema (latent failure) Eventi avversi che procurano gravi danni Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno Near-miss Difetti di sistema (Latent failure) 13 - 20 Novembre 2007

Trattamento del rischio Accettazione del rischio Rimozione Trasferimento del rischio Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio 13 - 20 Novembre 2007

Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio Miglioramenti fisici agli impianti, attrezzature … Organizzazione più adeguata Revisione delle procedure Formazione e qualificazione del personale 13 - 20 Novembre 2007

Monitoraggio continuo Oggetto : il mantenimento del risultato ottenuto Strumenti : indicatori (struttura, processo, esito) audit sistematico e continuativo 13 - 20 Novembre 2007

Alcuni principi fondamentali lo scambio di informazioni aumenta la sicurezza garantire l’appropriatezza riduce le probabilità di errore la comunicazione tra gli operatori sanitari e il paziente è parte integrante del trattamento assistenziale Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenziale TDM, ANAAO-ASSOMED, FIMMG 13 - 20 Novembre 2007

Rischio: cosa e’? E’ un concetto matematico che si riferisce alla probabilità che un evento (negativo) si realizzi in riferimento alla gravità dei suoi esiti R = P x G 13 - 20 Novembre 2007