LA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA Dalla terapia empirica alla terapia biologica

La nostra comprensione dei meccanismi che regolano la funzione immunitaria è abbastanza sofisticata, ma la comprensione dei fattori che scatenano e sostengono la maggior parte delle malattie infiammatorie reumatiche è rimasta a lungo rudimentale. I trigger immunologici delle malattie reumatiche ed i meccanismi funzionalmente rilevanti dei farmaci immunosoppressori erano poco caratterizzati e così la terapia ha avuto un’evoluzione empirica piuttosto che in modo mirato, basato su un’ipotesi patogenetica

Una migliore comprensione della patogenesi delle malattie autoimmuni insieme ad un notevole avanzamento biotecnologico ha migliorato la nostra capacità di usare agenti biologici per colpire selettivamente elementi patogenetici appropriati della risposta immune senza causare una immunosoppressione generalizzata

B cell T cell Cytokines Cytokines Macrophage Synoviocyte Cytokines RA is a disease of unknown etiology. Whatever the initiating antigen is, T cells and B cells are activated, releasing a number of cytokines. These cytokines, in turn, stimulate synovial macrophages and other cells in the synovium that release enzymes that accelerate the RA disease process cascade. Some increase production of cytokines such as IL-1 and IL-6, which increase inflammation. Others increase adhesion molecules that influence cell migration into joints, while still others increase production of MMP, leading to tissue remodeling. Ultimately, this leads to degradation of cartilage and bone erosion. Increased cytokine production (IL-1, IL-6) Increased adhesion molecules Increased production of MMP Increased inflammation Cell migration Tissue remodeling Cytokines involved are: GM-CSF, IFN-, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-15, IL-2, IL-17, TGF-β, TNF. GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.

Cytokine Network Macrophage Fibroblast IL-10 IL-1 TNF- IL-1Ra IL-15 GM-CSF M-CSF TNF- FGF IL-8 IL-6 GM-CSF IL-1 TNF- Recent data suggest macrophages (synovial cell Type A) play a major role in perpetuating inflammatory cytokine cascades. They release cytokines such as IL-15, GM-CSF, M-CSF, TNF-α and IL-1; and express adhesion molecules HLA-DR (complement MMPs). Two key cytokines that further stimulate synovial fibroblasts are TNF-α and IL-1. Once stimulated, these cells release tissue-degrading enzymes (MMPs), inflammation mediators (prostaglandins) and mediators of vascular permeability and chemotoxis (complement). Collectively, all of these factors result in swelling, pain, decreases in joint mobility and may or RA’s systemic symptoms (fever, fatigue, anemia). HLA-DR Complement Metalloproteinases Metalloproteinases Prostaglandins Complement Adhesion molecule expression Firestein GS. In: Rheumatology. 2nd ed. 1998:5.13.1-5.13.24.

Reclutamento dei linfociti T nella cute psoriasica RANTES MCP-1 MIP-3a CTACK IP-10 MDC TARC IL-1 TNF-a Attivazione cellule endoteliali MCPs ICAM-1 VCAM-1 TARC MIP-3a CTACK E-selettina L’accumulo di linfociti T nella cute è un momento cruciale nella patogenesi della psoriasi. Il fenomeno inizia con l’aderenza dei linfociti T CLA+ all’endotelio. L’endotelio è attivato da TNF-a e IL-1 a esprimere selettine, chemochine di membrana e molecole d’adesione. Le selettine interagendo con recettori specifici espressi dai linfociti T (CLA) favoriscono l’adesione iniziale, reversibile, con l’endotelio. L’interazione tra chemochine sulla membrana delle cellule endoteliali e recettori sui linfociti T (TARC=CCR4; MIP-3a=CCR6; CTAK=CCR10; Fractalkine=CX3CR1) provoca attivazione delle integrine linfocitarie (LFA-1, a4b1) che interagendo rispettivamente con ICAM-1 e VCAM-1 sull’endotelio mediano l’adesione stabile che precede la transmigrazione endoteliale. I linfociti T sono quindi richiamati nell’ambiente cutaneo da gradienti di chemochine prodotte dai cheratinociti, cellule dendritiche, monociti e fibroblasti. Fractalkine CCR4 CCR6 CCR10 CLA LFA-1 (CD18/CD11a) Vaso dermico a4b1 CX3CR1 1. Rotolamento e adesione iniziale 2. Attivazione integrine e adesione stabile 3. Migrazione transendoteliale

Biologia del TNF-a Stimolo TNF-R1 (p55) TACE sTNF-R1 TACE (ADAM17) TNF-a di membrana TNF-a solubile sTNF-R1 26kDa 17kDa nucleo monomero trimero nucleo TACE (ADAM17) dimero 3’-AU-mRNA Trasferimento del ligando Il TNF-a è prodotto in seguito a una varietà di stimoli (per esempio citochine, prodotti batterici, stress ossidativo). La regione 3’ dell’RNA messaggero presenta delle sequenze adenosina-uridina (AU) che lo rendono particolarmente sensibile alle ribonucleasi citosoliche e quindi instabile e non facilmente traducibile. La capacità delle cellule di produrre TNF-a dipende in larga misura dalla regolazione della stabilità del RNA messaggero. Il TNF-a è prodotto come proproteina di 26 kDa espressa sulla membrana cellulare, che viene poi resa solubile (17 kDa) per proteolisi dalla precedente ad opera della metalloproteasi TNF-a converting enzyme (TACE/ADAM17). Le attività biologiche del TNF-a sono mediate da due distinti recettori di membrana, TNF-R1 (p55) e TNF-R2 (p75). L’attivazione dei recettori avviene ad opera degli omotrimeri di TNF-a. Il clivaggio proteolitico dei recettori (da parte di metalloproteasi tra cui la stessa TACE) da origine a recettori solubili (TNF-R1 e R2 solubili) che competono con i recettori di membrana nel legare TNF-a, e quindi si comportano da antagonisti naturali della citochina. Tuttavia il TNF-R2 può fungere da riserva di TNF-a cedendolo al TNF-R1. TNF-a trimero sTNF-R2 TNF-R2 (p75) TACE

