Sostenibilità delle cure complesse e aspetti gestionali in malattie infettive “Realizzare le reti infettivologiche in Italia” M. Tinelli Direttore USC Malattie Infettive e Tropicali

1992 Istituzione RHN (Regional Health Network) WHO/Europa Finalità sostenere lo sviluppo di politiche e di strategie per migliorare la salute Principi delle reti Cooperare con i sistemi regionali mediante lo sviluppo dello scambio delle informazioni. Sostenere e promuovere i collegamenti tra le regioni europee Promuovere l’eccellenza e l’efficacia attraverso la condivisione delle risorse e delle “best practices”. Scambio di esperienze sui processi e delle competenze necessarie Costruire nuove alleanze ed evidenziare gli ostacoli

OrganizzazioniSanitarieOrganizzazioniSanitarie Attori Professionisti e organizzazioni complesse Attori Professionisti e organizzazioni complesse Evoluzione Epidemiologica Mutamenti Istituzionali Nuove Tecnologie Progressiva Specializzazione Competenze Integrate Coordinamento Intra ed interorganizzativo Risponde a:  Progressiva specializzazione  Esigenza di integrazione delle autonomie Evoluzione verso la costituzione ed integrazione delle Reti Sanitarie Logica della Rete Logica della Rete

Reti clinico- assistenziali Razionalizzazione del sistema di offerta Diffusione delle migliori pratiche assistenziali Reti per la ricerca Reti formative Garantire equità di accesso ai Servizi assicurando standard adeguati di prestazioni a cittadini residenti in aree territoriali disomogenee per la presenza dei servizi specializzati, ottimizzando e rendendo fruibili allo scopo le competenze disponibili Realizzare economie di gestione (maggiore efficienza) Migliorare la qualità dei Servizi (maggiore efficacia)

Integrazione multiprofess. Formazione PDTA Centrale Operativa Territoriale Teleconsulto Progetto Assistenziale Individual. Sistema Informativo Integrato Fascicolo elettronico TERRITORIO (contesto di vita) Team Assistenza primaria Cure domiciliari Cure palliative Specialistica H di Comunità, URT Strutture residenz/semires. OSPEDALE Modello Hub&Spoke Reti cliniche integrate (es. rete emergenza urgenza) Modello integrato per paziente fragile GESTIONE INTEGRATA E CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA

Art. 1 Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera d) con successivo provvedimento programmatico regionale saranno adottate disposizioni dirette ad assicurare, nell'ulteriore processo di riassetto delle reti ospedaliere, il raggiungimento di 3,7 posti letto per mille abitanti in ciascuna regione, fermo restando il rispetto di tale parametro a livello nazionale.

L’adozione del D.M. n. 70/2015 segna l’avvio della fase applicativa del processo di quel riassetto strutturale e di qualificazione della rete assistenziale ospedaliera, che rappresenta, ormai da diversi anni, una fondamentale linea programmatica del Servizio Sanitario Nazionale. In particolare, tale riassetto dovrà fornire risposte effettive alle nuove esigenze del mutato quadro di riferimento sanitario, così come delineato dalle tre principali transizioni degli ultimi decenni: l’epidemiologica, la demografica e la sociale.

Indirizzi nazionali Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera GERARCHIA BACINI VOLUMI APPROPRIATEZZA (soglie attività min- max,standard qualità) ESITI - Agenas RETI per patologia DIPARTIMENTI

La continuità ospedale-territorio. Merita una particolare attenzione la lettura del punto 10 dell’Allegato I del D.M. n. 70/2015, il quale è dedicato alla continuità tra le reti dell’assistenza ospedaliera e quella del territorio. Infatti, tale punto afferma espressamente che la riorganizzazione della rete ospedaliera sarà insufficiente se, in una logica di continuità assistenziale, non verrà affrontato il tema del potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza, o mancata organizzazione in rete, produce forti ed immediate ripercussioni sull’utilizzo appropriato dell’ospedale.

