EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO DEFINIZIONE Congestione del sistema vascolare polmonare da aumentata pressione venosa polmonare FISIOPATOLOGIA Parete alveolo-capillare formata da - parete capillare - spazio interstiziale (linfatici polmonari) - parete alveolare Scambio di liquidi e' funzione di: - pressione idrostatica capillare - pressione oncotica plasma - pressione idrostatica interstizio - pressione oncotica interstizio Il passaggio fisiologico di liquido da plasma ad interstizio e' drenato da linfatici

CAUSE EDEMA POLMONARE ACUTO - Aumentata pressione vene polmonari - mediastinite - tumori mediastino - Aumentata pressione atrio sin. - Valvulopatia mitralica *stenosi *insufficienza *protesi mal funzionante - Aumento pressione telediastolica ventricolo sin

CAUSE EDEMA POLMONARE ACUTO - Aumentata pressione vene polmonari - Aumentata pressione atrio sin. - Aumento pressione telediastolica ventricolo sin - ischemia miocardica acuta * infarto - aneurisma ventricolare - valvulopatia aortica *stenosi *insufficienza *protesi mal funzionante - cardiomiopatie * restrittive * ipertrofiche * dilatative - aritmie - pericardite - sovraccarico liquidi o Na - sindrome da alta portata * anemia severa * fistola A/V * Paget osseo * tireotossicosi * Beri-Beri * ipertermia grave * aumento extracardiaco di post-carico: - Ipertensione - Coartazione aortica

CAUSE EDEMA POLMONARE ACUTO - Edema polmonare da alta quota - EPA non cardiogeno - riduz pressione oncotica (ipoalbuminemia) * epatopatie * sindrome nefrosica * enteropatia proteino-disperdente - blocco linfatici (fibrosi o linfangite) - danno membrana alveolo capillare (ARDS)

QUADRO CLINICO EPA Ispezione agitazione e ansia (se shock e acidosi: prostrazione ed obnubilamento) ortopnea tachipnea cute fredda, pallida, sudata, cianotica (non sempre) espettorato schiumoso e rosato "pentola che bolle" quadro scompenso destro: edemi periferici epatomegalia ascite Auscultazione polmonare rantoli polmonari (dalle basi in su) broncospasmo (d.d. asma bronchiale) Auscultazione cardiaca tachicardia ritmo galoppo (3°, 4° tono) Soffi (se genesi valvolare) Esami strumentali *ECG (infarto, aritmie, p mitralica) *RX Torace (morfologia cuore, stasi, versamento dx) *Emogasanalisi riduz PaO2 (sempre) acidosi metabolica (lattica): 75% aumento PaCO2 (acidosi mista) *leucocitosi

TERAPIA EPA URGENTE (indipendentemente da cause di EPA): - non farsi contagiare da ansia paziente e parenti - somministrare ossigeno a max concentrazione - accesso venoso sicuro - monitoraggio PVC

SE PA NORMALE O ELEVATA - paziente seduto, gambe ciondoloni - diuretici ansa (furosemide o acido etacrinico) effetti: immediato venodilatazione tardivo: diuresi con riduzione volemia attenzione *in caso IMA o stenosi aortica puo' generare ipotensione *ipopotassiemia - vasodilatatori venosi (nitroderivati: 2-3 mg/h, in funz di PA) effetti: riduz precarico - vasodilatatori misti (utili se PA elevata) - nifedipina: 20 mg s.l. attenzione: effetti inotropi negativi - nitroprussiato: (in glucosata 500 ml, protetto da luce) dose: 25 ug/min (max 300 ug) attenzione: monitoraggio stretto PA - digitale: 1 fl Lanoxin i.v. lento effetti: inotropo positivo riduzione F.C. (specie in caso FA)

TERAPIA EPA (P.A. NORMALE O ELEVATA) (segue) - Morfina: 2-5 mg i.v., anche piu' volte effetti: riduzione ansia, vasodilataz art e ven controindicazioni: ipotensione grave ottundimento (ok se pz intubato) tenere a portata Naloxone (1-2 fl i.v.) se depress resp - aminofillina: 1 fl (240 MG) in flebina in 20, 30 min effetto: riduzione broncospasmo (non c'e' consenso: tachicardia) - correzione acidosi con bicarbonato acidosi metabolica (pH<7.36) e' frequente: non necessita di correzione con bicarbonato Bicarbonato solo se pH <7.10 attenzione: carico di sodio con idroritenzione ed espansione di volemia - se PA CO2 > 60-70: VENTILAZIONE (non aspettare che sia troppo tardi!) - salasso e lacci

SE PA BASSA (SIST 70-100) - migliorare contrattilita' cardiaca - dobutamina (2-3 ug/kg/min, aumentata in funzione di effetti) attenzione, se dose eccessiva: tachicardia aritmie aumento PA eccessivo aum press riemp VS angina depressione tremori cefalea associare a - nitroderivati o nitroprussiato se PA sale troppo - dopamina se PA non sale > 80

SE PA MOLTO BASSA (SIST <70) - mantenere flusso a cervello, cuore, rene (PA > 80) - dopamina: *4 ug/kg/min + 4 ug ogni 20 min * se a 20 ug non c'e' effetto (PA > 80) ---> noradrenalina (0.02 ug/kg/min) - contropulsazione aortica (solo temporanea)

TERAPIA EPA (P.A. NORMALE O ELEVATA) Cosa fare a casa: - Posizione paziente - salasso o lacci - TNT s.l. - O2 - diuretico

PARAMETRI CHE AGGRAVANO LA PROGNOSI DELL’ EPA E PONGONO INDICAZIONE A VENTILAZIONE MECCANICA - deficit della respirazione per esaurimento dei muscoli respiratori e/o depressione dei centri respiratori - disturbi della coscienza - P.A. < 80 mmHg - PaO2 < 60 mmHg con FiO2 0.50 - PaCO2 > 50 mmHg - acidosi metabolica grave

APPROCCIO A DISPNEA ACUTA 1) segni vitali: polso P.A. frequenza cardiaca temperatura 2) stato ossigenazione alterazione coscienza agitazione confusione, coma cute (cianosi) 3) segni ipercapnia miosi fascicolazioni sudorazione calda 4) tipo respiro tachipnea (>30/min) bradipnea (<6/min) muscolatura accessoria ortopnea rumori respiratori

APPROCCIO A DISPNEA ACUTA (segue) 5) segni fatica muscolare tachipnea respiro a scatti discinesia toracica discinesia toraco/addom bradipnea 6) segni scompenso card turgore giugulare epatomegalia edemi declivi 7) segni ostruzione vie aeree sup tirage inspiratorio cornage inspiratorio disfonia rumori respiratori

DD EPA CON EMBOLIA POLMONARE * dolore toracico e dispnea sono improvvisi * emottisi * obbiettivita' polmonare spesso negativa (discrepanza con quadro clinico) * tachicardia * RX torace spesso normale