Infezioni in gravidanza MEET THE EXPERT Infezioni in gravidanza Guido Scalia Dipartimento BIOMETEC - Università di Catania A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele Laboratorio Analisi – P.I.D. Virologia Clinica e-mail lido@unict.it

Le infezioni in gravidanza Nel 1941 “dopo Cristo” Gregg correlò rosolia con malformazione Si apre una nuova branca della medicina Si inizia il cammino per la prevenzione delle “infezioni malformative in gravidanza”

Le notizie ora sono tante ma l’aggiornamento deve essere continuo e di qualità Dobbiamo fornire serenità alle pazienti, non incoscienza

La sanità si fa con la testa e il cuore non col portafogli o la penna se la testa controlla la penna si farà un miglior uso del portafogli

negli anni ‘90 lo screening per CMV sembrava un’esagerazione, ora è una routine quasi generalizzata; ciò porta ad una diffusione dell’informazione che riduce il rischio d’infezione della donna inconsapevole

AGGIORNAMENTO! EVOLVE: Anche ciò che apparentemente è CONSOLIDATO rosolia per decenni non è più stato un problema Vaccinazione risolve epidemie ma …

La pessima pubblicità legata a sentenze scientificamente discutibili ha ridotto l’accesso alla vaccinazione. Sempre più frequenti le primipare non immuni, GRAVISSIMO che ci siano molte pluripare non immuni

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ESENZIONE DAL “TICKET”!!! D.M. 10/09/1998 (Bindi) NON RAPPRESENTA LINEA GUIDA È SOLO INDICAZIONE DI ESENZIONE DAL “TICKET”!!!

Il fine dello screening Conoscere situazione di base Profilassi Follow-up pre-gravidanza Prevenzione accurata da tre mesi prima (prendere in considerazione di far eseguire la prevenzione per alcuni agenti anche al partner) Prevenzione attenta nel corso della gravidanza Follow-up in gravidanza Controllo neonato (se necessario/opportuno)

prima infezione in atto o recente VECCHI RETAGGI … … DURI DA SMANTELLARE IgM = prima infezione in atto o recente talvolta significa indirizzare direttamente o indirettamente all’interruzione inutile (medicina difensiva? “pressappochismo”? ignoranza?)

QUALITATIVA/QUANTITATIVA 1,1 1,1 QUALITATIVA/QUANTITATIVA IgM talvolta espresse solo in qualitativa impossibilità di valutarne l’andamento

TEST DI AVIDITA’ DELLE IgG Valido se entro 12-16 settimane dall’infezione (eccetto rosolia!) Alta avidità: predittività ottima Bassa avidità: predittività buona Talvolta utile per valutazione falsa negatività IgG in primo prelievo (!)

LE LINEE GUIDA E I PROTOCOLLI DIAGNOSTICI SONO CERTAMENTE UN VALIDO AUSILIO MA NON BISOGNA MAI CEDERE ALLA TENTAZIONE DI “IMPIGRIRSI” ALLA FINE LA DIAGNOSI DEVE ESSERE MODELLATA SULLA PAZIENTE

Diagnosi della infezione da CMV in gravidanza Screening sierologico Positivo Negativo IgG- IgM- IgG- IgM+ IgG+ IgM+ IgG+ IgM- Conferma diagnostica Avidità/W.B. IgG Avidity BASSA IgG Avidity ALTA** Profilassi igienico-sanitaria Follow-up sierologico mensile sieroconversione IMMUNITA’ PREGRESSA Controllo sierologico a un mese Conservare i referti per ulteriori gravidanze Nessuna sieroconversione INFEZIONE PRIMARIA ASSENZA DI IMMUNITA’ Ricordare regole profilassi per altra gravidanza Se entro XXI Amnio Positiva PPV 100% Amnio Negativa NPV 95% T. Lazzarotto consensus AMCLI

Alcuni casi esemplari

Caso 1 G.V. aa. 32 Primipara X sett. VII sett. CMV IgG 6 (c.o.6) IgM 1,39 (c.o. 0,90) Formula leucocitaria e transaminasi OK Cambia lab. VIII sett. CMV IgG 6 (c.o.6) IgM 1,50 (c.o. 0,90) W.B. IgG pos., IgM Neg Profilo di reattività indicativo di infezione risalente a oltre 24 settimane prima. Stesso lab. XII sett. CMV IgG 5 (c.o.6) IgM 1,25 (c.o. 0,90)

Caso 1 PREGRESSA

Caso 2 F.R. aa. 37 II grav. XXV sett. Seguita in altra regione; mai eseguito CMV In XX si trasferisce in Sicilia XXII sett. CMV IgG 6 (c.o.6) IgM 2,29 (c.o. 0,90) Inversione di formula; GOT moderatamente innalzata XXV sett. CMV IgG 12 (c.o.6) IgM 1,80 (c.o. 0,90) Cambia lab. XXV sett. CMV IgG 13 (c.o.6) IgM 1,64 (c.o. 0,90) W.B. IgG pos., IgM Pos Profilo di reattività indicativo di infezione primaria avvenuta nelle ultime 6-8 sett.

Caso 2.2 Fattori di rischio presenti: essenzialmente legati a contatti con figlia (2 aa); nessuna indicazione per prevenzione durante la gravidanza. Neonata con positività DNA CMV in urine e saliva Sordità dx Ecoencefalo: iperecogenicità periarteriolari Immediatamente in terapia

(MANCATA PREVENZIONE?!) Caso 2 PRIMARIA (MANCATA PREVENZIONE?!)

