CAGE STAND-ALONE MONOPORTALE. INDICAZIONI E LIMITI Bolognini A. , Gammone V., Callovini G.M. U.O.D. Neurochirurgia Santo Spirito Roma

FUSIONE INTERSOMATICA I due principali obbiettivi della fusione intersomatica sono sollievo dal dolore e stabilizzazione del segmento spinale sintomatico. La rimozione del tessuto discale può causare collasso dello spazio discale con concomitante restringimento dei forami ed le relative variazioni delle faccette articolari causando compressione delle radici nervose. I potenziali benefici nell’uso di cage nella fusione intersomatica sono di incrementare la possibilità della fusione e nel provvedere ad una immediata stabilità del segmento operato mentre avviene la fusione del sostituto d’osso La cage provvede ad una iniziale stabilità segmentale attraverso il tensionamento dell’apparato legamentoso (anulus e legamento). Questa tensione ancora la parte superiore ed inferiore ai piatti adiacenti. Non è ancora chiaro quale sia la distrazione dello spazio da considerare ottimale. Per correggere l’allineamento delle faccette ed aumentare il forame ripristinate l’altezza posteriore dello spazio è fondamentale In parte la stabilità dipende dal carico compressivo esercitato dai muscoli sullo spazio discale un altro importante fattore è la densità ossea In letteratura le revisioni sono sempre per errori tecnici (McAfee, Eshkenazi ) e non per difetto intrinseco delle tecnica di fusione con cage (cage sottodimensionate che non permettono ai piatti di aderire alla superficie della cage permettendone la migrazione nel canale o malposizionate) ,

DAL BIPORTALE AL MONOPORTALE Dal 2001 al 2010 sono stati trattati 60 paziente con cage ad espansione stand alone con approccio biportale.

DAL BIPORTALE AL MONOPORTALE Dal 2010 al 2011 sono stati trattati 12 paziente con approccio monoportale con cage stand alone in peek riempita con tricalciofosfato con design angolato e lordotico e posizionatore multiassiale anche a due livelli contigui. Il posizionamento monoportale ha permesso di praticare una artrectomia parziale dal lato interessato con effetto meno destabilizzante rispetto all’approccio biportale dove era necessario praticare una artrectomia bilaterale almeno fino alla realizzazione delle cage di ultima generazione (Costa:Eur Spine J (2011) 20 (suppl ):S46-S56)

CRITERI DI INCLUSIONE Ernia discale associata a: spazio discale degenerato (Pfirmann 3-5) Pretermobilità Presenza di Modic tipo I° Vacuum intradiscale Listesi I° grado senza instabilità segmentale dimostrata alla radiografie in flesso estensione Assenza degenerazione spazi adiacenti

CRITERI DI ESCLUSIONE Vacuum articolare Osteoporosi Listesi maggiori del I° grado Sindrome di Baastrup Precedenti interventi Altezza del disco maggiore di 12 mm ( limite dato dalla dimensione maggiore della cage e dalla necessità di salvaguardare le faccette articolari) Instabilità dimostrata alle radiografie in flesso estensione

CASISTICA 12 casi 8 doppi livelli 4 casi L3-L4+L4-L5 - 4 casi L4-L5+L5-S1 4 livelli singoli -2 L4-L5 -2 L5-S1 3 donne e 9 uomini Range di età 23-75(media 45)

STUDIO PRE OPERATORIO RX DINAMICO TC CON MPR RMN VAS ODS

Collasso dello spazio L5-S1 estensione flessione Collasso dello spazio L5-S1

Spazio adiacente indenne Spazio collassato e presenza di Modic vacuum

STUDIO POST-OPERATORIO IMMEDIATO POST-OPERATORIO: RX TC CON MPR A 6 MESI: RX L/S dinamico VAS ODS A 12 Mesi : Rx L/S dinamico TC L/S con MPR

Artrectomia parziale mediale

Risultati a12 mesi 10 casi netto miglioramento della VAS e della ODS I controlli radiologici ad un anno hanno mostrato riduzione dell’altezza dello spazio discale ma sempre comunque maggiore del pre-operatorio ed allo studio dinamico l’assenza di movimento o un movimento inferiore a 5° nel segmento operato e di alone traslucido intorno alla cage in 10 casi . 2 casi con insuccesso: In un caso trattato a due livelli L3-L4 ed L4-L5 con mobilizzazione in terza giornata della cage in L3-L4. In un caso trattato ad un solo livello L4-L5 con persistenza di dolore lombare con evidenza radiologica di pretermobilità alle radiografie dinamiche e comparsa di Modic alla RMN

Rx dinamico a 12 mesi

CRITERI FUSIONE La fusione viene definita in termini di assoluta o relativa mancanza di movimento nel segmento operato misurato nelle radiografie in flesso –estensione. Sono consentiti fino a 5 ° di movimento nel segmento operato per considerarlo fuso (FDA fusion criteria) Alcuni criteri aggiuntivi sono l’assenza di alone o lucentezza intorno all’impianto Utilizzo della scala a 4 punti di Bridwell Questi criteri mostrano che la cage è stabile non necessariamente indicano una reale fusione del segmento di moto E’ riportato in letteratura che lo studio radiologico ,compresa la TC, non sempre identifica la pseudoartrosi sintomatica quando comparato con i reperti intraoperatori.

Dopo 10 anni

Caso 1 Paziente di 23 anni operato a L3-L4 ed L4-L5. Durante l’intervento si posiziona per prima la cage L4-L5 e successivamente la cage in L3-L4. Il posizionamento di quest’ultima fu difficoltoso per la ristrettezza della breccia ossea e questo condizionò la scelta della dimensione della cage di 10 mm che girò con facilità ( troppa !!!) Dislocazione della cage in 3 giornata

scopia 3 giorni 6 mesi 30 giorni

Tc a 3 giorni

DOVE È STATO L’ERRORE? Errore di indicazione per l’età ? La scelta di una cage sottodimensionata non ha permesso di ottenere un adeguato contatto con i piatti vertebrali. Errore tecnico e psicologico ( poca duttilità) in quanto una volta visualizzata la presenza di aria tra la cage ed il piatto era necessario cambiare la cage e non supporre , sottovalutando l’età del paziente quindi con anulus ancora efficiente, che il collasso dell’anulus avrebbe creato il contatto Il paziente è in attesa di revisione chirurgica . Programmato intervento di riposizionamento e stabilizzazione con interspinoso rigido

Caso2 Paziente di 43 anni affetto da ernia discale sinistra L4-L5 con pretermobilità dello spazio. Durante l’esecuzione dell’intervento ampia artrectomia nel posizionamento della cage che girò perfettamente. Decorso post-operatorio regolare con buona remissione della sintomatologia algica che gradualmente ricompare dopo circa 2 settimane

Rx dinamico a 3 mesi

Cage sovradimensionata? Artrectomia troppo estesa? Rmn a 3 mesi Cage sovradimensionata? Artrectomia troppo estesa? Errore nella indicazione?

CONCLUSIONI Gli AA ritengono che in pazienti selezionati l’utilizzo delle cage stand alone monoportale consente con approccio minimamente invasivo monolaterale (nei pazienti con ernia del disco con riduzione in altezza del disco intervertebrale, con segni radiologici di pretermobilità, con una algodistrofia delle limitanti secondo Modik ed eventuale spondilolistesi di I grado senza segni di instabilità) di raggiungere una decompressione e stabilizzazione con minori tempi operatori, minore perdita di sangue, minori controlli radiologici e più rapida mobilizzazione del paziente.

Grazie per l’attenzione