Isoimmunizzazione in gravidanza Rhesus (Rh) immunizazione Sensibilizzazione ad altri antigeni eritrocitari Immunizzazione piastrinica

Genetica dell’antigene Rh (1) Genetica dell’antigene Rh Antigene Rh è determinato da un complesso di geni costituiti da 8 alleli: CDe, cde, cDE, cDe, Cde, cdE, CDE, CdE Il genotipo è indicato da una copia di geni CDe/cde

Genetica dell’antigene Rh (2) Genetica dell’antigene Rh Il locus genetico è sul braccio corto del cromosoma 1, costituito da 2 strutture distinte ed adiacenti l’una all’altra RhCcEe RhD Un gene codifica Cc ed Ee ed uno D Gli individui D-Negativi mancano del gene RhD su entrambi i cromosomi (delezione del gene D)

Isoimmunizzazione Individuo mancante dell’antigene D (Rh Negativo) esposto all’antigene può immunizzarsi Immunizzazione clinicamente significativa richiede due esposizioni all’antigene Risposta immune primaria (IgM) Seconda esposizione Risposta immune secondaria (IgG) 0,25 mL di sangue Rh Positivo

Incidenza Rh Negativo Bianchi 15% Neri 5-8% Asiatici e Indiani Americani 1-2% Una donna europea Rh Negativa ha una probabilità dell’85% di sposare un uomo Rh Positivo: 60% eterozigote (Dd) 40% omozigote (DD)

Senza conoscere il genotipo del padre una donna Rh Fattore Rh di bambino di Fattore Rh di bambino di Madre Rh Negativa e Madre Rh Negativa e Padre Rh Positivo Omozigote Padre Rh Positivo Eterozigote d d D D d d D d Dd Dd Dd Dd Dd dd Dd dd 40% 30% Senza conoscere il genotipo del padre una donna Rh Negativa ha la probabilità del 70% di avere un figlio Rh Positivo

3 circostanze causano isoimmunizzazione Rh in gravidanza Il feto deve avere eritrociti Rh Positivi e la madre eritrociti Rh Negativi Un numero sufficiente di eritrociti fetali deve entrare nella circolazione materna La madre deve avere una immunocompetenza a produrre anticorpi diretti contro l’antigene D

Può non avvenire per passaggio trasplacentare di maggiori quantità 0,25 mL di sangue Rh Positivo possono dare immunizzazione Può non avvenire per passaggio trasplacentare di maggiori quantità Fattori di tolleranza :  alto livello di corticosteroidi nel sangue materno  tolleranza immunologica dello stato gravidico  antigeni fetali del gruppo ABO incompatibili con la madre (eritrociti distrutti da anticorpi anti A/B)  interazione allelica tra i vari geni; gli eritrociti con genotipo CDe/cde esprimono meno l’antigene D degli eritrociti con genotipo cDe/cde (C condiziona espressione di D)

Emorragia transplacentare feto-materna I GR fetali hanno accesso alla circolazione materna durante la gravidanza ma soprattutto al parto determinando immunizzazione nel 15-50% dei casi Fattori favorenti - taglio cesareo - secondamento manuale - revisione uterina postpartum - gravidanza multipla

Test di Kleihauer Unico test che permette di determinare gli eritrociti fetali nel sangue materno e la loro % Nell’esempio: 11% di eritrociti fetali equivalenti a 450 cc di sangue fetale

Situazioni cliniche che determinano immunizzazione Aborto spontaneo (> 6 sett.) 3% Aborto indotto 5% Gravidanza extrauterina 1% CVS, amniocentesi 3-5% III trimestre 1,6% Trasfusione di GR non comp. 55-80% Parto 15-50%

Rh Immunoglobuline Introdotte nel 1968 con riduzione drastica dell’incidenza di immunizzazione ma non eliminata  protezione temporanea (immunizzazione passiva)  inefficace in certe pazienti o condizioni  violazione di protocolli Somministrazione passiva di anticorpi che prevengono la sensibilizzazione attiva per soppressione della risposta immune anticorpo-mediata

Protocolo di protezione Somministrare RhIG - entro 72 dall’evento - alla 28.a settimana In tal modo l’incidenza di immunizzazione si è ridotta allo 0.3% Dosaggio - 300μg - >300μg nel caso di emorragia trasplacentare massiva o trasfusione con Gr non compatibili

RhD Negativa-Ab negativa Padre RhD Positivo Padre RhD Negativo Paternità certa 28 settimane-Ab neg No Ab screening Ab screening mensile (RhIG 300 μg) Parto Rh Neonato Rh Negativo Rh Positivo RhIG Emorragia eccessiva 300 μg Test di Kleihauer RhIG adeguate (10 μg/ml) entro 72 ore

RhD Negativa - Ab Positiva Risposta immune primaria (IgM) Presenza di AgRhD fetale Risposta secondaria Passaggio trasplacentare di IgG Complesso Ag-Ab Emolisi Anemia Prodotti di degradazione

Emolisi fetale Anemia Se il processo emolitico è modesto il feto può compensare l’anemia lieve aumentando la produzione di eritrociti Se l’anemia è severa, causa Idrope fetale Morte

Due processi combinati portano all’idrope fetale (1) Emolisi profusa Anemia severa Scompenso cardiaco ad alta gettata Cardiomegalia Effusione pericardica

Due processi combinati portano all’idrope fetale (2) Anemia severa Eritropoiesi placenta – fegato La produzione epatica di proteine è compromessa Feto ipoprotidemico Idrope

RhD Negativa-Ab Positiva Titolo >1:4 Padre RhD Positivo (omo-etero) Padre RhD Negativo Paternità certa Normale sorveglianza Titolo ≤ 1:8 Titolo > 1:8 Titolo anti-D mensile Amniocentesi seriate (‘60-’90) Ecografia mensile Ecografia seriata (’90) Flusso Cerebrale media (2000) Funicolocentesi (’80) Padre RhD Positivo eterozigote Fattore Rh fetale : DNA su amniociti RISCHIO!

Amniocentesi seriate – Rilevazione bilirubina Liley (’61): determinato densità ottica del normale LA La bilirubina causa uno shift nella densità spettrofotometrica con un picco alla lunghezza d’onda 450 mm ΔOD450 è usato per stimare l’emolisi fetale

Ecografie seriate – Rilevazione segni indiretti di anemia fetale Versamento pericardico Epato-spenomegalia Iperplacentosi Edema del sotocute Ascite

Amniocentesi per ΔOD450  L/S Ecografie seriate Segni di anemia Amniocentesi per ΔOD450  L/S Zona 1 Zona 2 Zona 3 Amniocentesi Amniocentesi Funicolocentesi 2-4 sett 1 sett Ht ≥ 30% Ht < 30% Rivalutazione Trasfusione

Velocità sistolica nella cerebrale media

Trasfusione fetale. Intravasale Sopravvivenza (345/411) 84% Feti non idropici 94% Feti idropici 74% Perdita fetale 1-3% x ogni procedura

Trasfusione fetale. Intraperitoneale Usata dal 1961 al 1983 Sopravvivenza (29/44) 66%

Potenziare tecniche non invasive Non desidere dal curare Conclusioni L’immunoprofilassi ha ridotto al minimo questa complicanza della gravidanza Gli interventi di diagnosi e cura dei casi attuali portano ad una cura completa in molti casi Modello storico molto interessante da percorrere per le malattie fetali Potenziare tecniche non invasive Non desidere dal curare