Farmaci immunosoppressori convenzionali Glucocorticoidi Agenti alchilanti Antimetaboliti Inibitori della calcineurina Antimalarici Sulfasalazina

GLUCOCORTICOIDI Gli effetti dei glucocorticoidi (GCS) sono mediati dal legame ai recettori citoplasmatici dei GCS nelle cellule bersaglio I recettori per i GCS, che sono espressi in quasi tutti i tipi di cellule umane, ivi compresi linfociti, moniciti e polinucleati, sono membri di una superfamiglia di recettori per altri ormoni steroidei, come gli estrogeni e la vitamina D I GCS si legano ai recettori glucocorticoidi (GR) del citosol, che sono associati a due molecole di heat shock protein 90 (Hsp90)

GLUCOCORTICOIDI Il complesso GCS-GR trasloca nel nucleo e si lega ai glucocorticoid response elements (GRE ed nGRE) nelle sequenze promoter dei geni bersaglio, dando come risultato un’aumentata (GER) o dimunuita (nGRE) trascrizione I GR attivati inoltre interagiscono con altri fattori di trascrizione I GCS dimunuiscono l’attività del nuclear factor kB attraverso l’aumentata trascrizione del suo inibitore, IkB I GCS inoltre regolano eventi post-trascrizionali, di sintesi proteica e di secrezione

GLUCOCORTICOIDI I GSC sopprimono l’infiammazione attraverso la riduzione dell’essudato infiammatorio, la riduzione della produzione di mediatori infiammatori, la riduzione del reclutamento di cellule infiammatorie nel sito di infiammazione e la ridotta attivazione delle cellule infiammatorie. In generali i GCS sopprimono in maggior misura l’imunità cellulare rispetto a quella umorale INIBIZIONE DELLA SINTESI DI PROSTAGLANDINE attraverso la stimoalzione di lipocortina-1, che inibisce la sintesi di eicosanoidi

GLUCOCORTICOIDI I GCS inibiscono la trascrizione di TNF-, IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IFN-, GMCSF. Non ne riducono solo la sintesi, ma riducono indirettamente la loro azione contrastando gli effetti dei fattori di attivazione trascrizionale, come AP-1 I GCS inibiscono l’espressione delle molecole di adesione, come ICAM-1 ed ELAM-1, sia direttamente che attraverso l’inibizione di citokine come TNF- ed IL-1 I GCS inducono la sintesi di ACE ed endopeptidasi che degradano la bradikinina: diminuiscono la permeabilità vascolare; inibiscono l’isoenzima inducibile NO-sintasi

GLUCOCORTICOIDI neutrofili macrofagi-monociti linfociti eosinofili  numero,  traffico, funzione relativamente inalterata macrofagi-monociti  numero,  traffico,  fagocitosi ed effetto battericida, inibizione della presentazione dell’Ag,  release citokine,  release eicosan linfociti  numero,  traffico,  produzione di citokine,  proliferazione e attivazione compromessa, scarso effetto su sintesi Ig eosinofili  numero,  apoptosi basofili  numero,  rilascio di mediatori

GLUCOCORTICOIDI Buon assorbimento orale, intramuscolare, intrasinoviale, cutaneo. La somministrazione con il cibo ritarda il picco di concentrazione, ma non influisce sulla biodisponibilità Eliminazione prevalentemente epatica: idrossilazione, coniugazione, escrezione con le urine La differenza di emivita plasmatica fra i diversi GCS è minima E’ notevole invece la differenza tra la potenza e la durata degli effetti biologici

GLUCOCORTICOIDI I GCS si possono dividere, in base alla durata dell’efftto biologico in: SHORT-ACTING (8-12 ore): cortisolo e cortisone INTERMEDIATE-ACTING (12-36 ore): prednisone, prednisolone e methylprednisolone LONG-ACTING (36-72 ore): desametasone

GLUCOCORTICOIDI farmaco Potenza GC Potenza MC Dose equiv. mg Idrocortisone 1 20 Cortisone 0.8 25 Prednisone 4 5 Prednisolone Mprednisolone 0.5 Desametasone 25-30 0.7

GLUCOCORTICOIDI I GCS sono indicati nel trattamento della maggior parte delle malattie autommuni-reumatologiche. Nell’artrite reumatoide (ed altre artriti infiamatorie) la dose di GCS da utilizzare è generalmente bassa ( 10 mg/die Pd equivalente) In caso di LES, Vasculiti sistemiche, Polimiosite (ma non nella Sclerosi sistemica o nella sindrome di Sjogren non complicata da vsaculite) la dose iniziale è in genere = 1 mg/Kg/die

GLUCOCORTICOIDI Un problema maggiore, ormai dal punto di vista storico, è costituito dall’uso prolungato di dosi elevate di GCS. Attualmente si cerca di ovviare a questo problema: Associando allo steroide un farmaco immunosoppressore, quando se ne preveda l’uso prolungato (> 10 mg/die per > 60 giorni) Iniziando il tapering dello steroide dopo 2-4 settimane di terapia e cercando di arrivare ad una dose equivalente di 15 mg die entro 2-3 mesi .

