Trichinellosi Sauro Luchi U.O. Malattie Infettive e Epatologia ASL 2 Lucca

Focolaio in lucchesia garfagnana In data fratelli muratori si presentano in ambulatorio con febbre da 5 giorni, artromialgie, cefalea, modesti edemi al volto e lieve ipereosinofilia; in precedenza anche alvo diarroico, riferiscono di aver utilizzato nei giorni precedenti alcuni prodotti chimici mai adoperatiIn data fratelli muratori si presentano in ambulatorio con febbre da 5 giorni, artromialgie, cefalea, modesti edemi al volto e lieve ipereosinofilia; in precedenza anche alvo diarroico, riferiscono di aver utilizzato nei giorni precedenti alcuni prodotti chimici mai adoperati Viene consigliata terapia steroidea e prescritti esami bioumorali tra cui l’esame parassitologico delle feciViene consigliata terapia steroidea e prescritti esami bioumorali tra cui l’esame parassitologico delle feci Dopo 3 giorni il loro MMG contatta il reparto e riferisce di un terzo caso con sintomatologia analoga. I 2 muratori hanno ancora febbre ed edemi.Dopo 3 giorni il loro MMG contatta il reparto e riferisce di un terzo caso con sintomatologia analoga. I 2 muratori hanno ancora febbre ed edemi.

Focolaio in lucchesia Il terzo caso viene in ambulatorio presenta lo stesso quadro clinico laboratoristico dei 2 fratelli e riferisce di essere cacciatore come i 2 fratelli e di aver consumato salsiccie di cinghiale e maiale in data Il terzo caso viene in ambulatorio presenta lo stesso quadro clinico laboratoristico dei 2 fratelli e riferisce di essere cacciatore come i 2 fratelli e di aver consumato salsiccie di cinghiale e maiale in data Viene posto la diagnosi di trichinellosi probabile e viene richiesta la sierologiaViene posto la diagnosi di trichinellosi probabile e viene richiesta la sierologia Viene allertato il servizio veterinarioViene allertato il servizio veterinario

Figure Trichinella life cycle. Trichinella spiralis (cosmopolitan), nelsoni (Africa), britovi (southern Europe), murrelli (North America), nativa (Arctic), pseudospiralis (cosmopolitan), papuae (Papua New Guinea), and zimbabwensis (Tanzania). Bruschi & Murrell, 2011 Trichinellosi ciclo biologico

Trichinellosi qualche dato epidemiologico

Maggiormente interessate: Est Europa, Cina Argentina

Trichinellosi qualche dato epidemiologico T britovi : è la principale trichinella in Italia

Trichinellosi qualche dato epidemiologico

Negli animali domestici e selvatici l’infezione è asintomatica Il numero annuale di infezioni umane nel mondo è inferiore a casi La maggior parte delle infezioni è causata dal consumo di carni suine crude o poco cotte o di insaccati da maiali non controllati Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013

Trichinellosi qualche dato epidemiologico In Italia e Francia la maggior parte delle infezioni legata a carne equina cruda importata Incidenza < 0.01 x ab. Dal dopoguerra al 2011 segnalati 1401 casi: 73% carni equine importate 12 % carni di suini allevati allo stato brado 15% da carni oggetto di attività venatoria ( cinghiale) Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013 FINO AL 2011 IN ITALIA

