DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA’ L’ESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE Roma 25 giugno 2010 PALAZZO DEI CONGRESSI EUR

“VILLA PIA” il razionale delle nostre scelte Italian Hospital Group Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare e dell’ Obesità “Villa Pia” “VILLA PIA” il razionale delle nostre scelte Dott.ssa Lorella Limoncelli, Psicologa, Psicoterapeuta Responsabile Direzione Organizzativa “Villa Pia” 2

l’utenza è costituita da persone di: genere: maschile e femminile età: adolescenti e adulti disturbi del comportamento alimentare nello spettro di tutti i pesi corporei Villa Pia accoglie 40 ospiti Residenza : 20 posti Centro diurno : 20 posti Durata media dei progetti : 3 mesi Trattamenti intensivi psicologici e nutrizionali integrati per una presa in carico temporanea e specializzata in un contesto di vita alternativo all’abituale Modello psicodinamico integrato di riabilitazione tendenza a privilegiare la relazione che si stabilisce tra paziente e operatore

Includere al Centro pazienti con disturbi alimentari nello spettro di tutti i pesi corporei significa aver concepito un’unica struttura per accogliere pazienti con disturbi diversi. Convivono, pertanto, sotto lo stesso tetto, condividendo alcuni spazi e alcune attività (le stanze, i pasti, le assemblee settimanali di comunità, alcuni laboratori espressivi) soggetti con problematiche diverse ma che necessitano dell’intervento integrato di una stessa équipe multidisciplinare.

approccio multidisciplinare integrato

perché?

un lavoro unico, perché – 1) sia l’Obesità che i DA, sono manifestazioni di un disagio psicologico che trova nel corpo il suo specifico e doloroso campo di battaglia “ da oltre 20 anni si ritiene che il metodo di cura di questi disturbi sia un approccio multidimensionale, multidisciplinare e multiprofessionale che tenga conto di aspetti diversi e metta in campo la collaborazione coerente di specialisti diversi ” M. Cuzzolaro Anoressie e bulimie; Il Mulino Ed. 2004 La comunità scientifica riporta come trattamento di elezione per tali patologie quello di tipo multidisciplinare integrato 8

un lavoro unico, perché – 2) Un centro unico permette di condividere le competenze del team tutti gli aspetti clinici medici e psicologici monitorare integrare gli interventi Inoltre un centro unico permette di 9

un lavoro unico, perché – 3) Interventi integrati evitano prevengono contengono rischi di fenomeni iatrogeni che possono complicare il percorso clinico e la prognosi, sostenendo involontariamente la cronicità di tali quadri Inoltre un centro unico permette di 10

un lavoro unico, perché – 4) Per tutte queste patologie nessuna cura è efficace se non implica un cambiamento profondo Cure inadeguate dell’obesità sono corresponsabili dell’insorgenza di un DA Inoltre un centro unico permette di 11

Interventi multidisciplinari integrati possono evitare il fenomeno del pellegrinaggio del paziente da un servizio all’altro che esprime anche la difficoltà del paziente di organizzare in modo critico e sostenuto il suo percorso di cura

A tutte queste considerazioni se ne aggiunge peraltro una di ordine più squisitamente teorica, riferita alla necessità di fare una diagnosi che tenga conto della struttura di personalità del paziente preso in carico. Come sostiene Recalcati [1]: “una diagnosi dal punto di vista psicodinamico deve infatti implicare la possibilità di ricondurre la dimensione dei fenomeni sintomatici, delle forme fenomeniche dei sintomi, alla loro struttura di fondo. La diagnosi, cioè, riporta la dimensione del fenomeno a quella della struttura.” [1] Recalcati M. L’ultima cena, Bruno Maondadori, Milano, 1997, pp.192-193

E come afferma Bonamini [2]: “l’anoressia e la bulimia, come anche l’obesità, non indicano la struttura del soggetto ma una sua «espressione fenomenologica». […] obesità, anoressia e bulimia nella loro evidenza nascondono l’aspetto differenziale della struttura”. [2] Bonamini S. “Sull’obesità”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, F. Angeli, Milano, 2000.

