LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE II Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE

D E F I N I Z I O N E Le lesioni iatrogene della via biliare principale sono delle lesioni accidentali, causate in maniera involontaria, nel corso di un intervento chirurgico

La tecnica laparoscopica è stata eseguita nel 74% dei casi E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBP Da una inchiesta nazionale, multicentrica e retrospettiva, su 316 U.O. di Chirurgia Generale riguardante il triennio 1998-2000 si sono contate 56.591 colecistectomie pari al 16,7% di tutti gli interventi eseguiti La tecnica laparoscopica è stata eseguita nel 74% dei casi

E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBP Con l’aumento del numero degli interventi viene segnalato anche un aumento delle complicanze operatorie e in particolare delle lesioni della VBP Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0,07% - 0,95% Incidenza di lesioni biliari minori: 0,28% - 1,7% Gazzaniga G.M. et All., Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct, World J. Surg. 25, 1254-1259, 2001

LESIONI BILIARI MINORI C L A S S I F I C A Z I O N E LESIONI BILIARI MINORI “leakage” delle vie biliari spandimenti biliari che originano: dal dotto cistico deiscenza per errato pos.clip lesione da elettrocoagulatore ipertensione biliare (litiasi col.) dai dotti accessori di Luschka Sezione tangenziale dell’epato-coledoco (<25% del diametro della via biliare)

LESIONI BILIARI MAGGIORI C L A S S I F I C A Z I O N E LESIONI BILIARI MAGGIORI Lacerazione della VBP (> 25% del diametro) lesione del dotto epatico destro (maggiore frequenza) lesione del dotto epatico comune lesione del coledoco

LESIONI BILIARI MAGGIORI C L A S S I F I C A Z I O N E LESIONI BILIARI MAGGIORI Stenosi parziale della VBP 1) inappropriato posizionamento di clips (controllo alla “cieca” di emorragie) 2) Fibrosi periduttale e retrazione cicatriziale da utilizzo di elettrocoagulatore Stenosi completa della VBP

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Fattori dipendenti dall’operatore Limiti alla visione bidimensionale Perdita della possibilità di palpare le strutture Diverso approccio al peduncolo colecistico Campo operatorio limitato Difficile controllo dei sanguinamenti Abuso dell’elettrocoagulatore

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Strumentario non abituale Telecamera affidata all’assistente Manipolazione a distanza delle strutture “Esperienza dell’operatore” CURVA DI APPRENDIMENTO

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Fattori dipendenti dal paziente Età del paziente (calcolosi misconosciuta del coledoco e sindrome di Mirizzi) Precedenti interventi chirurgici Cirrosi epatica Ipertensione portale Complicanze della calcolosi (colecistiti, colangiti, pancreatiti)

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Fattori dipendenti dal paziente ANOMALIE DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA ANOMALIE VASCOLARI

VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA A N O M A L I E D E L L A VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA

VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA A N O M A L I E D E L L A VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA

A N O M A L I E V A S C O L A R I

M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E In più della metà dei casi la lesione si verifica durante le manovre fatte per riconoscere ed isolare il dotto cistico e per staccare la colecisti dalla via biliare principale

M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E La trazione eccessiva sulla colecisti allinea il cistico al coledoco clip e sezione clip prossimale sul cistico e distale sul coledoco con leak cistico “strappamento” del cistico Lacerazione della via biliare in seguito a scollamento della colecisti (colecistiti croniche: 23%)

M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E Controllo del sanguinamento con posizionamento delle clips alla “cieca” elettrocoagulazione con danno della parete per contatto diretto trasmissione del calore attraverso le clip

M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E

M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E

M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E

Delle stenosi della VBP sec. BISMUTH C L A S S I F I C A Z I O N E Delle stenosi della VBP sec. BISMUTH

S I N T O M A T O L O G I A Lesioni biliari minori paziente asintomatico (riscontro ECT in follow up) paziente sintomatico febbre, nausea, vomito infezione della raccolta con peritonite circoscritta

S I N T O M A T O L O G I A Lesioni biliari maggiori lacerazione febbre, dolore, peritonite emobilia* stenosi ittero ingravescente (a partire dalla II giornata) colangiti

PROCEDIMENTI DIAGNOSTICI Esami ematochimici indici di colestasi (ALP, GT, Bil. frazionata) indici di citolisi (SGOT, SGPT) emocromocitometrico profilo coagulativo

PROCEDIMENTI DIAGNOSTICI Ecografia addominale dilatazione delle vie biliari raccolte liquide (stenosi) (leak) Placca ilare e VBI VBP TC addominale PTC Colangio-RMN ERCP

T E R A P I A C O N S E R V A T I V A LESIONI BILIARI MINORI Colangiografia Endoscopica Retrograda con Papillosfinterotomia Eventuale bonifica della VBP posizionamento di stent biliare e sondino naso-biliare

LESIONI BILIARI MAGGIORI T E R A P I A C H I R U R G I C A LESIONI BILIARI MAGGIORI SEZIONE STENOSI Riparazione diretta su tutore (tubo a T di Kehr) INCOMPLETA COMPLETA Attesa per 1-2 settimane (ETG) -  VBP  10-12 mm - ERC+SE Stent Epatico-digiunostomia su Roux