AnnoRegione (località)No. Delle persone infette Fonte dell’infezioneAgente eziologico Lazio (Roma) Umbria (Vallo di Nera) Trentino Alto Adige (Canale S. Bovo) Puglia (Mattinata) Emilia Romagna (Bagnolo in Piano) Basilicata (Oliveto Lucano) Calabria (Sila) Lombardia (Varese) Puglia (Gravina di Puglia) Calabria (Cosenza) Basilicata (Irsinia) Emilia Romagna (Salsomaggiore) Umbria (Polino) Piemonte (Ovada) Puglia (Barletta) Basilicata (Grassano) Toscana (Montevarchi) Abruzzo (Castel di Sangro) Basilicata (Villa d’Agri) Abruzzo (Popoli) Emilia Romagna (Piacenza) Puglia (Bitonto) Lazio (Roma) Abruzzo (Castel di Sangro) Sardegna (Nuoro) Lombardia (Mantova) Lombardia (Varese) Sardegna (Nuoro) Veneto (Verona) Piemonte (Cuneo) Sardegna (Nuoro) suino volpe suino cavallo* cinghiale suino cavallo* cinghiale volpe cinghiale cavallo* cinghiale cavallo* suino cinghiale suino cinghiale cavallo* suino* cinghiale suino cavallo* suino* suino suino* cinghiale suino non identificato T. britovi non identificato T. britovi non identificato T. britovi T. spiralis T. britovi T. spiralis T. britovi T. spiralis T. britovi T. spiralis T. britovi Epidemie di trichinellosi umana manifestatesi in Italia dal dopoguerra al Durante questo periodo non si sono avuti decessi per trichinellosi in Italia * Animali importati dall’estero Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013

Annoregione (località) n personefonte infezioneagente eziologico 2012 Toscana ( Lucca)34cinghiale T. britovi 2013 Basilicata (Latronico)4cinghialeT. britovi 2014 Liguria ( Genova) /52 ? cinghiale ?T. pseudospiralis ? 2015 Trichinellosi mai documentata in Toscana nel cinghiale fino al 2012

FORME CLINICHE Principalmente correlate alla dose infettante FORMA GRAVE: segni clinici della fase acuta molto pronunciati e complicanze cardiocircolatorie, neurologiche e metaboliche ( > 100 lpg alla biopsia muscolare, ingestione di larve) FORMA MODERATA: segni clinici della fase acuta molto pronunciati ma non complicanze FORMA BENIGNA: segni e sintomi lievi, si sospetta solo nel contesto epidemiologico FORMA ABORTIVA: solo pochi segni o sintomi breve durata FORMA ASINTOMATICA (<10 lpg alla biopsia muscolare, ingestine minima di m larve) FORMA CRONICA ? Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis INCUBAZIONE circa 1 settimana per le forme gravi; 2 settimane per le forme moderate, almeno 3-4 settimane per le forme benigne od abortive.

Ciclo biologico e clinica Fase enterica: giorni dopo l’ infezione la femmina libera le larve per 3 – 4 settimane silente diarrea (mucosa ma non emorragica), algie addominali scompaiono in meno di una settimana Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis cortesia di Dupouy-Camet Biopsia duodenale dopo un sospetto di ulcera peptica cortesia di Dupouy-Camet

Ciclo biologico e clinica Fase circolatoria e muscolare: giorni dopo l’ infezione Le larve migrano nel circolo ematico e raggiungono gli organi periferici in particolare la muscolatura striata che rappresenta la loro allocazione finale Si associa la risposta infiammatoria ( Th2 – IL 5) con infiltrati prevalentemente di eosinofili A livello cardiaco le larve non si incapsulano, il passaggio transitorio crea infiltrati infiammatori A livello del SNC determinano fenomeni vasculitici e perivasculitici con reazioni granulomatose e lesioni cerebrali diffuse o focali La fase muscolare inizia 15 giorni dopo l’infezione e può durare anni. Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis cortesia di Dupouy-Camet

Ciclo biologico e clinica Fase circolatoria e muscolare Febbre per 8-10 giorni Edemi periorbitari ma anche diffusi nelle forme severe, simmetrici durata variabile talora fugaci Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

Facial oedema (left). The same lady after recovery (right)

Ciclo biologico e clinica Fase circolatoria e muscolare Mialgie, cervicali (rigidità nucale), tronco e arti, massetere ( trisma), esacerbate dal movimento, dura 2 -3 settimane Astenia Limitazione movimenti Contratture Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

Ciclo biologico e clinica Emorragie congiuntivali e subungueali ( espressione di vasculite)

