Morfo-eziologia dellipertensione nel rene ( cenni su cuore e vasi) DOTT. Giacomo DellAntonio U.O.Anatomia Patologica 20 aprile 2009

Note anatomiche sul rene Ogni rene pesa circa g e misura 11,5 +/- 1cm Nei 2 reni va circa il 20-25% di ogni gittata di cui il 90% nella corticale. Arterie interlobari-arcuate-arciformi-afferenti- GLOMERULO-efferenti-vasa recta arteriosi 150 litri di pre-urina si concentrano in 1 litro di urina

Larteria renale riceve circa 1/5della gettata sistolica Il 95% irrora la corticale, il 5% la midollare IPERTENSIONE DANNO CORTICALE IPOTENSIONE DANNO MIDOLLARE Considereremo: Principi fisiologia renale Determinanti della normale pressione e ruolo del rene Ipertensione e rene Patologia dellipertensione Patogenesi dellpertensione essenziale Patogenesi dellipertensione secondaria Target fisiologici nella gestione dell ipertensione Danno miocardico Danno vascolare

Aspetti macro rene normale

La regola del 4 nel rene macro Glomeruli: filtrazione Tubuli:riassorbimento Vasi: nutrimento Interstizio: supporto, chemochine

La regola del 4 nel glomerulo micro

Aspetti istologici

IPERTENSIONE: ORGANI BERSAGLIO Cuore malattia coronaria ipertrofia del ventricolo sinistro Occhi retinopatia Encefalo malattia cerebrovasculare di piccoli/grandi vasi Reni nefrosclerosi danno renale cronico Vasi Aterosclerosi

Corrispondenza biunivoca tra rene che e causa ma anche bersaglio dellipertensione! Quindi circolo vizioso: Ipertensione aumenta danno renale Danno renale aumenta l ipertensione

Relazione ipertensione e danno renale ( nefroangioclesclori) Danno Renale Ipertensione feed-back loop

DEFINIZIONE DI NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE IPERTENSIVA Complesso delle alterazioni funzionali ed anatomiche del letto vascolare renale dovute allipertensione arteriosa, sia essa essenziale che secondaria CAUSA D INGRESSO IN DIALISI : USA: 34% Europa: 12 % Francia: 21% Italia: 27% (Data from European Dialysis and Transplant Association (EDTA) registry )

Presione e rene.....rene e pressione Come controllarne lequilibrio? Una semplice formula emodinamica per la pressione arteriosa e BP = CO x TPR Blood pressure = cardiac output x total peripheral resistance Il rene ha numerosi sistemi di controllo della pressione arteriosa 2principali fattori strettamente correlati con rene-pressione: 1) volume dei fluidi extracellulari (ECF) 2) grado di vasocostrizione

SISTEMI DI COMPENSO

Esamineremo quindi: 1 Ipertensione PER CAUSA A> essenziale B> secondaria 2 Danno renale di tipo ipertensivo PER EFFETTO SULLORGANO a> benigna b> maligna …questo e quello che vediamo noi al microscopio Nota: spesso clinicamente il paziente si presenta con quadro clinico avanzato in cui e difficile stabilire causa o effetto degli organi colpiti RICORDATE PERO CHE UN DANNO RENALE PUO DARE IPERTENSIONE!!!!!!!!!!

1A) Ipertensione essenziale 90-95% Non vi e una causa specifica nessuna patologia identificabile nei vari organi Nessun modello preciso di patogenesi Principalmente possiamo differenziarle in 3 gruppi Genetici e/o familiari Abitudini alimentari Medicazioni Patogenesi:

Esempio: afro-americani geneticamente selezionati per un ambiente di vita in cui rappresenta un vantaggio il basso fabbisogno di acqua e sale (acqua e sodio-ritentori) Ipertensione essenziale volume-dipendente in razze sodio ritentrici gene mutato dell adducina