GLUCOCORTICOIDI Il trattamento con dosi elevate e pulsate di GCS è utilizzato , in genere in combinazione con altri immunosoppressori, per trattare serie complicanze del LES (nefrite, interessamento SNC), o delle vasculiti I dati che ne suggeriscono l’efficacia derivano largamente da studi non controlati I vantaggi sono costituiti dalla assenza di soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e di sviluppo di osteoporosi

GLUCOCORTICOIDI La terapia pulsata che prevede la somministrazione di 1 g di Methylprednisolone per 3 giorni consecutivi determina una risposta clinica che dura 4-12 settimane (esistono schemi che utilizzano dosi inferiori) Questo schema è generalmente sicuro se il farmaco viene infuso lentamente (1-2 ore). Complicanze possibili: serie aritmie, , flushing, aumento PA, cefalea, iperglicemia

GLUCOCORTICOIDI La somministrazione intramuscolare di un GC long-acting (Mpd acetato) determina una bassa concentrazione di GC circolante per alcune settimane e rappresenta una modalità alternativa di trattamento dei flares di malattie infiammatorie rispetto alla somministrazione orale seguita da tapering graduale Questo tipo di terapia può essere utilizzato anche negli attacchi acuti di gotta, in alternativa all’indometacina

GLUCOCORTICOIDI La somministrazione di GCS a durata d’azione intermedia a giorni alterni sembra efficace nel ridurre alcuni effetti colaterali, come il ritardo di crescita nei bambini, la minor inibizione dell’asse HPA, la riduzione delle manifestazioni cushingoidi. Tuittavia non previene l’osteoporosi. Il trattamento a giorni alterni va riservato alle fasi di stabilità di malattia Nella maggioranza dei pazienti tuttavia la somministrazione quotidiana di GCS è più efficace

GLUCOCORTICOIDI La somministrazione di GCS intra-articolare e nei tessuti molli è piuttosto utilizzata dai reumatologi, in particolare nel trattamento delle forme oligoarticolari

GLUCOCORTICOIDI Una copertura supplementare con GCS deve essere considerata in ogni paziente che abbia ricevuto un trattamento steroideo di durata > di alcune settimane nel corso dell’anno precedente in caso di chirurgia o situazione di malattia severa La secrezione fisiologica di cortisolo in corso di chirurgia maggiore è approssimativamente par a 75-150 mg/die La dose di idrocortisone comunemente somministrata è di 100 mg con l’induzione anestetica seguita da 100 mg ogni 6 hr per 72 hr

GLUCOCORTICOIDI I glucocorticoidi orali a bassa dose (<10mg Pd o equivalente) o l’iniezione locale sono molto efficaci e rapidi nel controllo dei sintomi nell’ AR. Molti pazienti sono funzionalmente dipendenti dai GC e li continuano a lungo termine Recenti evidenze suggeriscono che basse dosi di GC riducono la velocità di progressione del danno radiologico e quindi sembrano avere un potenziale azione di fondo

GLUCORTICOIDI Effetti collaterali della terapia con GCS IMMUNOLOGICI: Aumentata suscettibilità alle infezioni, ridotta risposta infiammatoria, ridotta ipersensibilità ritardata, linfopenia MUSCOLOSCHELETRICI Osteoporosi complicata da fratture, necrosi avascolare, miopatia GASTROINTESTINALI Ulcera peptica in combinazione con FANS, pancreatite

GLUCORTICOIDI CARDIOVASCOLARI DERMATOLOGICI NEUROPSICHIATRICI ipertensione., ritenzione di liquidi, ATS accelerata DERMATOLOGICI Acne, irsutismo, strie rubre, fragilità cutanea, ecchimosi NEUROPSICHIATRICI Alterazioni dell’umore, labilità emotiva, euforia, insonnia, depressione, psicosi OFTALMOLOGICI Cataratta, glaucoma

GLUCORTICOIDI ENDOCRINO-METABOLICHE Intolleranza al glucosio, diabete mellito, coma diabetico, aumento di peso, iperlipoproteinemia, redistribuzione del grasso bilancio azotato negativo, soppressione della crescita, atrofia muscolare, danneggiata capacità di guarigione delle ferite ritenzione di Na ed acqua, aumentata eliminazione di potassio, alcalosi ipokaliemica impotenza, irregolarità mestruali, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, insufficienza corticosurrenalica acuta (crisi addisoniane)

GLUCORTICOIDI I pazienti che assumono Prednisone alla dose  5 mg/die hanno un aumentato rischio di osteoporosi e devono essere sottoposti a MOC regolarmente I pazienti trattati con GC devono assumere 1500 mg di Ca/die + 400-800 U di vit D: Considerare terapia estrogenica nelle donne e bisfosfonati

CICLOFOSFAMIDE E’un agente alchilante del DNA: determinando un cross-linking del DNA ne altera la sintesi e provoca la morte cellulare La ciclofosfamide è inattiva: il principale metabolita attivo è la mostarda fosforamide La ciclofosfamide ha un effetto marcato non solo sulle cellule in rapida replicazione, ma su tutto il il ciclo cellulare e determina un’alterazione della maggior parte delle risposteimmuni cellulari ed umorali Determina  dei linfociti T e B,  della proliferazione linfocitaria,  della sintesi di Ig, soppressione della ipersensibilità ritardata per nuovi antigeni

CICLOFOSFAMIDE La somministrazione orale od ev della ciclofosfamide comporta concentrazioni plasmatiche simili La ciclofosfamide è rapidamente metabolizzata a livello epatico (attraverso il citocromo P-450) e l’emivita dei metaboliti attivi è di 2-8 ore La ciclofosfamide è eliminata prevalententemente nelle urine, per la maggior parte come metaboliti inattivi: tuttavia il 10-20% è eliminato come molecola inalterata ed alcuni metaboliti attivi sono presenti nelle urine La malattia epatica non influenza la citotossicità della ciclofosfamide In caso di IRC la dose viene ridotta in base all’entità del danno renale e viene regolata in base a tossicità ed efficacia

