MALNUTRIZIONE PER DIFETTO Lorenza Caregaro Negrin U.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Padova Lorenza Caregaro Negrin U.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica Università degli Studi di Padova Scuola di Medicina - Università degli Studi di Padova 1

MALNUTRIZIONE Alterazione strutturale e funzionale dell’organismo dovuta allo squilibrio tra introiti e fabbisogni nutrizionali tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità Stratton E, 2003 MALNUTRIZIONE PER DIFETTO MALNUTRIZIONE PER ECCESSO (SOVRAPPESO E OBESITA’)

The ‘hidden’ problem of malnutrition “Malnutrition does not show up in the streets in Europe. Instead malnutrition is a hidden health problem residing at home or in care homes”1 Ljungqvist O & de Man F. Nutr Hosp 2009; 24(3):368-370.

MALNUTRIZIONE: PREVALENZA IN EUROPA OSPEDALE RESIDENZE PER ANZIANI 30% (20-50%) 30-97% Lucchin L et al, 2010 Norman K et al, 2008 Sorensen J et al, 2008 Pirlich M et al, 2006 Russel C & Elia M, 2012 Suominen MH et al, 2009 Lelovics Z et al, 2011

MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE Prevalenza variabile in relazione al tipo di reparto/patologia

MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ADULTI

MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ANZIANI

1 anziano su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione RESIDENZE PER ANZIANI ANZIANI A DOMICILIO 1 anziano su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione

I costi della malnutrizione e i costi dell’obesità (UK) Estimated UK public expenditure (health and social care) Annual Cost in 2007 Disease-related malnutrition € 15 billion Obesity € 3.8-4.3 billion Overweight and obesity € 7.7-8.7 billion The economic costs of malnutrition are double the economic costs of overweight and obesity Elia M & Russell C. Redditch, BAPEN – 2009 House of Commons Health Committee. London, The Stationery Office, 2004

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO EZIOPATOGENESI

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO: LE CAUSE  Introiti alimentari anoressia, nausea, vomito, alterazioni del gusto, disfagia, effetti collaterali dei trattamenti…  Fabbisogni ipercatabolismo, ipermetabolismo, malassorbimento FATTORI CORRELATI ALLA MALATTIA Fattori psicologici anoressia nervosa, depressione Povertà, isolamento sociale Sciopero della fame FATTORI PSICOLOGICI E SOCIALI

MALNUTRIZIONE DIAGNOSI EZIOLOGICA DI MALNUTRIZIONE ASPEN- ESPEN Consensus 2010 MALNUTRIZIONE Due diverse sindromi STARVATION-RELATED MALNUTRITION DISEASE- RELATED MALNUTRITION No inflammation Inflammation

STARVATION MALNUTRITION malnutrizione da digiuno, Malnutrizione più grave Evoluzione più rapida Intervento nutrizionale meno efficace STARVATION MALNUTRITION malnutrizione da digiuno, non associata a malattia DISEASE-RELATED MALNUTRITION malnutrizione associata a patologie acute o croniche No infiammazione Infiammazione Patologie acute traumi, sepsi, ustioni Patologie croniche tumori, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, BPCO, AIDS… anoressia nervosa restrizioni alimentari sciopero della fame…

MALNUTRIZIONE IMPATTO CLINICO

MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE Effetti negativi su tutti gli organi ed apparati Sistema immunitario Funzione muscolare Midollo emopoietico Apparato cardiovascolare Apparato respiratorio Sistema nervoso Apparato gastroenterico Sistema endocrino e metabolico The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE SISTEMA IMMUNITARIO ED EMOPOIETICO linfopenia anemia  CD4/CD8  sintesi IgA alterazioni dell’immunità cellulare…  RISCHIO DI INFEZIONI

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE RIDUZIONE DELLA FUNZIONE MUSCOLARE “Functional impairment” riduzione della forza muscolare aumentato rischio di cadute disabilità

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE apparato cardiovascolare sistema respiratorio  pressione arteriosa  gettata cardiaca bradicardia, allungamento QT…  funzione muscoli respiratori  capacità vitale e ventilazione massima

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE APPARATO GASTROENTERICO  Motilità gastroenterica  Secrezione gastrica, pancreatica, biliare Alterazioni della funzione di barriera  IgA

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE SISTEMA NERVOSO depressione ansia neuropatie periferiche

MALNUTRIZIONE: IMPATTO CLINICO Aumenta morbilità, mortalità e costi sanitari Più complicanze: infezioni ritardata guarigione delle ferite piaghe da decubito…  della capacità funzionale  della qualità di vita Maggior numero di ospedalizzazioni Più lunga durata di degenza Mortalità più elevata  dei costi sanitari The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Evidence I A

malattia malnutrizione LA MALNUTRIZIONE È UNA MALATTIA DENTRO LA MALATTIA malattia malnutrizione The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Malnutrizione in ospedale spesso non riconosciuta e non trattata Registrazione del peso all’ingresso Pazienti malnutriti sottoposti a intervento nutrizionale 5% 22% pesati intervento nutrizionale non pesati no intervento Studio multicentrico (PIMAI) (Eur J Clin Nutr 2010) 14 regioni italiane 1596 pazienti ospedalizzati 23