La scelta di un unico Centro per tutti è indotto, inoltre, dall’esistenza di somiglianze negli aspetti fenomenologici e psicodinamici all’interno di gruppi di pazienti che soffrono di disturbi diversi. Nella nostra pratica clinica, infatti, abbiamo notato che, pazienti che presentano una marcata obesità considerano l’accesso al Centro, in modo fantasmatico, come l’entrata in un luogo protetto all’interno del quale poter seguire in modo disciplinato un regime alimentare controllato, esattamente come pazienti che soffrono del disturbo opposto, che tingono l’ingresso in struttura, se pure inconsapevolmente e ad un livello profondo, di fantasie dello stesso tipo.

Più nello specifico tanto per i pazienti che soffrono di obesità che per pazienti anoressiche o bulimiche l’approccio fantasmatico dell’entrata a contesti come “Villa Pia” si ammanta della possibilità di trovare un luogo dove poter applicare al proprio regime alimentare un nuovo possibile rigore: “la comunità viene fantasmatizzata come luogo entro cui potere tenere a bada la pulsione orale e mantenere (nel caso dell’anoressia) o ripristinare (nel caso della bulimia) un’aderenza all’ideale della magrezza corporea. La molla immaginaria della domanda di entrata in comunità è spesso costituita da tale fantasia di dimagramento, e quindi proprio all’opposto che verso una lotta del soggetto contro il proprio sintomo lo spinge ad immaginare la comunità come luogo di un suo rafforzamento” [3]. [3] Cosenza D. “La comunità terapeutica come luogo della cura” in : Colombo L., Cosenza D., Cozzi A., Villa A., (a cura di) “La cura della malattia mentale. Vol.II. Il trattamento, Ed. Bruno Mondadori, Milano, 2002 .

Altro elemento comune è rappresentato dalle modalità stesse del consumo dei cibi: la dolorosa e drammatica alternanza di rifiuti ostinati da una parte e di abbuffate sregolate dall’altra, che in ogni caso rappresentano comunque “gesti di totale separazione e di trasgressione alle norme e ai valori della tavola”[4] . [4] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.

In tutti questi pazienti si registra “attraverso la rottura del convivio e le assenze alla mensa familiare, il problema del consumo del cibo con gli altri e la trasformazione del mangiare in un atto solitario e privato” [5]. [5] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.

Per tutte queste persone, a prescindere dal tipo di disturbo presentato, la riabilitazione nutrizionale passa anche attraverso un riavvicinamento alla regolarità e alla convivialità. E’ per questo che ci è sembrato importante immaginare e strutturare, all’interno del nostro Centro, per i pasti, un setting condiviso. E’ così che proprio durante tali attività si è concepita una situazione di grande condivisione di spazio e di tempo, tanto che i pasti avvengono in una sala comune.

3 Psichiatri (1 Responsabile Clinico) équipe multidisciplinare 3 Psichiatri (1 Responsabile Clinico) 4 Psicologi (1 Responsabile Organizzativo) 2 Endocrinologi 3 Dietisti 2 Educatori 2 Fisioterapisti 2 Danza-Movimento Terapeuti 1 Coordinatore 7 Infermieri 4 OTA ÉQUIPE INTEGRATA ÉQUIPE UNICA

schemi organizzativi diffusi decide il Presidente o l’Amm. Delegato Quale organizzazione? schemi organizzativi diffusi Direttore Sanitario CdA Presidente o Amm. Del.   Amministrativo Direttore Sanitario Generale Amministrativo CdA Presidente o Amm. Del. Valori e obiettivi decide il Presidente o l’Amm. Delegato direttore mediatore

Area servizi socio-assistenziali e sanitari Il modello funzionale Amministratore Direttore Area servizi socio-assistenziali e sanitari Area amministrativa Servizi sanitari Servizi educativi Servizio psicologico Nucleo 1 Nucleo 2 IP OAA Uff. Personale Uff. Ragioneria Servizi generali Cucina Magazz. Lavand.

Staff- Qualità e Controllo Un modello organizzativo idoneo… il modello Gestione R.U. Ricerca di RISULTATO nei singoli uffici EFFICIENZA EFFICACIA ECONOMICITÀ Area contabile Area Tecnica Manutenzione Area Servizi agli Ospiti Processo 1 Processo 2 Processo 3 Obiettivo di dei PROCESSI a matrice Coordinatore Socio – Sanitario e Assistenziale Gestione degli obiettivi generali di salute Medici I.P. O.S.S. Nucleo 1 RdN Nucleo II Nucleo III Nucleo IV Nucleo V Fisioterapisti E.P. Psicologo/a I.P. - EPA Azione su funzioni critiche della persona Gestione della salute globale della persona Ospiti del nucleo Direzione Generale Direttore Amministrativo Segreteria Staff- Qualità e Controllo Direzione sanitaria Logopedisti Ass. Sociali