Le reti ospedaliere. Il punto 8 dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 dedica la sua attenzione all’articolazione anche delle reti ospedaliere, istituendo le seguenti 10 reti focalizzate per patologie che integrano l’attività ospedaliera: rete infarto; rete ictus; rete traumatologica; rete neonatologica e punti nascita; rete medicine specialistiche; rete oncologica; rete pediatrica; rete trapiantologica; rete terapia del dolore; rete malattie rare. Inoltre, nell’ambito di tali reti vengono evidenziate le reti infarto, ictus e traumatologica come le tre reti in riferimento alle quali la dimensione “tempo” assume un ruolo determinate. Le reti nazionali Nelle 10 reti nazionali identificate dal Governo, a tutt’oggi, non è stata prevista la rete infettivologica

Rete Regionale HCV - Lombardia Rete co-gestita al 50% da Infettivologi N. 43 UOC e US di Gastroenterologia e Medicina N. 19 UOC di Malattie Infettive

France : the 5 Interregional Coordinating centres Promotion of the national program Expert assistance to ICC and IC teams Organisation of national surveys and surveillance networks Follow-up and investigation of mandatory notifications French Ministry of Health, 2014

France: the Sentinel Events Notification procedure and follow-up at the local, regional & national level Health Care Facility Health care personnel IC Practitioner LOCAL ACTION WARD ICTeam ICC Hosp Director Other bodies / actions : microbiological expertise (NRC), … Person in charge of Notification REGIONAL & NATIONAL ACTIONS Other agencies - AFSSAPS - Biomédecine … DGS / DUS DHOS C.CLIN - expertise - investigation DDASS - coordination - control InVS - analysis - expertise - investigation ECDC EWRS French Ministry of Health, 2014

Ministero della Salute Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale Assetto organizzativo, attività e fattori produttivi del SSN Anno 2012, emesso Maggio 2015 Totale posti letto ordinari (stima empirica) anno 2015: Dal 2013 al 2015 ulteriori soppressioni di UOC e riduzioni di p.l in varie Regioni d’Italia La progressiva riduzione dei p.l. nelle UOC di Malattie Infettive Libro Bianco delle Malattie Infettive, Ottobre 2015 Totale posti letto ordinari anno 2013: Totale posti letto ordinari anno 2012: posti letto eliminati dal 2012 al 2015 nelle UOC di Malattie Infettive in Italia pari al 23,3% in meno

Siamo alla Caporetto delle UOC di Malattie Infettive ?

A tale scopo vanno identificati, per i servizi di Microbiologia e Virologia, i livelli di complessitá organizzativa correlati ai processi fondamentali che caratterizzano la diagnostica microbiologica, delineando un possibile modello di organizzazione in rete trasversale ospedale-territorio, funzionale al miglioramento della fruibilitá delle prestazioni da parte di pazienti e medici, alla riduzione dei ricoveri ospedalieri, alla razionalizzazione dell'uso degli antibiotici. Farmaci. Da Sifo una task force di esperti di infezioni in corsia per loro utilizzo appropriato Nel 2015 Sifo ha deciso di attivare il progetto per il ‘Farmacista di dipartimento’ orientato all’Antimicrobial Stewardship, tenendo conto del fatto che proprio le infezioni sono un tema molto ‘attenzionato’ in questo momento e da più fronti, visto che occupano un importante capitolo della spesa sanitaria

La linea del Piave

La rete infettivologica nazionale (RIN)