LA MALNUTRIZIONE SI AGGRAVA DURANTE L’OSPEDALIZZAZIONE n = 3.012 pazienti ricoverati per ictus cerebrale prevalenza di malnutrizione ingresso dopo 2 settimane inizio fase riabilitativa Food Trial 2003

DIAGNOSI TEMPESTIVA DI MALNUTRIZIONE INTERVENTO APPROPRIATO  DURATA DI DEGENZA,  DEI COSTI SANITARI Kruizenga HM et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1082-9 Tucker HN et al. Cost containment through nutritional intervention. Nutr Rev 1996;54:111–21

Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONI Council of Europe, Position Paper 2003 https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747 MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA RISTORAZIONE MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALI Screening nutrizionale all’ingresso Registrazione di peso e altezza all’ingresso Monitoraggio del peso durante la degenza Limitare i periodi di digiuno per indagini Flessibilità degli orari dei pasti Monitoraggio degli introiti alimentari e valutazione degli scarti Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS, personale della ristorazione) Formazione del personale Team nutrizionale 26

PERCORSO NUTRIZIONALE Screening Valutazione nutrizionale Supporto nutrizionale e monitoraggio Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione Gravità della malnutrizione Modificazioni dietetiche Integratori alimentari Nutrizione artificiale Dati anamnestici, esame clinico. Introiti alimentari Antropometria Parametri bioumorali Parametri funzionali Utilizzare test validati NRS 2002, MUST, MNA, SGA Monitoraggio nutrizionale

Malnutrizione SCREENING E ASSESSMENT Per individuare i soggetti “a rischio” di malnutrizione Per accertare presenza di malnutrizione gravità della malnutrizione Procedura semplice, rapida, non richiede personale specializzato In tutti i pazienti all’ingresso in ospedale Linee Guida ESPEN, ASPEN ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003; 22: 415-21 On ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2004; 23: 131-2

Un esempio di screening della malnutrizione NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) SI NO 1 Il BMI è < 20.5? 2 Ha perso peso negli ultimi 3 mesi? 3 Ha mangiato meno nell’ultima settimana? 4 Ha una patologia grave? SI: (anche 1 solo)  valutazione nutrizionale NO: rivalutazione ogni settimana, piano nutrizionale preventivo se candidato a chirurgia maggiore The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Plicometria Food intake BIA Hand-grip VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Introiti alimentari calorie, proteine, micronutrienti Parametri antropometrici peso, perdita peso, BMI, circonferenze Composizione corporea massa muscolare, massa grassa, idratazione Esami bioumorali albumina, prealbumina, minerali e micronutrienti Tests funzionali (hand-grip strenght, gait speed)

INDICE DI MASSA CORPOREA PARAMETRI ANTROPOMETRICI INDICE DI MASSA CORPOREA Sottopeso grave IMC < 16 Sottopeso moderato IMC = 16-16.9 Sottopeso lieve IMC = 17-18.4 Normale IMC = 18.5-24.9 Sovrappeso IMC = 25-29.9 Obesità di 1° grado IMC = 30-34.9 Obesità di 2° grado IMC = 35-39.9 Obesità grave IMC > 40

! CALO PONDERALE INVOLONTARIO PARAMETRI ANTROPOMETRICI Principale parametro clinico per la valutazione della malnutrizione per difetto 32

PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE PROTEINA EMIVITA ALBUMINA 18-20 giorni TRANSFERRINA 7-8 giorni TRANSTIRETINA 2 giorni PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (rbp) 10-12 ore L’albumina è la più utilizzata per la valutazione nutrizionale, la transtiretina (o prealbumina) per il monitoraggio dell’intervento nutrizionale

ALBUMINA LIMITI: Influenzata da vari fattori non nutrizionali insufficienza epatica e renale stati infiammatori disidratazione/ritenzione idrosalina Emivita lunga: non adeguata nel monitoraggio VANTAGGI: Basso costo Ottimo indicatore prognostico

CONTA LINFOCITARIA LIMITI Scarsa specificità come indicatore nutrizionale (influenzata da fattori non nutrizionali) VANTAGGI Basso costo Rientra negli esami di routine 35

Parametri funzionali DINAMOMETRIA HANDGRIP STRENGTH Dinamometro HANDGRIP STRENGTH Misura la forza muscolare dell’arto superiore E’ strettamente correlato all’entità della massa muscolare e allo stato nutrizionale E’ un predittore indipendente di disabilità e mortalità in diverse situazioni cliniche Barbat-Artigas S et al. J Nutr Health & Aging 2012; 16: 6774 Dinamometro digitale

Parametri funzionali GAIT SPEED (4m WS) VELOCITA’ DELLA MARCIA Test utilizzato nell’anziano per valutare la performance fisica < 0,8 m al secondo  ridotta performance fisica

PERCORSO NUTRIZIONALE Screening Valutazione nutrizionale Supporto nutrizionale e monitoraggio Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione Modificazioni dietetiche Integratori alimentari Nutrizione artificiale Dati anamnestici Esame clinico Introiti alimentari Antropometria Parametri bioumorali Parametri funzionali Utilizzare test validati NRS 2002, MUST, MNA, SGA Monitoraggio nutrizionale