CICLOFOSFAMIDE EFFETTI AVVERSI EMATOLOGICI INFETTIVI Mielosoppressione reversibile: frequente la leucopenia: modesta piastrinopenia. L’uso a lungo termine aumenta l’effetto mielosoppressore. Attenzione ad allopurinolo che aumenta l’emivita di ciclofosfamide e la frequenza della leucopenia INFETTIVI Le infezioni sono una comune e potenzialmente seria complicanza del trattamento con ciclofosfamide: sono più frequenti con il trattamento orale rispetto a quello ev pulsato

CICLOFOSFAMIDE UROLOGICI Tossicità vescicale: cistite emorragica e cancro vescicale correlati alla via di somministrazione, dose cumulativa durata di terapia. Dovuta principalmente al metabolita Acroleina, che viene legato dal Mesna (utile solo in caso di somministrazione ev di ciclofosfamide). Rischio di cancro, calcolato su casistiche di pazienti trattati per os, aumentato di 31 volte. Il tumore si è sviluppato da 7 mesi a 15 anni dopo l’inizio di terapia. I fumatori hanno sono più a rischio sia per la cistite che per il cancro

CICLOFOSFAMIDE ONCOLOGICI RIPRODUTTIVI Aumenta il rischio di neoplasie (diverse da ca vescica) di 2-4 volte: più comuni npl cutanee, orofaringee, mieloproliferative. Il rischio aumenta con la dose cumulativa (forse < frequenti con trattamento ev) RIPRODUTTIVI Tossicità gonadica: insufficienza ovarica, il cui rischio aumenta con l’età della paziente e con la dose cumulativa. Azospermia frequente nei pazienti trattati con ciclofosfamide per neoplasie: poche informazioni nei pazienti trattati per malattie autoimmuni

CICLOFOSFAMIDE POLMONARI MISCELLANEA La tossicità polmonare si presenta in < dell’1% dei pazienti trattati. Una forma precoce di polmonite, che si verifica dopo 1-6 mesi di trattamento risponde lla sospensione del trattamento ed alla somministrazione di steroidi. Una forma più insidiosa e tardiva da in genere luogo a fibrosi polmonare, dopo 1-13 anni di terapia per os MISCELLANEA Teratogenicità, alopecia, cardiotossicità (rara), inappropriata secrezione ADH, ipersensibilità

CICLOFOSFAMIDE INDICAZIONI CLINICHE Vasculiti sistemiche Nefrite lupica Interessamento SNC in LES Manifestazioni severe del LES Alveolite interstiziale in sclerosi sistemica Vasculite reumatoide Sindrome di Good-Pasture Vasculiti isolate del SNC

CICLOFOSFAMIDE DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Per os: 2 mg/Kg/die. 3-5 mg/Kg/die per 2-3 giorni in pazienti con manifestazioni severe di malattia. Riduzione della dose del 25-50% se IRC. La dose viene aumentata di 25 mg ad intervalli di 1-2 settimane se la malattia è attiva: aggiustare la dose per evitare  GB < 3000/mm3 EV: 0.5-1 g/m2 ogni 4 settimane (in 30-60’). Dose ridotta del 30% se filtrato glomerulare < 1/3 del normale. Aumentare la dose del 25% se GB al nadir > 4000/mm3. Diminuire la dose del 25% se GB al nadir >1500. Utilizzo di Mesna e di antiemetici

AZATIOPRINA E’ un analogo purinico ed è un anti-metabolita ciclo-specifico. Azatioprina è rapidamente convertita a 6-mercaptopurina, di cui è il profarmaco E’ un farmaco molto utilizzato come immunosoppressore sia nei trapianti che nelle malattie autoimmuni L’esatto meccanismo immunosoppressore dei metaboliti attivi tiopurinici non è noto. L’inibizione della sintesi ex-novo delle purine è importante nella riduzione della proliferazione cellulare, mentre l’incorporazione dei nucleotidi tioguanidici nel DNA determinerebbe la citotossictà

AZATIOPRINA Riduce il numero dei linfociti circolanti soppprime la proliferazione linfocitari Inibisce la produzione di Ig Inibisce la proliferazione dei monociti Sopprime l’attività delle cellule natural-killer Inibisce l’immunità cellulo-mediata ed umorale

AZATIOPRINA Azatioprina è utilizzata nel trattamento di diverse malattie autoimmuni: LES: come terapia di mantenimento nella nefrite lupica (dopo induzione di remissione con ciclofosfamide): come farmaco steroid-sparing Vasculiti sistemiche: in genere come farmaco di mantenimento Miositi Malattia di Behcet Dosaggio: all’inizio 50 mg/die: aumento della dose a 2-2.5 mg/Kg/die dopo 1-2 settimane (oppure aumento di 25 mg ogni 1-2 settimane)

AZATIOPRINA Il metabolismo di azatioprina è complesso ed avviene principalmente attraverso gli enzimi xantino-ossidasi e thiopurinametil-transferasi (TPMT): l’inibizione di xantino-ossidasi (ad es. con allopurinolo) o una bassa attività di TPMT (genetica) determina l’accumulo di metaboliti tossici e quindi una > tossicità. In caso di ridotta funzionalità renale raccomandata una modesta riduzione della dose E’ presente un metabolismo placentare del farmaco

AZATIOPRINA Una delle più importanti e talvolta fatali interazioni farmacologiche è rappresentata dall’interazione tra allopurinolo ed azatioprina, attraverso l’inibizione dell’inattivazione di 6-MP mediata della xantino-ossidasi. In caso di necessità di utilizzo combinato dei due farmaci è consigliata una riduzione del 70% circa della dose di azatioprina ed un attento monitoraggio dell’emocromo Uso combinato di azatioprina e sulfasalazina  mielotossicità

