Diagnosi differenziale nellepatite acuta

Caratteristiche dei principali virus epatitici

HAV Il virus dellepatite A appartiene alla famiglia delle Picornaviridae Inizialmente indicato come Enterovirus tipo 72, è stato quindi collocato in un genere separato, contenente una sola specie (Heparnavirus) Esiste un solo sierotipo

Stabilità Questo virus è stabile in un ampio range di pH ed è etere-resistente Esso viene inattivato solo parzialmente dal trattamento a 60 °C per ore Le caratteristiche di resistenza rendono il virus adatto a persistere per un certo tempo nellambiente e nellacqua

Serbatoio e trasmissione Linfezione è trasmessa per via fecale-orale

Trasmissione Il paziente è contagiante solo per un breve periodo, prima dellesordio dei sintomi e durante la fase clinica dei prodromi La trasmissione è solitamente è mediata da acqua o cibo contaminati, talora latte (contenitori!)

Via parenterale Non ha luogo una viremia persistente, quindi la trasmissione parenterale con sangue infetto, benché possibile, risulta improbabile.

Aspetti temporali Il periodo di incubazione è 2-6 settimane Linfezione non cronicizza Limmunità post-infettiva è permanente Linfezione è comune nei i bambini, nei quali solitamente assume decorso benigno, subclinico

Soggetti e circostanze Ingestione di molluschi bivalvi provenienti da acque contaminate da acque fognarie, crudi o poco cotti Viaggi verso paesi a basso standard igienico Adulti istituzionalizzati Bambini che frequentano asili Omosessuali (pratiche sessuali)

Epidemie Lo scarso igiene personale e il contatto diretto hanno un ruolo fra i bambini, in particolare fra quelli che frequentano scuole ed asili. Epidemie nelle comunità sono legate allinquinamento delle acque o alla manipolazione del cibo. Acque fognarie possono contaminare coltivazioni di ortaggi.

Vaccinazione Vaccino inattivato adsorbito Adulto: 1440 EL.U./dose (Havrix) = 1 ml o 50 U/dose = 1 ml (Vaqta); è consigliata una dose di richiamo dopo 6-12 mesi Bambino (5 mesi-10 anni) : 0,5 ml; è consigliata una dose di richiamo dopo 6-12 mesi

Who Needs Vaccination for Hepatitis A? Children 2 years of age and older living in areas with high rates of hepatitis A People traveling to areas with high rates of hepatitis A Men who have sex with men Injecting and noninjecting drug users Individuals with clotting-factor disorders (eg, hemophilia) Persons with chronic liver disease People who work directly with HAV, either through handling HAV-infected primates or working directly with the virus

Global Impact of Hepatitis B World Population 6 billion 2 billion with past / present HBV infection 350–400 million with chronic hepatitis B 15–40% develop cirrhosis, liver failure or hepatocellular carcinoma Worldwide: ~1 million / year die from HBV-associated liver disease United States: Chronically infected ~1.25 million; ~5000 / year die

High ( 8%): 45% of global population lifetime risk of infection >60% early childhood infections common Intermediate (2%-7%): 43% of global population lifetime risk of infection 20%-60% infections occur in all age groups Low (<2%): 12% of global population lifetime risk of infection <20% most infections occur in adult risk groups Global Patterns of Chronic HBV Infection

Agent Host Environment The Epidemiological Triad Vaccination programs Virus mutants Coinfections Poverty Wars Migrations Aging of population Immune status

Infetti cronici Rappresentano il principale serbatoio Nel sangue del portatore la carica virale può essere elevatissima Il numero degli infetti cronici assomma a 350 milioni Questi individui continuano a produrre virus per molti anni Fra gli infetti cronici non curati in maniera adeguata, il 25-40% è destinato a soccombere a cirrosi epatica o a carcinoma epatocellulare

Reported Geographic Distribution of Chronic HBV Infection in the 90s High 8-20% 70-95% Intermediate2-7% 20-55% Low<2% 4-6% Endemicity areas Carrier rate Prevalence of HBV markers Data as of

Reported Geographic Distribution of Chronic HBV Infection in the New Millenium High 8-20% 70-95% Intermediate2-7% 20-55% Low<2% 4-6% Endemicity areas Carrier rate Prevalence of HBV markers