COMPLICANZE Si sviluppano solitamente entro le prime 2 settimane E’ stata dimostrata una correlazione fra età e complicanze Più frequenti più è ritardato il trattamento Encefalite e miocardite sono spesso simultaneamente presenti Esame autoptico: lesioni ischemiche con microtrombi multipli arteriolari neI cervello e nel miocardio. COMPLICANZE Si sviluppano solitamente entro le prime 2 settimane E’ stata dimostrata una correlazione fra età e complicanze Più frequenti più è ritardato il trattamento Encefalite e miocardite sono spesso simultaneamente presenti Esame autoptico: lesioni ischemiche con microtrombi multipli arteriolari neI cervello e nel miocardio. Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

Segni cliniciSegni clinici disorientamento, disturbi della memoria, sindrome frontale e disturbi comportamentalidisorientamento, disturbi della memoria, sindrome frontale e disturbi comportamentali emiparesi transitoria, emiplegia, tetraparesi, tetraplegia, disfunzioni oculomotorie, emiparesi transitoria, emiplegia, tetraparesi, tetraplegia, disfunzioni oculomotorie, deficit centrale della vista, afasia, sindrome cerebellaredeficit centrale della vista, afasia, sindrome cerebellare Ipereosinofilia marcata (> 4000/  L)Ipereosinofilia marcata (> 4000/  L) Evoluzione favorevole in 2-4 settimane se trattataEvoluzione favorevole in 2-4 settimane se trattata Encefalopatia diffusa o focale Fourestie V, et al. Brain. 1993;116 : Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

CT scan MRI

Complicazioni c ardiovascolari   Fra la 3 e 4 settimana nelle forme gravi o moderate   Miocardite 5-20% dei casi Dolore, tachicardia, – –Anomalie non specifiche dell’ ECG : modificazioni del tratto ST, onde Q acute, appiattimento delle onde T – –Disturbi della conduzione e del ritmo, bradicardia, FA – –Livelli aumentati di troponina   Malattia trombo-embolica   Tromboflebiti, trombosi intraventricolari, embolia polmonare che può essere fatale   Versamento pericardico e pleurico Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

Interessamento cardiaco in 8 (13%) su 62 pazienti. Modificazioni transitorie di ST-T (10%); Complessi prematuri ventricolari in 1 paziente Versamenti pericardici (10%) Ipocinesi del setto interventricolare in 1 paziente Dopo un follow- up di 6 mesi, nessun paziente presentava anomalie.

COMPLICANZE OCULARI Correlate a disturbi della microcircolazione a livello congiuntivale, uveale, retina, nervo ottico ( possibili danni irreversibili)Correlate a disturbi della microcircolazione a livello congiuntivale, uveale, retina, nervo ottico ( possibili danni irreversibili) Invasione larvale dei muscoli oculari con alterata motilità muscolatura palpebrale, diplopia, disturbi dell’accomodazioneInvasione larvale dei muscoli oculari con alterata motilità muscolatura palpebrale, diplopia, disturbi dell’accomodazione Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

COMPLICANZE RESPIRATORIE La dispnea è relativamente comune e in rapporto al coinvolgimento dei muscoli respiratori ( diaframma)La dispnea è relativamente comune e in rapporto al coinvolgimento dei muscoli respiratori ( diaframma) Molto rare altre complicanze a carico del parenchimaMolto rare altre complicanze a carico del parenchima Possono avvenire durante qualsiasi fase della malattiaPossono avvenire durante qualsiasi fase della malattia Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

Diagnosi Reperti di laboratorioReperti di laboratorio –ipereosinofilia (> 1000 mm 3 ) quasi sempre presente, i livelli di ipereosinofilia correlano con le mialgie e con le complicanze neurologiche, appare precocemente –livelli di CPK, LDH, aldolasi aumentati nel % dei casi –aumento di Ig in particolare IgE Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