Punti di forza: L’ospedale ha garantito per molti anni l’esistenza di tutte le Unità Operative Complesse (UOC) di Malattie Infettive anche di piccole dimensioni strutturali (da 8-15 posti letto). Ha assicurato l’erogazione di servizi di elevata qualità assistenziale intra-ospedaliera in tutto il territorio nazionale. Ha consentito alle amministrazioni di procedere alle ristrutturazioni o costruzione ex novo di nuovi reparti dopo la legge 135/90. Ha contribuito in modo eccellente alla gestione di alcune patologie (HIV in particolare) che, specie negli anni 80-90, hanno avuto una elevata prevalenza nella tipologia dei ricoveri. Punti di debolezza: Risorse economiche sempre più limitate Alta frammentazione delle risorse ospedaliere, potenziali duplicazioni degli investimenti da parte della regione e delle aziende. Le integrazioni territoriali sono poche o nulle. Senza la costituzione di una rete infettivologica (RIN) Le UOC di piccole dimensioni sono a forte rischio (data la scarsità di risorse economiche) di chiusura o declassamento a Unità Semplice Dipartimentale, ad accorpamento o a soppressione. Le UOC non sono articolate in una “rete” regionale e/o nazionale. Modello attuale di Unità Operativa Complessa (UOC) di Malattie Infettive all’interno di una struttura ospedaliera

Rete integrata di servizi per l’assistenza a pazienti con malattie infettive/contagiose con l’obiettivo dare ulteriori garanzie al paziente di ricevere cure appropriate e tempestive Elemento unificatore della RIN: ”il caso clinico con patologie di competenza infettivologica”

La proposta di uno o più modelli di rete infettivologica nazionale (RIN) deve avere come primo obiettivo la salvaguardia delle funzioni dell' infettivologia in Italia. - deve peraltro considerare le diverse realta' regionali: proposte che potrebbero andar bene a in una regione ma potrebbero non essere realizzabili in un’altra e viceversa. -andrebbe definito entro che ambito ci muoviamo per definire una struttura hub, sulla scorta del modello decreto Balduzzi: area (ex provincia?), afferenza di popolazione, numero minimo di ricoveri, numero minimo di letti, ecc. -vanno specificate tutte le funzioni dell' infettivologo (esclusive e non) in ospedale, sul territorio ed in compartecipazione con altre reti di patologia Caratteristiche di un Modello di Rete Infettivologica nazionale (RIN)

Obiettivi della costruzione di una rete nazionale di Malattie Infettive (RIN) Gli obiettivi della costruzione di una rete di Malattie Infettive (RIN) sono: Ottimizzazione dell’uso delle risorse assistenziali (personale, reparti, posti letto e loro distribuzione, tecnologie diagnostiche e capacità terapeutiche); Valutazione dell’assistenza erogata in termini di appropriatezza, efficienza ed esito; Predisposizione e implementazione di protocolli operativi; Collegamento funzionale con le strutture appartenenti ai distretti sanitari di base; consultori familiari e servizi di igiene pubblica e di medicina preventiva; servizi per le malattie a trasmissione sessuale; servizi per l’assistenza ai tossicodipendenti; servizi veterinari, ecc.;

Il Modello Hub & Spoke

Tipo di modello CentralizzatoDiffusoBilanciato Caratteristiche dell’Hub Solo 1 Hub per regione o per più regioni. Nessuna UOC è sede di Hub Nessun Hub di riferimento regionale: tutte le attuali UOC sono sede di Hub 1 o più Hub di riferimento regionale: gli Hub periferici sono corrispondenti a tutte le attuali UOC Caratteristiche dello Spoke Solo alcune UOC con pochi posti letto. Aumento dei “consultant” a livello periferico Reti infettivologiche gestite da Medici Infettivologi afferenti alla struttura hub Altre unità strutturali (ospedali, RSA,ecc.) o territoriali con presenza di Infettivologi Gestione casistica Concentrata prevalentemente nell’Hub regionale Diffusa negli Hub corrispondenti alle attuali UOC PersonaleOttimizzazione gestita solo dall’Hub regionale Nessuna differenza dalla attuale organizzazione Ottimizzazione e supporto (specie in caso di carenze)co-gestita sia dall’Hub regionale che dall’Hub periferico Integrazione con il territorio Prevista Organizzazione dipartimentale Non prevista Prevista Modelli organizzativi di Rete Infettivologica tipo “Hub & Spoke”