Prevalence of HBsAg Positivity in Europe 0.2% Very Low % Low % Intermediate No data >7.0% High

Incidenza delle epatiti acute B e NANB Italia, epatite B epatite non-A, non-B Dati SEIEVA Casi/10 5

y e a r s Changing frequencies of risks for HBV in Italy intrafamily horizontal IDU, sexual blood transfusion 1990

Trasmissione verticale Il contagio madre-neonato è frequente soprattutto nelle aree ad elevata prevalenza Si tratta soprattutto (90-95%) di trasmissione perinatale –attraversando il canale del parto –a seguito di trasfusione materno-fetale Il rischio è più elevato se la madre è HBeAg+ Il neonato va incontro ad una epatite lieve, con frequente cronicizzazione

Trasmissione parenterale In passato, la trasmissione è stata associata a pratiche nosocomiali, –Contatto con o infusione di sangue ed emoderivati, trapianto, aghi, bisturi, lancette, siringhe, dispositivi riusabili per accesso venoso, dialisi renale Lo scambio di aghi e siringhe fra tossicofili fornisce tuttora una via di diffusione importante

Trasmissione sessuale Linfezione può essere contratta con il coito eterosessuale e mediante contatti omosessuali Virus infettante è nella saliva e nello sperma La vagina viene contaminata da sangue durante le mestruazioni; HBsAg è riconoscibile in diversi altri secreti, compresi quelli cervico-vaginali

Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids HighModerate Low/Not Detectable bloodsemenurine serumvaginal fluidfeces wound exudatessalivasweat tears breastmilk

Altre vie Il virus resiste a lungo su superfici contaminate da sangue o fluidi corporei (>settimana) Può essere trasmesso tramite stretto e prolungato contatto interpersonale (bambini, disabili mentali istituzionalizzati) Probabile ruolo per contatto inapparente di secrezioni infette con cute non intatta o per oggetti a contatto con mucose (spazzolini, posate, stoviglie)

Burning questions: How many HBV carriers in Italy ? How many of them with liver disease ? An estimate: from 600,000 to 900,000 An estimate: about one third How many aware of their condition ? ??????

HBsAg Prevalence among pregnant women in Italy according to provenience Provenience HBsAg+/Total % Italian 139/ Outside EC 35/ Unknown 8/ Total 182/ Stroffolini et al. Vaccine 2003

>65 AGE n. 28% 7% 35% 30% Africa East-Europe Asia South-America Chronic hepatitis in hospitalised immigrants 2255 subjects in 48 Units 216 had chronic hepatitis HBV 41.7% HDV 0.9% HCV 37.5% Alcohol 10.2% Unknown 9.7% Scotto et al, Gruppo di Studio SIMIT, Ann Ig 2005; 17:11-18

Genetic Variability of Hepatitis B Virus Sequence divergence > 8% Genotyp e 1A2B3C4D5E6F1A2B3C4D5E6F7G7G8H8H1A2B3C4D5E6F1A2B3C4D5E6F7G7G8H8H Geographic distribution of HBV genotypes A A F A E D D C B C G G H

Clinical significance of HBV genotypes Spontaneous HBeAg seroconversion –B earlier than C –Sustained remission higher in genotype A than D or F Activity of liver disease and risk of progression to cirrhosis –C > B Response to Peg-IFNs B – C > A > D Influence the occurrence of core/precore mutations

Antiviral-resistant HBV may generate a public health problem (?) Cross-resistance to other drugs Recurrence post-OLT Transmission to naive patients Imported from areas with high prevalence of HBV where lamivudine is extensively used as monotherapy Transmission from HIV/HBV coinfected individuals receiving lamivudine containing regimens

immigrati da paesi extra UE da aree ad alta endemia HBsAg %: – da aree ad endemia intermedia HBsAg+ 5.6%: Circa portatori tra cittadini immigrati

Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Weeks after Exposure Titer Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg

Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course Weeks after Exposure Titer IgM anti-HBc Total anti- HBc HBsAg Acute (6 months) HBeAg Chronic (Years) anti-HBe Years

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