IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI MORTE CARDIACA IMPROVVISA Congresso AIAC - Basilicata IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI MORTE CARDIACA IMPROVVISA Dott. Angelo Rizzi

Per definizione non è possibile una terapia della morte improvvisa (ad eccezione dell’intervento di emergenza) Quindi le possibilità di ridurre il fenomeno si basano solo su interventi identificativi e preventivi Congresso AIAC - Basilicata Il problema Dipartimento di Cardiologia - Matera

Displasia aritmogena del Ventricolo destro Sindrome di Brugada Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia ipertrofica Congresso AIAC - Basilicata Malattie Dipartimento di Cardiologia - Matera

Substrato anatomico Zone di attivazione lenta e disomogenea AA. VV. Atlante di card. ischemica Congresso AIAC - Basilicata 16 ore 31 ore 3 giorni Substrato anatomico 7 giorni 14 giorni 10 mesi Zone di attivazione lenta e disomogenea miocardio ibernato Rimodellamento ventricolare scivolamento dei miociti Dipartimento di Cardiologia - Matera

aree a conduzione lenta Ischemia-riperfusione alterazione potenziale di membrana Congresso AIAC - Basilicata Stato metabolico, alterazioni elettrolitiche Sistema neuro-ormonale Fattori modulanti Disfunzione ventricolare sinistra Alterazione sistemica Tono neurovegetativo Modifica distribuzione fibre nervose Alterazione regionale Dipartimento di Cardiologia - Matera Dipartimento di Cardiologia - Matera

Fattori scatenanti Dipartimento di Cardiologia - Matera Congresso AIAC - Basilicata Fattori scatenanti Dipartimento di Cardiologia - Matera

Variabilità della frequenza cardiaca Riflesso barorecettivo Frazione di eiezione Ischemia residua Aritmie ventricolari Variabilità della frequenza cardiaca Riflesso barorecettivo Potenziali tardivi ventricolari Dispersione del QT Alternanza onda T Congresso AIAC - Basilicata Fattori predittivi Dipartimento di Cardiologia - Matera

MADIT, AVID, CAB-PATCH, ecc. < 35-40% Congresso AIAC - Basilicata MADIT, AVID, CAB-PATCH, ecc. E’ il maggiore fattore predittivo di mortalità globale, da sola ha un valore predittivo positivo del 25%; ma con funzione < 30% individua pz con alto rischio di MI (50% di mortalità a due anni) Frazione di eiezione Dipartimento di Cardiologia - Matera

La ridotta EF è di per sè espressione di substrato aritmogeno ? Congresso AIAC - Basilicata ventricolo EF< 40% mortalità Sebbene la disfunzione ventricolare sinistra favorisca la genesi di circuiti di rientro, base di tachiaritmie ventricolari sostenute, una estesa area necrotica non costituisce di per sè un substrato aritmogeno. Frazione di eiezione Dipartimento di Cardiologia - Matera

SEF Quale protocollo di stimolazione ? Aritmie ventricolari Congresso AIAC - Basilicata Risposta specifica TVS monomorfa o polimorfa o FV poco aggressivo SEF molto aggressivo Aritmie ventricolari Risposta specifica TVS monomorfa riproducibile Risposta aspecifica TVS monomorfa o polimorfa o FV Dipartimento di Cardiologia - Matera

3 anni dopo infarto del miocardio MPRP 3 anni dopo infarto del miocardio morte improvvisa Congresso AIAC - Basilicata 21% HOLTER Aritmie ventricolari 8% si TVS no TVS Dipartimento di Cardiologia - Matera

Sensibilità barorecettoriale HRV è l’oscillazione della fc rilevata, nell’unità di tempo, su una serie di battiti cardiaci consecutivi e valuta la bilancia simpato-vagale di base Congresso AIAC - Basilicata morte improvvisa HRV (aumentato tono simpatico) Variabilità RR Sensibilità barorecettoriale SBR studia il grado di bradicardia indotto dall’incremento pressorio e valuta la capacità del vago di aumentare l’ effetto protettivo sul cuore. si inietta epinefrina più incrementa intervallo RR per ogni mmHg di aumento PA più risposta è buona >3msec/mmHg Dipartimento di Cardiologia - Matera

Potenziali tardivi ventricolari La metodica rileva segnali elettrici tra la fine del QRS e l’inizio del tratto ST Congresso AIAC - Basilicata I PTV sono considerati un marker di instabilità elettrica e sono il substrato aritmogeno di aritmie nelle zone di confine tra miocardio necrotico e sano L’alternanza dell’onda T (misurata durante test da sforzo o pacing atriale) è una variazione dell’ampiezza della T da un battito all’altro, indica un’aumento della dispersione della ripolarizzazione e frazionamento del fronte d’onda di depolarizzazione presupposti per le tachiaritmie da rientro Potenziali tardivi ventricolari Alternanza onda T Dipartimento di Cardiologia - Matera

Riepilogo In definitiva ogni metodica esplora un aspetto del problema. Congresso AIAC - Basilicata Holter evidenzia la presenza e l’entità del trigger SEF e i PTV evidenziano la presenza del circuito HRV, QTd, SBR il sistema nervoso autonomo Riepilogo EF correla con tutti potenziandone il valore predittivo positivo Dipartimento di Cardiologia - Matera

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L’identificazione del rischio di MI nel post infarto non può prescindere da un inquadramento complessivo dei pz, dalla valutazione e correzione dell’ischemia residua e dalla determinazione della EF. Solo dopo il completamento di tali valutazioni può essere utile l’esame dei singoli stratificatori, per verificare la possibilità dell’innesco di aritmie potenzialmente fatali. Congresso AIAC - Basilicata Conclusioni Dipartimento di Cardiologia - Matera

Lo scarso VPP dei vari stratificatori ne impone l’associazione con la EF che è di gran lunga anche da solo lo stratificatore più importante. Tutto ciò fornisce indicazioni utili non solo alla diagnosi ma anche alle successive scelte terapeutiche, essenzialmente costituite dai farmaci (beta bloccanti-amiodarone), ablazione e ICD. Congresso AIAC - Basilicata Conclusioni Dipartimento di Cardiologia - Matera

Il dottore mi ha lasciato due settimane di vita. Spero siano in agosto. R. Shakes