Modello di RIN ad Hub bilanciati e ad organizzazione dipartimentale

Modello di RIN tipo “Hub & Spoke-Dipartimento” Caratteristiche del Modello Il modello si basa sul concetto di “continuità assistenziale” dove il ruolo del paziente con patologie infettive/contagiose è centrale e la rete nazionale (RIN) e/o regionale assiste il paziente stesso all’interno non di percorso binario (ospedale e territorio) ma circolare (rotazione tra ospedale, strutture di continuità assistenziale, ADI, MMG, domicilio). Nel modello Hub& Spoke Dipartimentale proposto, le UOC, sede di Hub periferici, afferiscono all’Hub di riferimento regionale che costituisce l’asse portante della rete (RIN). Si costitusce un Dipartimento funzionale interaziendale a cui appartengono le UOC di Malattie Infettive che afferiscono allo stesso Hub. Lo “Spoke” si basa sull’implementazione delle attività dell’infettivologo a livello di continuità assistenziale sia all’interno di strutture dove non insistono UOC di Malattie Infettive o direttamente sul territorio.

Hub di riferimento regionale allocato presso Azienda Ospedaliera/Universitaria e Sede di Dipartimento (in alcune Regioni ad alta densità di popolazione possono essere identificati anche più di un Hub di riferimento) Modello di RIN ad Hub bilanciati e ad organizzazione dipartimentale

Caratteristiche, requisiti e funzioni dell’ Hub di riferimento regionale - sede di Dipartimento Sono strutture che hanno gli stessi requisiti richiesti per gli Hub periferici ed inoltre hanno le seguenti funzioni peculiari: sono i Centri di Riferimento per le reti di patologie infettivologiche ottimizzano e supportano (in caso di carenze) le risorse assistenziali a livello della rete di competenza: personale, posti letto e loro distribuzione, tecnologie diagnostiche promuovono l’utilizzo di procedure e protocolli diagnostico-terapeutici basati sulle evidenze condivisi con gli altri centri della rete per la gestione del paziente e la prevenzione delle infezioni; promuovono l’aggiornamento professionale continuo per gli operatori sanitari delle strutture ospedaliere in collaborazione con le UOC sede di Hub periferici; attuano il coordinamento con altri servizi istituzionali: forze dell’ordine, protezione civile, ecc. gestiscono il coordinamento con altre reti di specialità già presenti ed operanti a livello nazionale e/o regionali sono dotati di Laboratori di Microbiologia e di Virologia ad alta complessità tecnologica

Hub di riferimento regionale allocato presso Azienda Ospedaliera/Universitaria- Sede del Dipartimento di Malattie Infettive (in alcune Regioni ad alta densità di popolazione possono essere identificati anche più di un Hub di riferimento) Modello di RIN ad Hub bilanciati e ad organizzazione dipartimentale Hub ex provinciali o di area vasta Corrispondenti alle attuali UOC di Malattie Infettive esistenti nella Regione

Caratteristiche, requisiti e funzioni dell’Hub periferico corrispondente alle UOC di Malattie Infettive Erogano prestazioni diagnosiche clinico-strumentali, anche in regime di urgenza, attraverso la definizione dell’eziologia e della gravità della malattia Favoriscono la crescita delle competenze specialistiche e assicurarano l’interdisciplinarietà (ruolo nel CIO, di gestione dell’antibiotic stewardship, epatologia, ecc.) Creano una sinergia d’azione con altre strutture ospedaliere (se non presenti UOC di Malattie Infettive) e territoriali : strutture di continuità di cura: RSA, riabilitazione, case protette, ambulatori di patologia di competenza infettivologica (HIV, STD, epatologia,ecc.) Si integrano con l’Hub regionale per la didattica e le attività di ricerca all’interno della rete: formazione continua degli operatori ed insegnamento Coordinano gli Specialisti in Malattie Infettive non collocati in UOC di ma in altre strutture o nel territorio e che lavorano come “consultant: essi diventano ufficialmente referenti all’UOC di Malattie Infettive di competenza all’interno della rete infettivologica regionale e del Dipartimento. Implementano e coordinano l’infettivologia correlata al disagio: carceri,immigrati,comunità di recupero, SERD