1-6% delle ipertensioni arteriose essenziali Più frequente nel maschio Età di comparsa verso 50 anni ( razza) EZIOPATOGENESI POSSIBILI - idiopatica? - evoluzione di una nefrangiosclerosi benigna non curata - sclerodermia (crisi sclerodermica) - alterazioni della coagulazione ( causa o effetto?) Da incremento di ritenzione misconosciuta

Patogenesi ipertensione essenziale Possibili cause: Cambiamenti nellespressione, attivita o livelli dei canali, trasporto o bilancio ionico (genetico) Eccessiva assunzione sale, alcol, liquirizia Alterazioni equilibrio renina/angiotensina o della regolazione dell aldosterone Incremento delle restistenze periferiche per incremento tono vascolare ( fumo/farmaci)

DUE MECCANISMI RENALI PRINCIPALI Attivazione del sistema renina-angiotensina nellischemia renale per patologia renovascolare (controllo della perfusione renale) Meccanismi non renina-dipendenti in patologie del parenchima renale 1B) Ipertensione secondaria (5-10%) CAUSE:Renale (endocrina,vascolare,neurogena)

Relazione ipertensione e danno renale Danno Renale PRIMITIVO Ipertensione SECONDARIA Ipertensione crea danno renale sia diretto che indiretto Danno renale/patologie renali producono ipertensione feed-back loop

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE RENE COME CAUSA Quadro di ipertensione sisto-diastolica, conseguente alla riduzione del flusso ematico renale nellarteria renale o nei suoi rami principali. Rappresenta il 3-5% dei quadri ipertensivi. DEFINIZIONE: EZIOLOGIA: 55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 prossimale dellarteria renale). 55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 prossimale dellarteria renale). 40% Displasia fibromuscolare (donne anni, 2/3 distale dellarteria renale, aspetto a collana di perle). 40% Displasia fibromuscolare (donne anni, 2/3 distale dellarteria renale, aspetto a collana di perle).

1. Renina - angiotensina stenosi arteria renale aumento secrezione renina ( rene con stenosi) aumento angiotensina II aumento pressione per aumento vasocostrizione ed aumento volumi ECF per incremento della ritenzione NaCl 2. Danno parenchima renale Plurima eziologia per ipertensione in danno interstiziale renale: riduzione vasodilatatori prodotti tessuto renale con vasocostrizione sistemica Vasocostrizione secondaria da incremento dei volumi ECF per riduzione GFR

Patogenesi ipertensione renina-angiotensina GFR Renina da JGA Angiotensina II Vasocostrizione Resistenze perifer Ritenzione sodica Volume ematico Aldosterone IPERTENSIONE

RICORDARSI CHE RENE E CAUSA DIPERTENSIONE ANCHE IN NEFRITI

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE BENIGNA NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA 2) DANNO RENALE IPERTENSIVO SUL RENE (BERSAGLIO)

Ipertensione arteriosa da > 5 anni : Lieve proteinuria Lieve proteinuria FRP molto ridotto FRP molto ridotto Clearance renale ridotta Clearance renale ridotta Azotemia elevata Azotemia elevata Creatininemia elevata Creatininemia elevata NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA LENTA PROGRESSIONE Ipertensione arteriosa da < 5 anni : Microalbuminuria Microalbuminuria FRP ridotto FRP ridotto Clearance renale nei limiti Clearance renale nei limiti

Interessa le arteriole (sclero-ilainosi arteriolare) inspessimento parietale per accumulo medio-intimale di materiale sclero-ialino, omogeneo ed eosinofilo. Restringimento luminale glomeruli dapprima esangui, poi sclerotici; tubuli dapprima sofferenti, poi atrofici; progressiva sclerosi interstiziale NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA IPERTENSIONE lesioni retiniche (I: rigidità vasale, II: tortuosità ed incroci A-V, III: emorragie ed essudati, IV: edema papillare) lesioni cardiache (ipertrofia concentrica, aumento massa ventricolare sx, scompenso, edema polmonare) lesioni cerebrali (encefalopatia ipertensiva, ictus) anomalie urinarie (micro-ematuria, con o senza lieve proteinuria) e lento, ma progressivo, deterioramento funzionale renale (IRC)