DIAGNOSI SIEROLOGICA Esame sierologico in ELISAEsame sierologico in ELISA Combinazione con WB per confermare gli ELISA positivi o escludere i falsi positiviCombinazione con WB per confermare gli ELISA positivi o escludere i falsi positivi IgE specifiche compaiono precocemente ma sono difficilmente rilevabiliIgE specifiche compaiono precocemente ma sono difficilmente rilevabili La sierologia è negativa nei primi giorni della fase febbrile, IgM e IgG possono comparire a partire dalla seconda settimana dall’infezione, generalmente dopo 3-4 settimane, anche dopo 2 mesi, il tempo di comparsa è inversamente correlato alla dose infettanteLa sierologia è negativa nei primi giorni della fase febbrile, IgM e IgG possono comparire a partire dalla seconda settimana dall’infezione, generalmente dopo 3-4 settimane, anche dopo 2 mesi, il tempo di comparsa è inversamente correlato alla dose infettante Le IgG e in alcuni casi anche le Ig M possono essere evidenziate anche dopo alcuni anniLe IgG e in alcuni casi anche le Ig M possono essere evidenziate anche dopo alcuni anni Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013 Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

DIAGNOSI PARASSITOLOGICA Biopsia muscolare 0.2 – 0.5 gr di tessuto muscolare (come un pisello) preferibilmente dalla regione deltoidea Trichinelloscopia Amplificazione genica (PCR), permette anche la tipizzazione (multiplex PCR) Trasformazione basofilica delle cellule muscolari, infiltrati eosinofili Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parasitologica De Carneri Cap 43, 2013 Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

CRITERI DIAGNOSTICI Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

DIFFICOLTA ‘ NELLA DIAGNOSI Segnalati < casi /anno In Italia incidenza bassa (< 0.01 / al fino al 2011) In fase iniziale la sierologia può essere negativa Possibilità di falsi positivi Considerarla quando in una famglia o comunità 2 o più soggetti presentano febbre elevata edemi del volto e mialgie Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013 Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis

Bruschi & Murrell, 2002 Albendazolo 400 mg x 2 per 8-14 giorni o Mebendazolo mg x 3 per 3 giorni poi mg x 3 x 10 giorni + Prednisone mg per os Sanford Guide 2013 Nelle forme più severe può essere utile ritrattare dopo 5 giorni

Periodo di osservazione Soggetti valutati: 38 Età: 7 – 80 ( media 47.8 ) M 23 F 15 Inizio sintomi 25/11 – 16/12/

Focolaio in lucchesia Soggetti valutati: 38 Diagnosi: altamente probabile 9 altamente probabile 9 probabile 2 sospetta 20 diarrea 2 asintomatici 5

Focolaio in lucchesia Incubazione 10 – 30 giorni ( media 12 giorni) 36/38 pazienti avevano consumato le salsiccie SINTOMI numero pti% febbre25/3671 mialgie19/3652 edemi del volto 17/3647 diarrea17/3647 dolori addominali 10/3628 eritema diffuso 9/3624

Focolaio in lucchesia Incubazione 10 – 30 giorni ( media 12 giorni) SINTOMI numero pti% vomito4/3610 nausea4/3610 astenia1/363 artralgie1/363 prurito1/363 deficit visivo 1/363

Focolaio in lucchesia esami numero% eosinofili26/3673 CPK24/3666 LDH24/3666 ESAMI DI LABORATORIO

Focolaio in lucchesia Ig G positivo25/34 (65.7%)34/36 (89%) negativo9/342/36 I TEST ( 2-3 settimane) II TEST ( dopo 4 settimane) SIEROLOGIA Dei 7/9 pazienti sieronegativi al I test risultavano positivi al II test Due pazienti ( 7 anni e 80 anni) risultavano sieropositivi, asintomatici, con incremento di eosinofili e LDH

Focolaio in lucchesia Sono stati trattati con albendazolo e steroidi 34 pazienti Pronta risoluzione del quadro clinico Non complicanze neurologiche e cardiovascolari

Misure di polizia veterinaria messe in atto in occasione di un episodio di Trichinellosi umana in provincia di Lucca Dicembre 2012 cacciatori appartenenti alla squadra di caccia al cinghiale del comune di Fosciandora o congiunti di cacciatori. Le salsicce sono state preparate per autoconsumo e mangiate in occasione di cene della squadra.

Misure di polizia veterinaria messe in atto in occasione di un episodio di Trichinellosi umana in provincia di Lucca Dicembre

Focolaio in lucchesia: trichinelle garfagnine PCR Multiplex: Trichinella britovi

E Pozio