Hub ID Division 4 Hub ID Division 3 Hub ID Division 1 Hub ID Division 2 Hub Regional Department The Role of Infectious Diseases Divisions in a “Hub & Spoke” Network in the Continuity of Care Hub levelSpoke level ID consultation or ID Unit i in General or Specialised hospitals ID Consultation in ambulatories for migrants, HIV, STD, Drug addicts, etc. Ambulatories in community Hospitals without ID Divisions or Services ID Consultation in at-home care in collaboration with GPs (Units of primary care), inmates care, etc. Home care and other institutional outpatients care ID consultation or ID Unit, ATS education and programmes Long term care facilities

Caratteristiche, requisiti e funzioni degli Spokes Costituzione di un link di coordinamento con gli Specialisti in Malattie Infettive non collocati in UOC di MI ma in altre strutture o nel territorio Negli Spokes vi sono molti Infettivologi che non lavorano direttamente nelle UOC di Malattie Infettive ma presso altre strutture non infettivelogiche (UOC) ma, di fatto, gestiscono “ mini Unità Infettivologiche ” Tali “mini Unità Infettivologiche” costituiscono uno riferimento infettivologico a livello periferico che deve avere un stretto di collegamento funzionale con l’Hub periferico e/o regionale. Esempi: Vi sono Infettivologi che lavorano nei distretti sanitari di base; consultori familiari e servizi di igiene pubblica e di medicina preventiva; servizi per le malattie a trasmissione sessuale; servizi per l’assistenza ai tossicodipendenti, ambulatori per migranti, ecc. Altre strutture dove l’Infettivologo ha un ruolo preminente sono rappresentate da reti anche se non formalmente codificate ma in realtà già funzionanti come : la gestione dell’HIV, HCV, stewardship degli antibiotici), ambulatori per le MST, tubercolosi. Ecc.

Dipartimento Interaziendale di Malattie Infettive (DIMI) Hub di riferimento regionale UOC presso Azienda Ospedaliera/Universitaria e Sede di Dipartimento Hub aree vaste o ex provinciali Corrispondenti alle attuali UOC di Malattie Infettive Spoke 1,2,3… Modello ad Hub & Spoke Dipartimentale

Perché è un’opzione da perseguire la costituzione di un Dipartimento di Malattie Infettive (DIMI) nella RIN? Dipartimento Interaziendale di Malattie Infettive (DIMI) RIN Il Dipartimento è il collante culturale e di tutela per l’Infettivologo tra l’organizzazione a rete regionale/nazionale e le attività della rete stessa Hub di riferimento regionale Hub aree vaste, provinciali o ex provinciali Spoke

ROL REL EPI-network EUOL Registro STEMI Malattie rareRete udito Rete nefropatie Registro STROKE Rete neonatologia RETE EU Territoriale Rete Infettivologica Dipartimento Gestione Informatizzata della Rete RIN MMG/PLS Ospedale RSA Diagnostica Infettivologo Esiti Diagnostici Eventi Sanitari Rilevanti Referti Visite Infettivologiche Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) Stato di Salute Del Paziente Hub-Dipartimento Interaziendale di Malattie Infettive (DIMI) Piattaforma delle reti Livello regionale e nazionale

