Ecografia in ostetricia Patrizia Vergani Ospedale S.Gerardo - Monza Università di Milano - Bicocca

Secondo e Terzo Trimestre

Facilmente disponibile Ecografia Relativamente sicura Non invasiva Facilmente disponibile

Test di screening per la diagnosi delle anomalie fetali

Utilità dell’ecografia Esame diagnostico  “su indicazione” Esame di screening  “di routine”

Test di screening e/o test diagnostico Cochrane 2001 Metanalisi di 8 studi clinici randomizzati (1982-1998) confronto routine vs indicazione Solo 2 trial ne valutano l’efficacia rispetto alla identificazione dei feti malformati Helsinki trial -1886/87- RADIUS trial -1987/91-

Helsinki trial 64 centri / 9310 partecipanti Routine 16-20 w 4691 Su indicazione 4619 Pz sottoposte 100% 77% N° scan 2,1 1,8 Malformazioni identificate 12/30 (40%) 13/48 (27%) IVG 11 MP 4.5‰ 8.4‰

RADIUS trial 92 ostetrici / 15.530 partecipanti Routine 7812 Su indicazione 7718 Pz sottoposte 97% 45% N° scan 2,2 0,6 Malformazioni identificate 65/187 (35%) 18/168 (11%) Entro la 24 w 31 (17%) 9 (5%) IVG 9 4 MP 6.3‰ 5.1‰

Ecografia di routine vs indicazione

US come “screening” delle malformazioni fetali Incidenza: 3% della popolazione generale 90 % in coppie non a rischio Causa del 25% delle morti perinatali E’ utile per ridurre la mortalità perinatale causando un aumento delle IVG E’ utile per la terapia fetale (diretta o indiretta)

Sensibilità dello screening ecografico delle malformazioni 30 6 24 42 69 Queisser-Luft 61 39* 37 88 54 Grandjean 38 16 18 64 47 77 Stoll 51 25 92 Chambers 58 36 31 85 72 90 Anderson 50 53 73 46 68 Bernaschek media% CAR % SCH % URI % GE % SNC Sensibilità riportata in studi multicentrici (II e III trim) anni 94-98

Ecografia di routine nel II trimestre Può assumere diversi significati: diagnostico rassicurativo indicare ulteriori indagini guidare l’approccio terapeutico relativa uniformità della crescita fetale fino a 20 settimane relativa abbondanza del LA rispetto alle dimensioni del feto: consente miglior dettaglio migliore studio anatomico rispetto al 1° trimestre

Ecografia di routine nel II - III trimestre Punti essenziali dell’esame: determinazione della vitalità del feto determinazione del n° dei feti presentazione e orientamento dx/sin del feto ( corretta interpretazione delle immagini) placenta: sede e rapporti con l’OUI liquido amniotico: valutazione soggettiva e semiquantitativa

Ecografia di routine nel II trimestre Valutazione della biometria Buona riproducibilità Ancora utile per la determinazione dell’EG fino alla 20° settimana range di + 15gg per il BPD per il femore integrazione con altri dati (cervelletto, omero)

Diametro Biparietale Circonferenza Cefalica Diametro trasverso Cervelletto

Circonferenza Addominale Lunghezza del Femore

Normogrammi della crescita fetale

ECOGRAFIA MORFOLOGICA L'esame dell'encefalo fetale è essenzialmente eseguito (a partire dalla 16 sett) usando due piani trasversi, comunemente chiamati transventricolare e transcerebellare.

ECOGRAFIA MORFOLOGICA Il piano transventricolare, ottenuto da una sezione trasversa a livello del cavo del setto pellucido, evidenzia i margini laterali del corno anteriore, i margini mediali e laterali del corno posteriore del ventricolo laterale, i plessi coroidei e la scissura Silviana.

ECOGRAFIA MORFOLOGICA Questo piano è usato per misurare il Diametro Bi-Parietale (BPD), la Circoferenza Cefalica e la larghezza dei ventricoli.

ECOGRAFIA MORFOLOGICA Il piano transcerebellare o sottoccipito-bregmatico serve per lo studio della fossa posteriore, del diencefalo e permette la misurazione del Diametro trasverso del cervelletto e l'esame della cisterna magna.

ECOGRAFIA MORFOLOGICA Una sezione sagittale e/o coronale dell'intera colonna vertebrale fetale dovrebbe essere sempre ottenuta. Nel piano sagittale si osserva una doppia linea iperecogena e i tessuti molli intatti al di sopra di questa. Nel piano coronale i tre centri di ossificazione di ogni vertebra formano tre linee regolari fino al sacro.