AZATIOPRINA EFFETTI AVVERSI Mielosoppressione: poco comune mielosoppressione severa che in genere è causata da scarsa o assente attività di TPMT (genetica). L’esordio è acuto ma ritardato (in media dopo 4-10 settimane dall’inizio della terapia) Gastrointestinali: nausea, vomito e diarrea. Lieve aumento delle transaminasi nel 5-10% dei pazienti: raramente severa colestasi, malatti veno-occlusiva epatica, iperplasia nodulare epatica

AZATIOPRINA EFFETTI AVVERSI Neoplasie: i dati al riguardo sono discordanti. Alcuni studi segnalano un rischio aumentato in particolare di malattie linfoproliferative Ipersensibilità: sindromi acute caratterizzate da shock, febbre, rash, pancreatite, insufficienza renale ed epatite: sono molto rare e precoci (dopo circa 2 settimane di terapia) Infezioni: meno frequenti rispetto a quanto si verifica in corso di terapia con agenti alchilanti

LEFLUNOMIDE (ARAVA) Inibisce la sintesi de novo dei nuclerotidi pirimidinici (nella fase G1 tardiva della replicazione cellulare) = azione anti-proliferativa delle cellule mononucleate in fase di replicazione attiva Nei linfociti attivati è indispensabile il ricorso alla sintesi de novo di purine e pirimidine Leflunomide (LEF) è un farmaco immunomodulante di tipo citostatico e non citotossico

LEFLUNOMIDE Inibizione dell’espressione dei recettori cellulari di membrana per IL-2 Inibizione del fattore di trascrizione nucleare NF-B, indotto da TNF- Inibisce la proliferazione delle cellule B mediante riduzione della chinasi 2-ciclina dipendente Inibizione dell’induzione di ciclo-ossigenasinei PMN attivati ed inibizione produzione di radicali liberi nei mononucleati del sangue periferico

LEFLUNOMIDE Dosaggio: 20 mg/die in singola dose (se non tollerato 10 mg/die) Tossicità Teratogenicità Epatotossicità Effetti collaterali diarrea, alopecia, rash, cefalea rischio teorico di immunosoppressione  infezioni

LEFLUNOMIDE Valutazione basale crasi ematica funzionalità epatica (lunga emivita di LEF, ricircolo enteroepatico: ostruzione dele vie biliari, malattie epatiche, epatite virale immunodeficienza severa sono controindicazioni al trattamento funzionalità renale gravindex (nelle donne fertili che non usino mezzi contraccettivi adeguati)

LEFLUNOMIDE Monitoraggio: come per MTX Se persistente  di AST o ALT (>2-3 volte) sospendere il farmaco ed eseguire wash-out con colestiramina: ev. biopsia epatica Wash-out con colestiramina prima di tentare il concepimento

LEFLUNOMIDE Trials clinici controllati randomizzati hanno stabilito che LEF costituisce un’alternativa alla monoterapia con MTX, specie per i pazienti che non tollerano MTX o che non hanno avuto una buona risposta ad MTX La riduzione dell’attività di malattia e della progressione radiologica è equivalente a quella ottenuta con dosi moderate di MTX LEF può essere utilizzata in combinazione con MTX in assenza di risposta clinica completa con dosi piene di MTX

MICOFENOLATO Il Micofenolato Mofetile è ampiamente utilizzato nel trapianto d’organi, ma trova attualmente alcune importanti indicazioni nella terapia delle malattie autoimmuni E’ un profarmaco inattivo, idrolizzato in acido micofenolico L’acido micofenolico inibisce la inosino-monofosfato deidrogenasi, enzima cruciale per la sintesi de novo delle purine

MICOFENOLATO I linfociti sono criticamente dipendenti dalla sintesi de novo delle purine e sono così un target relativamente selettivo del farmaco: ciò rende conto della capacità del faramco di inibire reversibilmente la proliferazione di linfociti T e B, senza mielotossicità Il Micofenolato  la sintesi di DNA,  la proliferazione dei linfociti, la produzione di Ig

MICOFENOLATO Il micofenolato è rapidamente e completamente assorbito e de-esterificato ad acido micofenolico che è altamente legato alle proteine plasmatiche (98%) L’emivita è di circa 16 ore Sia le malattie renali che quelle epatiche hanno effetti minori sulla distribuzione dell’acido micofenolico ed un aggiustamento della dose in genere non è necessario

MICOFENOLATO La malattia autoimmune per la quale è più frequentemente utilizzato il micofenolato è il LES, in particolare Nefrite lupica: il micofenolato appare sovrapponibile ad azatioprina nella terapia di mantenimento. Studi in corso ne dimostrerebbero la pari efficacia rispetto a ciclofosfamide nella induzione di remissione della nefrite LES refrattario ad altre terapie immunosoppressive (manifestazioni cutanee ed ematologiche) Arterite di Takayasu

MICOFENOLATO EFFETTI AVVERSI Gastrointestinali Ematologici Neoplastici Diarrea Nausea, vomito Addominalgie Aumentati livelli di enzimi epatici Ematologici Linfocitopenia Neoplastici Riporati alcuni casi di neoplasie cutanee e non

METHOTREXATE E’ un potente analogo dell’acido folico che inibisce competitivamente la diidrofolato reduttasi (antimetabolita) Meccanismi d’azione: Inibizione della timidilato sintetasi  inibizione prod. Ig Inibizione adenosino deaminasiaccumulo adenosinainibizione aderenza e chemiotassi dei PMN ed inibizione funzionalità di linfociti e monociti Inibizione proliferazione endoteliale e neoangiogenesi Riduzione produzione leucotrieni da parte di PMN Inibizione di attività di IL-1 (possibile legame competitivo con catena  di IL-1)

METHOTREXATE Dosaggio: 7.5 – 20 mg/sett. OS o IM Tossicità: Potenzialmente teratogeno fibrosi epatica , cirrosi (rare); aumento transaminasi mielosoppressione (rara) infiltrati o fibrosi polmonare (rara, ma severa) linfomi (rari, relazione non chiara) Effetti collaterali Nausea, vomito, diarrea, stomatite (ridotti dalla somministrazione di ac. Folinico) alopecia (rara) Dispnea Linfoadenomegalia

