Dynesys Sistemi Dinamici con Viti: Biomeccanica, Indicazioni e Limiti P. Cervellini (Vicenza)

La lezione essenziale che è stata imparata dal passato è che la colonna vertebrale non può funzionare in modo adeguato e per lungo tempo senza la fondamentale dualità di “Stabilità e Movimento” La colonna lombare è localizzata tra l’area toracica e la pelvi; due aree “rigide”; ha il compito statico di resistere al peso ed alla trasmissione di forze e quello dinamico di permettere il movimento. Il disco svolge un importante ruolo di Shock absorber

La Fusione determina la perdita definitiva della motilità del singolo segmento scaricando il “lavoro” ai segmenti adiacenti Studi clinici e radiologici hanno ben documentato la comparsa di fenomeni degenerativi sopra e sotto i livelli di artrodesi

Per cercare di assicurare mobilità e stabilità pertanto si è cercato da molti anni ormai di tentare di limitare le fusioni con presidi non fusion. Tali presidi possono essere classificati come: Anteriori: 1) protesi totale di disco 2) protesi di nucleo Posteriori: 1)Stabilizzazione dinamica con viti e connettori 2)Stabilizzazione dinamica con protesi di faccette 3)Sabilizzazione dinamica con impianti interspinosi

Sono anche queste condizioni di non ritorno come le artrodesi Protesi discali: sono indicate nelle gravi alterazioni discali, le artricolari posteriori devono essere conservate; non soddisfano in genere l’effetto Shock Absorber, possono determinare sovraccarico alle articolari (soprattutto nelle torsioni) Protesi di Nucleo: Alta possibilità di Subsidence, poiché la superfice poggia su una parte di piatto che non ha notevole resistenza; alcune tentano di imitare lo Shock Absorber, ma in realtà tale funzione non viene soddisfatta; presuppongono l’integrità dell’anulus; deve esservi una buona altezza discale (sopra i 5 mm), poche indicazioni, poco follow up.

Il Dynesys lavora come uno Shock absorber, non solo aumentando l’altezza dell’unità funzionale, ma con il pretensionamento ridà stabilità al disco. Mettendo in tensione le strutture (capsule articolari, anulus, ligamento long. post., lig. giallo) da nuova stabilità all’unità funzionale interrompendo la cascata degenerativa.

Lo scopo della neutralizzazione dinamica sarebbe quello di ripristinare un movimento “frenato”, ma fisiologico. Il Dynesys ha una capacità ammortizzante, riallinea l’unità funzionale e rimette il disco nelle condizioni eventuali di recupero funzionale (ripresa dell’effetto pompa?) Più precocemente si esegue l’intervento più è possibile una reversibilità?

. Obiettivi del Dynesys 1)L’impianto Dynesys sopprime i movimenti anomali nel segmento instabile nella regione posteriore ridà la normale struttura alla colonna e mantiene l’altezza discale 2)Scarica il peso dal segmento di moto 3)Protegge dalla sindrome giunzionale 4)Stabilizzazione del disco, delle faccette e dei ligamenti 5)Riporta il movimento in una situazione più fisiologica agendo sull’altezza discale, tensionamento dei ligamenti e delle capsule faccettarie

Nel caso qui a lato il disco L5-S1 costituisce una buona indicazione al posizionamento di un sistema dinamico; L4-L5 è al limite. L’ideale per il posizionamento del Dynesys è una discopatia non eccessivamente grave; grado III, max IV di Pfirrmann

Approccio laterale transmuscolare Nel caso descritto, poiché il paziente aveva avuto due precedenti interventi di discectomia in L4-L5, ho deciso per un artrodesi L4-L5 e dinamico L5-S1 Approccio laterale transmuscolare

Nessuna protezione su instabilità rotatoria E’ importante che le faccette articolari abbiano ancora una funzione stabilizzante. In canale lombare stretto in cui sia necessaria un’artrectomia e si voglia dare una stabilizzazione è controindicato il Dynesys, che non può prevenire rotazioni pericolose del corpo vertebrale Le viti sono posizionate conservando le articolari e tutte le strutture vertebrali, possibilmente anche la muscolatura (approccio di Wiltse); pertanto l’unità funzionale resta “integra”.

La posizione delle viti è laterale alle faccette e quindi l’asse di rotazione viene anteriorizzato ; le viti sono così più angolate, pertanto si ha più “tenuta”. Le viti sono coniche e la maggior presa è sul peduncolo L’inserzione laterale rende agevole l’approccio di Wiltse

Un sistema dinamico deve lasciare integre le faccette articolari, risparmiare i muscoli paravertebrali ed le strutture ligamentose. Il sistema è ideale se non si deve intervenire con decompressioni, discectomie od altro, anche se ciò è ovviamente possibile, l’ideale è la “correzione” indiretta estensione flessione

E’ chiaramente difficile pensare di poter conservare le strutture ligamentose e muscolari in un approccio di questa larghezza. Per poter correttamente posizionare le viti laterali alle faccette bisogna scollare molto, si denerva e si devascolarizza soprattutto il Multifidus

Una via meno traumatica sui muscoli, che lascia integre le strutture osteoligamentose è la via di Wiltse, attraverso tale via si possono comunque anche eseguire interventi sulle strutture della colonna come decompressioni laterali; discectomie; inserzioni di cages per via trans od extraforaminale

La via è appunto transmuscolare ed il passaggio è tra il Multifidus ed il Lunghissimo; nell’immagine sottostante è visibile appunto l’angolazione diversa di approccio nella classica Wiltse e nella Recoules-Arche.

Approccio sec. Recoules

Tale approccio facilita inoltre il prelievo di cresta iliaca, sia negli accessi ad L4-L5 che ad L5-S1. Non è difficile nemmeno l’accesso ad L5-S1 La chiave è quella di identificare il ventre muscolare dell’ileo-costale (livello L3-L4)

A parte le incisioni cutanee antiestetiche questa via è un approccio veramente mininvasivo con minimo trauma muscolare; scarse perdite ematiche, di conseguenza corta degenza e meno dolore postoperatorio Scarso trauma muscolare in questa diapositiva dell’immediato postoperatorio. Graffette dell’incisione

Caso con grave discopatia L5-S1 e discopatie dei 2 dischi superiori Caso con grave discopatia L5-S1 e discopatie dei 2 dischi superiori. Piccola ernia discale foraminale con dolore S1 sx Artrodesi L5-S1 con TLIF, l’approccio più mediale ha consentito l’apertura ampia del forame e del recesso laterale. Stabilizzazione dinamica dei dischi superiori

Doppio livello con DTL, in questo caso è stata usato il classico approccio di Wiltse, più adatto al sistema DTL, l’approccio di Recoules trova la sua indicazione maggiore quando sia necessaria anche un’artrodesi

Grazie