SE LA PAZIENTE NON FOSSE STATA CONTROLLATA PER CMV, Caso 2 SE LA PAZIENTE NON FOSSE STATA CONTROLLATA PER CMV, La sordità della figlia avrebbe potuto essere rilevata molto dopo la nascita con probabile ingravescenza della patologia e possibile coinvolgimento encefalico!

Caso 3 G.R. aa. 17 Primipara X sett. VIII sett. CMV IgG 72 (c.o.14) IgM >140 (c.o. 22) Inversione formula leucocitaria, transaminasi OK Cambia lab. IX sett. CMV IgG 11 (c.o.6) IgM 2,90 (c.o. 0,90) W.B. IgG pos., IgM Pos Profilo di reattività indicativo di infezione primaria avvenuta nelle ultime 6-8 sett. Primo lab. X sett. CMV IgG 74 (c.o.14) IgM 90 (c.o. 22) Avidità delle IgG bassa

Caso 3.2 XX sett. Amnio: qPCR <500 gEq/ml Nested PCR negativa Neonato a termine CMV DNA assente in urine e saliva Nessun segno clinico e strumentale

Caso 3 PRIMARIA

Caso 4 B.E. aa. 19 Primipara XIX sett. (eco XVII) XIII (XV) sett. CMV IgG 13 (c.o.6) IgM 2,04 (c.o. 0,90) Formula moderatamente appiattita, transaminasi OK Cambia lab. XIV (XVI) CMV IgG 14 (c.o.6) IgM 1,03 (c.o. 0,90) Avidità Bassa W.B. IgG pos., IgM Pos (no gB1 e gB2) Profilo di reattività indicativo di infezione primaria avvenuta nelle ultime 6-8 sett. XVIII (XX) CMV IgG 19 (c.o.6) IgM 0,90 (c.o. 0,90) W.B. IgG compare anche gB1

Caso 4.2 XX sett. Amnio: qPCR >10.000.000 gEq/ml Nested PCR positiva Non Interrompe Neonata con positività DNA CMV in urine e saliva Sordità dx e marcata ipoacusia sx Ecoencefalo: nella norma Immediatamente in terapia

Caso 4 PRIMARIA

Primaria Primaria Pregressa Riattivazione IgG IgM IgG IgM IgG IgM IgG

Considerazioni finali

Si sottolinea l’importanza del counselling anche infettivologico alla coppia sulle conseguenze che può avere ogni patologia infettiva in gravidanza, al fine di effettuare una corretta prevenzione e ritardare la procedura nel caso di una accertata infezione in atto.

OBIETTIVO NON TERRORIZZARE RESPONSABILIZZARE ORIENTARE E CONSIGLIARE DISPONIBILITA’

Veniamo tacciati di fare “terrorismo” nei confronti delle pazienti NON TERRORIZZARE Veniamo tacciati di fare “terrorismo” nei confronti delle pazienti MA Una mancata o imperfetta comunicazione crea rischi per il buon esito della gravidanza …

Qualità delle informazioni sulla prevenzione per toxo, rosolia, cmv, vzv e parvovirus B19

Comportamenti a rischio delle pazienti informate sulla toxoplasmosi. PRE-GRAVIDANZA DURANTE GRAVIDANZA CONTATTO GATTI 10,2% 4,4% CONSUMO DI CARNE TRITATA COMPRESSA (ANCHE SE COTTA) 95,5% 64,7% LAVAGGIO NON CORRETTO DELLE VERDURE 76,4% 11,7% CONSUMO DI CARNE CRUDA 25% 1,4% CONSUMO DI SALUMI 97% 52,9%

! Comportamenti a rischio delle pazienti informate sul citomegalovirus PRE-GRAVIDANZA DURANTE GRAVIDANZA CONTATTO STRETTO CON BAMBINI 76,9% RICEVE/DA’ BACI A BAMBINI 53,8% 46,1% MANI IN BOCCA PENNE IN BOCCA 15,3% CONDIVISIONE BICCHIERI E STOVIGLIE

QUINDI … ... RESPONSABILIZZARE Spiegare ai pazienti in modo semplice e senza enfatizzare evitare infezione = neonato sano derogare da prevenzione = rischio perché controllare

ORIENTARE E CONSIGLIARE come ci si infetta quali sono i rischi di patologia fino a che settimana è pericoloso perché talvolta prelievi dopo parto perché talvolta prelievi neonato Tutto questo va fatto PRIMA!

Aprire un discorso con la paziente porta ad allontanarla da internet DISPONIBILITA’ Aprire un discorso con la paziente porta ad allontanarla da internet porta ad allontanarla da “esperti” della porta accanto porta a condurre la prevenzione in modo univoco di concerto col clinico

Informare è da considerarsi un dovere; essere correttamente informate è ancora di più: è un diritto e una necessità di tutte le donne prima, durante e dopo la gravidanza.

A TUTTE LE COLLEGHE DEL LABORATORIO DI VIROLOGIA GRAZIE A TUTTE LE COLLEGHE DEL LABORATORIO DI VIROLOGIA DEL POLICLINICO CHE CREDONO A QUESTA DIAGNOSTICA E … LA RENDONO “SEMPLICE”