METHOTREXATE Valutazione basale crasi ematica funzionalità epatica (sierologia per HBV ed HCV nei pazienti a rischio) funzionalità renale (80% del farmaco eliminato dal tubulo prossimale renale) radiografia del torace gravindex (nelle donne fertili che non usino mezzi contraccettivi adeguati)

METHOTREXATE Monitoraggio emocromo, creatininemia e transaminasi mensilmente per i primi 6 mesi, indi ogni 1-2 mesi. Se AST/ALT  (< 2 volte) ripetere test entro 2-4 settimane Se AST/ALT  (>2<3 volte) controllo ogni 2-4 settimane e riduzione della dose Se AST/ALT  (>3 volte) in modo persistente sospendere il farmaco : ev. biopsia

METHOTREXATE Methotrexate farmaco di riferimento nella terapia dell’artrite reumatoide, ma usato anche: Artrite psoriasica Sindrome di FELTY Adult-Onset-Still-disease Vasculiti sistemiche (ANCA-associate, Takayasu, Horton) Polimialgia reumatica (steroid-sparing agent) Sclerosi sistemica

METHOTREXATE Studi clinici randomizzati hanno stabilito l’efficacia di MTX nella AR, in particolare nei pazienti con malattia severa Studi longitudinali e trials randomizzati dimostrano che MTX ritarda la progressione delle erosioni radiologiche Studi osservazionali indicano che > 50% dei paz. che assumono MTX continuano il farmaco oltre i 3 anni di terapia A causa del favorevole profilo efficacia/tossicità, basso costo ed elevata tollerabilità MTX è considerato il farmaco di riferimento

CICLOSPORINA Polipeptide ciclico di 11 aa di origine fungina, altamente idrofobo. Eliminazione principalmente per via biliare. Assorbimento orale nettamente aumentato (+30-50%) con microemulsione preconcentrata (NEORAL) Concentrazione plasmatica da farmaci che inibiscono citocromo P450 (eritromicina, ketoconazolo, estradiolo, Ca++antagonisti, alcool) Il complesso ciclosporina-ciclofillina lega la calcineurina citoplasmatica inibendone l’attività  blocco dei geni che codificano per IL-2, LI-2R ed inibizione funzionale dei linfociti T. Incrementa la sintesi di TGF

CICLOSPORINA Dosaggio: 2.5 –4 mg/Kg /die in due dosi ogni 12 ore Tossicità: Insufficienza renale: meccanismo non chiaro:  di trombossano ed endotelina,  prostaglandine Ipertensione arteriosa: compare in circa il 20% dei pazienti trattati per malattia autoimmune Controindicata se: insuff. renale, ipertensione arteriosa non controllata, immunodeficienza, marcate alterazioni funzionalità epatica. Attenzione alle condizioni preneoplastiche (es. sindromi mielodisplastiche, paraproteinemia)

CICLOSPORINA EFFETTI AVVERSI Ipertricosi Ipertrofia gengivale Tremori-cefalea Sintomatologia dispeptica (lieve) Neoplasie: nei pazienti trattati con ciclosporina per trapianto aumentato rischio di eoplasie della pelle e di linfomi: non sufficienti i dati nei pazienti trattati per malattie autoimmuni

CICLOSPORINA INTERAZIONI CON FARMACI Aumentano la concentrazione di ciclosporina Eritromicina Antifungini azolici (fluconazolo, itraconazolo, keto.) Diltiazem, verapamil, amlodipina Amiodarone, allopurinolo, danazolo Diminuiscono la concentrazione di ciclosporina Induttori degli enzimi epatici (rifampicina, fenitoina, barbiturici Aumentano la tossicità renale di ciclosporina Aminoglicosidi, chinolonici,amfotericina B, FANS, ACE inibitori

CICLOSPORINA Valutazione basale: Emocromo Creatininemia, uricemia Funzionalità epatica Pressione arteriosa La compromissione della funzione renale, pari al 20% circa, è quasi completamente reversibile con la sospensione del farmaco Monitoraggio: creatininemia ogni 2 sett. Sino a dose stabile,poi ogni mese. Controllo di emocromo, funz, epatica, potassiemia

CICLOSPORINA In studi controllati la Ciclosporina A è risultata efficace, a breve termine, come monoterapia di fondo nell’artrite reumatoide E’ efficace in terapia di combinazione con MTX ed OH clorochina E’ efficace nel rallentare la progressione radiologica

CICLOSPORINA La ciclosporina viene utilizzata Psoriasi Artrite psoriasica LES (manifestazioni cutanee,ematologiche e renale -s. nefrosica-, steroid sparing agent: non stidu controllati) Polimiosite M. di Behcet (manifetsazioni oculari9 Pioderma gangrenoso Vasculiti ANCA associate

IDROSSICLOROCHINA Antimalarico di sintesi Assorbimento orale elevato, elevata affinità tissutale (in particolare per i tessuti ricchi di melanina). Metabolizzata dal fegato. Lunga emivita (40 gg) Meccaniscmo d’azione: Inibizione sintesi DNA Accumulo endosomiale e pH vacuolare Inibizione attività di PMN e monociti

IDROSSICLOROCHINA Dosaggio : 4-6 mg/Kg/die da assumere ai pasti Tossicità:Danno maculare (correlata ed età ed a dosaggio. > con Clorochina) Effetti collaterali: Depositi corneali (aloni colorati) Cicloplegia (dose-dipendente) Rash maculopapulari nel 3-10% dei casi: richiedono la sospensione del farmaco Leucopenia e piastrinopenia (rari) Miopatia vacuolare (astenia-riduzione dei riflessi)

IDROSSICLOROCHINA Valutazione basale: nessuna salvo che il paz. Abbia > 40 anni o abbia una patologia oculare Non indicato alcun monitoraggio, salvo comparsa di sintomi EFFICACIA Numerosi studi ne hanno dimostrato il beneficio sintomatico, specie in pazienti con malattia lieve all’esordio. Da sola non rallenta la progressione radiologica.