Centralità dell’utente Struttura a matrice Nucleo 1 Ospiti del nucleo Direzione Generale Coordinatore Socio – Sanitario e Assistenziale Gestione degli obiettivi generali di salute Medici I.P. O.T.A. Nucleo 1 CdN Nucleo II Nucleo III Nucleo IV Nucleo V Fisioterapisti E.P. Psicologo/a - Azione su funzioni critiche della persona Gestione della salute globale della persona Ospiti del nucleo Logopedisti Terapista occ. Struttura a matrice Centralità dell’utente

Lavoro d’équipe Struttura a matrice Nucleo 1 Ospiti del nucleo salute Direzione Generale Coordinatore Socio – Sanitario e Assistenziale Gestione degli obiettivi generali di salute Medici I.P. O.T.A. Nucleo 1 CdN Nucleo II Nucleo III Nucleo IV Nucleo V Fisioterapisti E.P. Psicologo/a - Azione su funzioni critiche della persona Gestione della salute globale della persona Ospiti del nucleo Logopedisti Terapista occ. Struttura a matrice Lavoro d’équipe

Il modello organizzativo adottato da IHG, colloca le diverse figure professionali ed i ruoli che esse rivestono, in una struttura a matrice, nella quale l’obiettivo ultimo da perseguire è la salute globale dell’utente attraverso l’apporto organico ed integrato delle diverse figure professionali specialistiche che intervengono sugli aspetti di salute specifici.

Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… 1) riunioni di équipe periodiche e sistematiche chiari e condivisi gli obiettivi di lavoro integrazione dei vari professionisti pari autorevolezza professionale e quindi riconosciuti e valorizzati i diversi ruoli e le competenze specifiche; i componenti si esprimono liberamente e vengono ascoltati con attenzione; gli apporti delle diverse professionalità conducono alla definizione/verifica del progetto; la costruzione dei progetti e la loro verifica coinvolge tutti i partecipanti; i contributi individuali e le conclusioni tratte si traducono in indirizzi operativi (processo decisionale).

Una pluralità in interazione Gruppo Una pluralità in interazione Gruppo di lavoro Una pluralità in integrazione

Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… 2) Il progetto Lavorare insieme non può solo voler dire parlare e trascrivere un programma di assistenza o riabilitativo relativo ad un caso… L’attuazione quotidiana del progetto rappresenta l’aspetto più operativo del lavoro d’équipe dove ciascuno mette veramente in pratica il proprio ruolo e la propria competenza, attraverso: L’attuazione delle decisioni prese durante la riunione, secondo le strategie individuate; La condivisione continua della metodologia di approccio con l’utente, cambiando le soluzioni dopo tentativi vani; La misura dei risultati ottenuti senza accontentarsi delle sensazioni. … Non è sufficiente ritrovarsi e scrivere per essere équipe!

Sia in regime di degenza, sia in regime di diurno, l’attività assistenziale socio-sanitaria è focalizzata sul risultato finale di “salute e benessere” dell’ospite/paziente: pertanto essa è organizzata per progetto, attuando programmi di attività che partono dalla conoscenza delle diverse tipologie di pazienti secondo le modalità operative tipiche dell’organizzazione per progetto e lavoro in équipe. L’attività assistenziale socio-sanitaria è quindi organizzata in una prima fase di Valutazione e Programmazione, consistente in una Valutazione Multi Dimensionale (VMD) e nella definizione del Progetto Assistenziale Individuale (PAI) ed in una seconda di Esecuzione e Verifica, consistente nell’attuazione del PAI, nel controllo e nella verifica dei risultati intermedi e finali con il relativo aggiornamento del Progetto.

2)Favorire lo sviluppo della capacità di stare con gli altri. Obiettivo principale di tale progetto non è tout court la perdita/assunzione di peso. Infatti, gran parte del lavoro ha come obiettivo quello di stimolare il soggetto ad una riflessione su di sé che non si concentra anzitutto ed essenzialmente sul sintomo. 1) Aiutare le persone a sviluppare un comportamento alimentare compatibile con una sufficiente salute fisica. 2)Favorire lo sviluppo della capacità di stare con gli altri. 3) Favorire lo sviluppo delle capacità di autogestione ed autonomia riacquisendo o mantenendo abilità e competenze psicologiche e relazionali ridotte o compromesse dal disagio reinserendosi velocemente nel proprio contesto sociale di appartenenza. 4)Sollecitare l’esplorazioni degli aspetti psichici del disturbo. 5) Promuovere lo sviluppo e il mantenimento di un progetto di cura a lungo termine.