Pistoia Mentre il medico di famiglia continuerà a visitare il paziente nel suo ambulatorio le foto della lesione saranno trasmesse agli specialisti infettivologi in ospedale: le valuteranno, faranno un brevissimo consulto e poi formuleranno una prima diagnosi con l’eventuale richiesta di altri esami di approfondimento. Lo scambio delle immagini e di ulteriori referti avverrà in modo rapido. Il medico di famiglia, a questo punto, potrà anche richiedere un parere sulla terapia e poi chiuderà il collegamento. Tutto questo è già realtà nella Montagna pistoiese grazie all’attivazione di un piattaforma “free”, e quindi a costo zero, in grado di mettere in relazione i Medici di Medicina generale e i medici specialisti della unità operativa aziendale di malattie infettive della AUSL3 di Pistoia,. La novità è rappresentata dal fatto che le consulenze, grazie all’impiego di questa particolare piattaforma informatica, potranno essere attivate sia in ambulatorio che durante le visite domiciliari; diventando per i Medici di famiglia un supporto di grande aiuto di fronte a malattie infettive che, per esempio, richiedano monitoraggi frequenti: questo consentirà al paziente di ottenere importanti vantaggi anche dal punto di vista terapeutico. MALATTIE INFETTIVE VIAGGIANO IN RETE. UN PROGETTO SPERIMENTALE IN MONTAGNA TRA SPECIALISTI E MEDICI DI MEDICINA GENERALE COMUNICATO STAMPA- Agosto 2015 Le Service de Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Nancy, fort de ses competences dans le domaine de l'infectiologie et de son experience dans la transversalité a souhait remettre en place un reseau regional d'antibiotherapie en s'appuyant sur les medecins, biologistes et pharmaciens liberaux ou exercant dans les établissements de soins.

Hub di riferimento (valenza regionale): presso Azienda Ospedaliera/Universitaria Sede del Dipartimento DIMI (il Dipartimento può essere unico o multiplo secondo l’articolazione e la popolazione della Regione) Modello Hub & Spoke di Malattie Infettive e Dipartimento Inter-Aziendale (DIMI) Hub territoriali corrispondenti alle attuali UOC di Malattie Infettive allocate nelle ex provincie o in aree metropolitane (UOC 1,2,3….) Spoke 1,2,3… *US/AS di Malattie Infettive allocate presso Aziende Ospedaliere dove non sono presenti UOC e di solito sono aggregate a UOC di Medicina, Direzione Sanitaria, ecc. e referenti degli Hub periferici *UOC : Unità Operativa Complessa, US: Unità Semplice, AS: Alta Specialità Spoke 4,5,6… Unità territoriale di Malattie Infettive a livello non ospedaliero (continuità assistenziale) : RSA, Assistenza domiciliare, Ambulatori HIV, SERD, ecc.) e referenti degli Hub periferici Il Modello Hub& Spoke Dipartimentale può anche costituire un’ancora di “salvaguardia sindacale” per evitare la continua erosione dei posti letto e delle competenze infettivologiche che altri attori del pianeta sanità (istituzionali e non) tentano di “erodere” progressivamente

Centri di Riferimento Nazionali di Malattie Infettive ISS - Istituto Superiore di Sanità RIN - Livello Nazionale Ministero Salute RIN - Livello Regionale – Assessorati di Competenza SPOKE UOC Malinf 1 SPOKE UOC Malinf Territorio SPOKE UOC Malinf 2 SPOKE UOC Malinf 3 Hub UOC Malinf 1 RIN - LivelloTerritoriale

Conclusioni - I È necessario identificare un nuovo modello di inquadramento normativo e di gestione delle Malattie Infettive È necessario che gli Infettivologi si riapproprino della leadership su temi infettivologici È necessario creare una Rete Infettivologica delle Malattie Infettive È necessario superare resistenze culturali per un lavoro in rete

Quando noi Infettivologi siamo uniti diamo il meglio di noi stessi. Conclusioni - II

Ringraziamenti Massimo Andreoni, Antonio Chirianni, Massimo Galli, Giuseppe Ippolito, Giacomo Magnani, Gianni Rezza, Marcello Tavio per i loro preziosi contributi e consigli