IDROSSICLOROCHINA Le indicazioni cliniche della idrossiclorochina sono: LES (malattia lieve, con interessamento cutaneo ed articolare) LED ed SCLE (lupus eritematoso cutaneo subacuto) Sindrome di Sjogren ( in particolare interessamento articolare) Connettiviti indifferenziate Artrite reumatoide

SULFASALAZINA Molecola di sintesi: sulfapiridina + ac.5-aminosalicilico Ridotto assorbimento intestinale (<30%), circolo enteroepatico ed escrezione biliare Meccanismo d’azione: Metabolismo di prostaglandine Metabolismo folati e purine Metabolismo di citochine ed immunoregolazione Neoangiogenesi

SULFASALAZINA Dosaggio:1000 mg 2 –3 volte al giorno Tossicità: Mielosoppressione (leucopenia) Effetti collaterali: Nausea, vomito, dispepsia (20% dei pz) Cefalea, vertigine, s. depressiva, febbricola Stomatite, rash, fotosensibilità, dermatiti esfoliative Alterazioni di citonecrosi e colestasi epatica (rari e di modesta entità) Controindicazione: deficit di G6PDH

SULFASALAZINA Monitoraggio: emocromo ogni 2-4 sett. Per i primi 3 mesi, quindi ogni 3 mesi EFFICACIA E’ efficace sui ed è in grado di ritardare la progressione radiologica INDICAZIONI Artrite reumatoide, spondiloartriti sieronegative, malattie infiammatorie intestinali

TERAPIE DI COMBINAZIONE Il trattamento convenzionale con un singolo DMARD spesso non consente di ottenere un adeguato controllo dei sintomi e/o di prevenire la progressione di malattia: da qui l’uso combinato di più DMARDs Esistono controversie sul tipo di combinazioni e sul tipo di approccio sequenziale – step-up o step-down Spesso vi è un aumento di tossicità senza chiara dimostrazione di un effetto sinergico dei farmaci

TERAPIE DI COMBINAZIONE CsA + MTX > efficace ma più tossica di MTX MTX+ HCQ + SSZ > efficace di MTX e di HCQ+SSZ senza aumento di tossicità MTX+ HCQ + SSZ > efficace di MTX+SSz e di MTX+HCQ SSZ+GC+MTX > efficace di SSZ (step-down) MTX + LEF o MTX + anti-TNF efficaci dove insoddisfacente risposta a MTX

Farmaci modificatori della risposta biologica Anti-TNF- Infliximab Adalimumab Etanercept I farmaci elencati sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica reumatologica e sono il paradigma della nuova strategia immunosoppressiva

Approcci terapeutici attraverso agenti biologici Reclutamento delle cellule infiammatorie Molecole di adesione, chemochine, complemento Funzione delle cellule T Ag di superficie delle cellule T (anti-CD4 mAb) Molecole costimolatorie (CTLA4Ig-anti-CD40 mAb Terapie Ag specifiche (tolleranza orale) Citochine Antagonisti Il-1 (IL-1RA) Anti –TNF  citochine pro-infiammatorie Anti-IL6 mAb Il-10 (citochina anti-infiammatoria)

Inhibition of Cytokines Normal Interaction Neutralization of Cytokines Inflammatory cytokine Monoclonal antibody Cytokine receptor Soluble receptor Inflammatory signal No signal Activation of Anti-inflammatory Pathways Receptor Blockade Monoclonal antibody This figure illustrates the cytokine-based strategies being investigated for the treatment of inflammatory diseases. The upper left panel shows the normal interaction between an inflammatory cytokine and its receptor. When the cytokine binds to its receptor, inflammatory effector molecules are produced. Examples of such inflammatory cytokines include TNF-, IL-1, and IL-6. The upper right panel shows how a cytokine can be neutralized, either by a soluble receptor or by a monoclonal antibody, so that it cannot bind to its cell-surface receptor. Examples of this mode of inhibition are the soluble TNF-receptor fusion protein (eg, etanercept) and the IL-1 receptor, and the monoclonal antibodies against TNF- (infliximab, adalimumab [D2E7]) and IL-6. The lower left panel illustrates a second method of interrupting the cytokine pathway—blocking the cytokine from binding to its receptor. The receptor is blocked by a competitive receptor antagonist or by a monoclonal antibody against the cytokine receptor. Examples are the recombinant IL-1-receptor antagonists or the monoclonal antibody against the IL-6 receptor. Finally, the lower right panel shows how activation of anti-inflammatory cytokines also can counteract the activity of pro-inflammatory cytokines. Examples of anti-inflammatory cytokines are IL-4 and IL-10. Anti-inflammatory cytokine Receptor antagonist Suppression of inflammatory cytokines No signal Adapted with permission from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Choy EHS, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2001;344:907-916.