PAI Come dovrebbe funzionare Sig.ra Giovanna Valutazione Multidimensionale Colloqui individ Colloqui gruppo Colloqui dietista Profilo tempi Attività fisica Danza terapia Life Style Obiettivi Procedure Protocolli P.A.I. Procedure Obiettivi e strategie personalizzate Chi, fa che cosa, quando Piani di lavoro

Attività Obiettivi Strategie 1 Colloqui individuali e di gruppo Raggiungere un’alleanza terapeutica con il paziente; costruire una motivazione alle cure e al cambiamento Atteggiamento di ascolto rispettoso ed empatico 2 Colloqui psicoterapeutici individuali e di gruppo Correggere eventuali alterazioni nella regolazione del comportamento e della sfera emotiva; migliorare le difficoltà psicologiche vissute nel confronto con gli altri Chiarificazioni, confrontazioni ed eventuale restituzione dei significati di alcuni comportamenti 3 Controllo medico periodico Recupero delle condizioni fisiche, migliorare, trattare e/o correggere complicanze mediche Monitoraggio clinico-nutrizionale

4 Colloqui con dietista Ristabilire un peso corporeo adeguato e un BMI nella norma Recupero di una corretta alimentazione attraverso reintegrazioni graduali e negoziate con il paziente; contrattazione sulle scelte alimentari 5 Seminario medico nutrizionale Ristabilire modalità alimentari corrette Rieducazione alimentare; informazione/formazione sui meccanismi biologici che regolano la nutrizione; considerare pensieri, sentimenti, credenze patologiche riferite al cibo 6 Counseling familiare Stabilire un rapporto di collaborazione con la famiglia per la comprensione reciproca tra paziente e famiglia, per la comprensione del disturbo alimentare e delle dinamiche familiari ad esso collegate nel percorso di cura Assicurare il supporto familiare al trattamento; comprensione dei disturbi del comportamento alimentare, senza indebolire l’autorevolezza dei genitori né alimentare sensi di colpa e accuse reciproche

ATTIVITA' SETTIMANALI CENTRO DIURNO orari LUNEDI MARTEDÌ MERCOLEDÌ GIOVEDÌ VENERDÌ A B 9.00-10.00 MONITORAGGIO CLINICO DI EQUIPE 10.00 - 11.00 lab. attività creative / lettura (percorsi a tema) attività motoria 9.45 assemblea di comunità lab. attività creative ore 9.15-10.15 lab. Cinema 10.00 attività motoria ore 9.45 lab. percorsi creativi (l'esperienza) laboratorio attività creative 11.00 - 11.30 SPUNTINO 11.30 - 12.30 attività motoria life style incontro di gruppo lab. cinema lab. percorsi creativi (la narrazione) seminario nutrizionale 12.30 - 13.15 PRANZO 13.15 - 13.45 SUPERVISIONE discussione film 13.30 14.30 USCITA  

Modulistica chiara e comprensibile a tutti; Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… 3) Per rendere operativo il progetto occorre: Modulistica chiara e comprensibile a tutti; Possibilità di recuperare le informazioni in modo veloce; Informare il personale che non era presente alla riunione di équipe (passaggio delle consegne); Definire i referenti delle diverse attività da svolgere Adottare strumenti di monitoraggio che devono essere usati e consultati da tutti

sistema informatizzato: Atl@nte Per fare questo presso l’Italian Hospital Group sistema informatizzato: Atl@nte Un sistema informatizzato permette di memorizzare e recuperare con velocità tutte le informazioni inserite, verificare i risultati, avere il controllo dell’attività erogata.

La struttura a matrice Il lavoro di équipe, Lavoro per progetti, Il PAI… Tutti strumenti e strategie utili per riuscire a guardare l’utente nella sua globalità e per rispondere in maniera adeguata ai suoi bisogni, che devono essere l’elemento ispiratore del nostro lavoro.

Grazie per l’attenzione e buon lavoro!