ECOGRAFIA MORFOLOGICA Screening  Visione Quattro Camere Non richiede specializzazione Piano trasverso del torace fetale Angolo identico alla CA Ottenibile in tutte le posizioni fetali Ottenibile nel 95% dei feti >18 settimana di gestazione

ECOGRAFIA MORFOLOGICA “Visione Cinque Camere” Gli studi in generale dimostrano maggior sensibilità rispetto alla 4 camere ma forse per: -preparazione dell’operatore -equipaggiamento esame che richiede maggior specializzazione Es: Bromley/92 4 camere: Sens 68% 5 camere: Sens 83%

Sensibilità della “Visione Quattro Camere” nella identificazione delle cardiopatie congenite Autore N° Incidenza Popolazione Copel/87 1022 72/1000 alto rischio Sharland/92 23.861 2,8/1000 basso rischio Vergani/92 5336 5,9/1000 Achiron/92 5347 4,3/1000 Bromley/92 - mista Wigton/93 10.004 3,6/1000

US come “screening” delle malformazioni fetali Addome Parete superiore dell’addome:diaframma linea ipoecogena che separa i polmoni dal fegato (ipoecogeno rispetto ai campi polmonari) Visualizzazione degli organi addominali nella corretta sede: bolla gastrica-intestino-colecisti-fegato Cause di assenza della bolla gastrica: lesioni ostruttive-compressione da masse-riduzione suzione-dislocazione nel torace-oligoidramnios

Gastroschisi - Onfalocele

Ecografia Morfologica: Apparato urinario L’ecografia prenatale permette uno studio accurato dell’apparato urinario A partire dalla 16° settimana l’urina fetale è il principale costituente del Liquido Amniotico. La valutazione del LA è il primo punto nella valutazione dell’apparato urinario fetale Una normale quantità di LA implica la presenza di almeno un rene funzionante e la pervietà della comunicazione tra vie urinarie e cavità amniotica

Society for Fetal Urology 1993 Grado I: lieve pielectasia Grado II-IV: idronefrosi Grado I rimane un’area controversa considerando le decisioni relative al follow-up prenatale, post-natale ed alla sua durata

US come “screening” delle malformazioni fetali Apparato scheletrico Identificazione di quattro arti- tutte le ossa lunghe- simmetria- tutte le estremità(presenza o assenza) Misurazione delle ossa lunghe: trasduttore parallelo al segmento misurato. I “calipers” includono tutta la diafisi ai due estremi ed escludono l’epifisi Distinzione ulna/radio: l’ulna si estende più del radio verso l’articolazione del gomito. Tibia/fibula: localizzazione centrale della tibia e prossimale alla cute della fibula.

Micrognazia con retrognazia S. Di Cornelia de Lange Sequenza Pierre Robin Tris. 18

Labbra, palato, narici, palpebre – piano coronale LPS monolaterale LPS bilaterale

Sull’ecografia nel II trimestre di gravidanza (14.0 – 26.0) Linee guida SIEOG Sull’ecografia nel II trimestre di gravidanza (14.0 – 26.0)

Finalità Determinazione n° feti Datazione gravidanza Valutazione anatomia

Indicazioni Datazione, se non disponibile l’eco del I trimestre Identificazione gravidanze plurime (raccomandazione A) Perdite ematiche (A) Rischio di malformazione (A) Richiesta di diagnosi prenatale invasiva (B) Pazienti a basso rischio in assenza di indicazione specifica (routine) (B)

Modalità esecuzione Ricercare: N° feti Presenza o assenza attività cardiaca fetale Amnioticità e corionicità (se possibile) per gemelli Localizzazione placenta Valutazione soggettiva o semiquantitativa LA

Datazione Prevede la misura del BPD eventualmente integrata con altri parametri biometrici (femore, CC, cervelletto, . Va effettuata una ridatazione solo se i valori non sono compresi nei valori normali della curva di riferimento o per discrepanza uguale o maggiore di 2 settimane). Consigliato indicare le curve o i valori di riferimento utilizzati

Valutazione anatomia fetale Eseguire preferibilmente l’esame tra 19 e 21 settimane Un rischio anamnestico o attuale richiede approfondimenti specifici (Indicazioni a esame II livello: anamnesi familiare a rischio, pregresse anomalie congenite nella prole, pregresso iposviluppo, patologia materna in gravidanza, esposizione a teratogeni, infezione con rischio di trasmissione verticale, riscontro attuale di anomalia o sospetto, riscontro di iposviluppo, oligo o polidramnios, età materna avanzata, guida a procedure invasive)

Valutazione anatomia fetale Estremo cefalico: misura BPD, CC, ampiezza trigono ventricolare, diametro trasverso crevelletto, visualizzazione orbite Colonna vertebrale: scansione longitudinale Torace: visualizzazione polmoni, situs cardiaco, scansione cuore “4 camere” Addome: misura CA, visualizzazione stomaco e profilo parete addominale, visualizzazione di reni e vescica

Valutazione anatomia fetale Arti: visualizzazione ossa lunghe dei 4 arti, visualizzazione (presenza/assenza) delle estremità, misura delle lunghezza del femore LA: valutazione quantità Placenta: localizzazione Indicati approfondimento diagnostico o counselling in presenza di: sospetto malformazione, presenza di marcatori ecografici di aneuploidia