Aumento della pressione intraluminale Danno endoteliale Esposizione del connettivo subendoteliale Deposito di lipidi e materiale plasmatico Attivazione piastrinica Rilascio in situ di fattori ad attività mitogena (PDGF, TGF, ENDOTELINE,ETC.) Proliferazione cellulare Inspessimento della parete arteriolare con scleroialinosi Sofferenza ischemica glomerulare ed interstiziale INSUFFICIENZA RENALE CRONICA NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA Patogenesi

Nefrosclerosi benigna: Granularita da minute cicatrici

Prognosi… Relativamente buona. La funzionalità renale rimane discretamente conservata per molti anni (15-20) dallinizio della malattia ipertensiva nell 85% dei pazienti. La normalizzazione dei valori pressori è lunico modo per evitare la progressione verso linsufficienza renale cronica. Infatti, ciò provoca la regressione delliperplasia arteriolare e il conseguente miglioramento dell emo-dinamica renale. NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA Terapia

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA Modalità di Insorgenza e Caratteristiche Cliniche: (> 130 mm HG) Rapido incremento dei valori pressori (> 130 mm HG) in soggetti con ipertensione essenziale. Comparsa in soggetti con vascoliti renali. Comparsa improvvisa in normotesi. Interessamento di altri organi ed apparati (cuore, occhio, sist. nervoso centrale). RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE. RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE.

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA CLINICA Cefalea grave associata a nausea, vomito e stato confusionale (Encefalopatia Ipertensiva) Alterazioni visive Calo ponderale Pressione diastolica > 130 mmHg Alterazioni renali Anomalie urinarie Rapido deterioramento della funzione renale fino allinsufficienza renale cronica

NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA QUADRO ISTOLOGICO: Necrosi fibrinoide della parete arteriolare (arteriole efferenti ed intralobulari. Endoarterite obliterante (arterie interlobulari): Ipertrofia ed iperplasia lamellare, a strati concentrici (bulbo di cipolla) dellendotelio, associata a frammentazione o scomparsa della lamina elastica interna e stenosi completa del lume.

ASPETTI MORFOLOGICI I.MALIGNA

Ricordando lanatomia -arteriola afferente -glomerulo -arteriola efferente -parenchima renale Danno sia glomerulo che fibrosi parenchima renale

Esempio di arteriole renali a bulbo di cipolla tipiche dell ipertensione maligna, dovute alla proliferazione di cellule muscolari lisce e alla ampia deposizione di collagene nellintima dei vasi.

PROGNOSI: Se non trattata, conduce a morte il 90 % dei pazienti, entro il primo anno per accidenti cerebrovascolari, cause cardiache e renali. Un adeguato controllo dei valori pressori attraverso lassociazione di diversi farmaci antipertensivi ha ridotto questa percentuale al 10-15%.

NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA TERAPIA: Farmaci vasodilatatori Ace-inibitori Inibitori del recettore dellangiotensina II Calcio-antagonisti NEI CASI RESISTENTI : NEFRECTOMIA BILATERALE

Septum. Hypertrophy in all the layers in every where Concentric hypertrophy. Commonest cause is long standing systemic hypertension. Pressure over-load in the aortic valve stenosis or regurgitation that will end up in dilatation & heart failure.

Very thick fibers.

There are fibrosis (wavy fibers) & inflammation. ِAtrial hypertrophy.

Patogenesi del danno vascolare in ipertensione maligna. Arteriolosclerosi Sfiancamento Aneurisma Rottura Vasi di grosso calibro

Dopo interventi endovascolari Trombosi colesterolosica renale

VASI ARTERIOSI PICCOLO CALIBRO Cambiamenti nella struttura vascolare sono fattori importanti nello sviluppo dellipertensione:lipertrofia delle fibre muscolari, lispessimento della parete e la perdita di elasticita portano a RESTRINGIMENTO CONCENTRICO DEL LUME INCREMENTO DELLE RESISTENZE PERIFERICHE

TAKE HOME MESSAGGES Il rene e sia causa che effeto dellipertensione (FEED BACK LOOP) Linsufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi