Trattamento dei traumi epatici UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA CATTEDRA DI CHIRURGIA D’URGENZA E P.S. Prof. Giuseppe Vadalà Trattamento dei traumi epatici

STORIA DELLA RESEZIONE EPATICA a. C. I sacerdoti babilonesi studiavano negli animali le scissure e le lobazioni per trarne vaticinio 1654 Glisson studiò la distribuzione della vena porta a livello epatico XVIII sec. Iniziarono le prime dissezioni sui cadaveri 1927 McIndoe e Counseller dimostrarono l’autonomia dei sistemi portali e biliari destro e sinistro 1928 Tung studiò in laboratorio 300 fegati per comprenderne l’anatomia

1939 Tung rese nota la sua tecnica chirurgica per demolire il lobo sinistro con legatura intraparenchimale dei peduncoli 1951 Lortat-Jacob in Francia e Pettinari in Italia sperimentarono la resezione regolata del fegato 1961 Tung eseguì ad Hanoi il primo intervento di resezione epatica destra con accesso intraparenchimale ai vasi, per frattura digitale 1962 Tung assieme al suo aiuto Quang eseguì 82 resezioni epatiche con una mortalità operatoria del 19% 1983 Quang e collaboratori pubblicarono una statistica assai significativa con più di 1000 casi di resezioni epatiche, caratterizzata da una mortalità complessiva dell’11,7% nel decennio 1973-1983

CLASSIFICAZIONE EPATICA IN SEGMENTI E SOTTOSEGMENTI SECONDO TON THAT TUNG

Segmentazione del fegato secondo Ton That Tung

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI TRAUMATICHE SECONDO L’A.A.S.T. I -Ematoma sottocapsulare, non espansivo, <10% superficie -Lacerazione della capsula, sanguinante, interessamento parenchimale <1 cm. II -Ematoma sottocapsulare non espansivo, 10-50% superficie; intraparenchimale non espansivo con diametro <2 cm -Lacerazione capsulare, sanguinamento in corso, interessamento parenchimale 1-3 cm, lunghezza <10 cm. III -Ematoma sottocapsulare, >50% superficie; sottocapsulare con sanguinamento attivo; intraparenchimale con diametro > 2 cm o in espansione. -Lacerazione con interessamento parenchimale > 3 cm

IV -Ematoma intraparenchimale rotto con sanguinamento attivo -Lacerazione con distruzione parenchimale che interessa il 25-50% del lobo epatico V -Ematoma con distruzione parenchimale interessante > 50% lobo epatico -Lacerazione con lesioni venose periepatiche VI -Avulsione epatica

Trattamento conservativo: TERAPIA CHIRURGICA Trattamento conservativo: Trattamento demolitivo: Epatorraffia Legatura selettiva dell’arteria epatica Tamponamento con garze (packing) Uso di reti compressive a maglie assorbibili Resezioni tipiche Resezioni atipiche Trapianto epatico

RESEZIONE EPATICA TIPICA: RESEZIONE EPATICA ATIPICA: Effettuata mediante il riconoscimento dei peduncoli vascolari Eseguita senza il riconoscimento e la preparazione dei peduncoli, che vengono clampati e legati sotto il controllo digitale

RESEZIONE EPATICA TIPICA EPATECTOMIA DESTRA EPATECTOMIA SINISTRA EPATECTOMIA DESTRA ALLARGATA Asportazione del parenchima epatico situato a destra della scissura portale principale (segmenti V-VI-VII-VIII) Resezione del parenchima epatico situato a sinistra della scissura portale principale (segmenti II-III-IV) Resezione del parenchima epatico situato a destra del legamento falciforme (segmenti IV-V-VI-VII-VIII)

DIGITOCLASIA RESEZIONE EPATICA ATIPICA FRANTUMAZIONE DEL PARENCHIMA EPATICO CON I POLPASTRELLI DELLE DITA SENZA LEDERE LE STRUTTURE VASCOLARI E BILIARI, CHE AVENDO UNA MAGGIORE CONSISTENZA, VENGONO APPREZZATE AL TATTO E SUCCESIVAMENTE LEGATE E SEZIONATE

Faccia superiore: distribuzione portale intraepatica

Faccia inferiore: distribuzione portale intraepatica

Epatectomia destra: clampaggio del peduncolo portale destra

Resezione epatica: frantumazione del parenchima per digitoclasia

CASISTICA Sesso Lesione patologica Trattamento chirurgico M Trauma addominale da incidente stradale Lobectomia destra Ferite d’arma da fuoco (pistola) Ferite d’arma da fuoco (fucile) Lesioni d’arma bianca Lobectomia sinistra Ferite d’arma da fuoco Angiosarcoma epatico Epatocarcinoma F Colangiocarcinoma Sopravvivenza: 9 pazienti Mortalità: 3 pazienti

Immagine laparoscopica di lacerazione epatica

Immagine intraoperatoria di lacerazione epatica

Lacerazione stellare del parenchima epatico

Neoplasia epatica interessante il lobo sinistro

Lacerazione a scoppio del parenchima epatico

Epatectomia destra eseguita per digitoclasia

Epatectomia destra: visione della lacerazione epatica intra-parenchimale

Visione posteriore del lobo destro del fegato ove si apprezzano le lacerazioni intra-parenchimali

Immagine di epatectomia destra eseguita per digitoclasia dopo trattamento emostatico con sutura e packing eseguiti in altro nosocomio

Epatectomia sinistra: visione del lobo sinistro (II e III segmento)

CONSIDERAZIONI I traumi maggiori del fegato, sia isolati che associati a lesioni multiple, sono difficilmente trattabili ed in genere comportano una elevata morbilità e mortalità: in un recente studio che riguarda 7.454 casi di lesioni epatiche, il sanguinamento provocò il 54% dei decessi. (Asensio 2000)

CONCLUSIONI La resezione epatica secondo Ton That Tung rappresenta l’intervento di scelta nei gravi traumi epatici, in quanto consente un’emostasi immediata, diminuendo la mortalità e la morbilità