Generations of TNF- Antibodies 4th Fully Human 3rd Humanized 2nd Chimeric 1st Murine No Mouse Protein Adalimumab (D2E7) Adalimumab (D2E7) 5–10% Mouse Protein CDP-571 CDP-870 Neutralizing cytokines by administering antibodies against them is one of the newer approaches to the treatment of RA. Here is the evolution of TNF-alpha antibody treatments, culminating in the the development and commercialization of D2E7. Murine monoclonal antibodies have the disadvantage of being highly antigenic. They rapidly induce the production of antimouse antibodies in patients to whom they are given. Chimeric and humanized monoclonal antibodies were developed in an effort to minimize the amount of foreign protein in the pharmaceutical. D2E7 is the first fully human anti-TNF-alpha antibody to be studied and filed with regulatory authorities for the treatment of RA. The advantages of being fully human include: Low immunogenicity Flexibility—ability to use as monotherapy (without methotrexate) or in combination with other DMARDs Long half-life, infrequent dosing Sustained efficacy over long-term use 25% Mouse Protein 100% Mouse Protein Infliximab

Extracellular Domain of Etanercept Binds soluble and membrane TNF- and TNF- (lymphotoxin) Moderate- to high-binding affinity to TNF- Half-life of 4-5 days Inject sc every 3-4 days Standard dose only With MTX or monotherapy (monotherapy only in EU) CH3 CH2 S Fc Region of Human IgG1 Etanercept = dimeric molecule Extracellular Domain of Human p75 TNF Receptor Immunex/Amgen 2002

(binding site for TNF) Infliximab Mouse (binding site for TNF) Chimeric A2 (cA2) IgG1 monoclonal antibody Binds to TNF with high affinity and specificity Half-life of 8-9.5 days Administered IV every 8 weeks Must be used with MTX Infliximab = chimeric. In reality, often dosed a little more frequently. Southern Sweden Group: infusion reactions high as monotherapy. Human (IgG1) Centocor, Inc. 2002

Adalimumab (D2E7) Characteristics: Fully Human Monoclonal Antibody Preclinical findings: High affinity (Kd = 6.1 x 10-10 pM) and selectivity for TNF- Potent neutralization of TNF- (IC50 = 200 pM) Long half-life (14 days) Soluble and membrane-bound TNF are biologically active. Adalimumab (D2E7) is able to bind to and neutralize both In preclinical studies, D2E7 demonstrated a high affinity and selectivity for TNF-alpha. It binds well to TNF-alpha and TNF-alpha alone—unlike etanercept, which also binds to TNF-β. The fully human nature of D2E7 has been attributed to its longer half-life than any of the existing biologic response modifiers for RA, which provides a patient advantage in dosing, which I’ll explain further in a moment. No non-human sequences.

EFFETTI PATOFISIOLOGICI DEL TNF NELL’ ARTRITE REUMATOIDE Stimola la sintesi di altre citokine proinfiammatorie Induce le cellule endoteliali ad esprimere molecole di adesione che attirano i leucociti nelle articolazioni coinvolte Stimola la produzione di metalloproteinasi da parte dei macrofagi sinoviali, fibroblasti, osteoclasti e condrociti Sopprime la sintesi dei proteoglicani della cartilagine

RUOLO DEL TNF NELL’ARTRITE REUMATOIDE TNF è una potente citochina che influenza tutti gli aspetti dell’AR TNF è principalmente prodotto da monociti e macrofagi Il blocco di TNF comporta la riduzione dei livelli di altre citochine proinfiammatorie, IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF TNF è il maggior contributo alle alterazioni patologiche-degenerative dell’AR

International Consensus Statement on the Use of TNF anatgonists in RA “Gli antagonisti del TNF sono raccomandati per il trattamento dell’artrite reumatoide dopo un adeguato tentativo con un altro DMARD efficace, di cui il più comunemente usato è il methotrexate”

International Consensus Statement on the Use of TNF antagonists in RA Gli antagonisti del TNF possono essere aggiunti al trattamento presistente o, quando appropriato, possono sostituire i DMARDs precedentemente usati o altri agenti biologici Gli antagonisti del TNF sono efficaci in pazienti MTX-naive Quando gli altri DMARDs sono relativamente controindicati, gli antagonisti del TNF possono essere presi in considerazione come primo DMARD

International Consensus Statement on the Use of TNF antagonists in RA Quando utilizzati in dosi e ad intervalli di somministrazione adeguati, gli antagonisti del TNF dovrebbero portare ad un miglioramento significativo e documentabile entro 12 settimane Gli antagonisti del TNF rallentano la progressione radiologica nell’AR: sino a quando le implicazione di tale rallentamento saranno chiare, le modificazioni radiologiche di per se non dovrebbero determinare una decisione clinica

WARNINGS Gli antagonisti del TNF non dovrebbero essere iniziati o dovrebbero essere sospesi Per serie infezioni In presenza di disordini demielinizzanti In pazienti con insufficienza cardiaca severa (NYHA III-IV) In pazienti con pancitopenia Tutti i pazienti devono essere valutati per TBC latente

Precautionary Statements La sicurezza del blocco di TNF non è nota nelle seguenti situazioni: Linfoma o altre neoplasie Infezioni croniche (compresi HBV, HCV, HIV) Durante gravidanza ed allattamento In caso di interventi chirurgici maggiori Quando si usano vaccini viventi attenuati

I farmaci anti-TNF disponibili in clinica ETANERCEPT (Enbrel ): proteina ricombinante di fusione tra FC e recettore solubile p75 di TNF- INFLIXIMAB (Remicade ): anticorpo monoclonale chimerico (uomo-topo) anti TNF- ADALIMUMAB (Humira ): anticorpo monoclonale completamente umanizzato anti TNF-

I farmaci anti-TNF disponibili in clinica ENBREL : 25 mg sottocute 2 volte alla settimana REMICADE: 3-5 mg /Kg in infusione venosa (2 ore) ogni 4-8 settimane (dopo una fase iniziale che prevede 3 somministrazioni a 0-2°-6° settimana) HUMIRA: 40 mg sottocute ogni 2 settimane

Un rapido invio allo specialista reumatologo è consigliato in caso di sospetto clinico di Artrite Reumatoide, che può essere supportato dalla presenza di uno di questi segni-sintomi >= 3 articolazioni tumefatte Coinvolgimento di MCF/MTF – squeeze test positivo Rigidità mattutina >= 30 minuti