Igiene applicata alle strutture sanitarie “Epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive e parassitarie” Lezione n° 4

Argomenti della lezione  Malattie infettive: priorità di sanità pubblica  Malattie infettive: aspetti clinici  Infezioni opportuniste  Infezioni ospedaliere: epidemiologia, agenti eziologici  Infezioni trasmesse per via aerea: tbc, febbre reumatica, influenza, legionellosi, meningiti, malattie infettive tipiche dell’infanzia (morbillo, rosolia, varicella, scarlattina, parotite, pertosse)

Esempi di distribuzione geografica di malattie infettive emergenti e ri-emergenti

Mortalità da malattie infettive in USA: trend temporale secolo XX

Malattie infettive: aspetti clinici Malattia (o morbo): quadro clinico ben definito e caratterizzato, che costantemente contraddistingue una data patologia e il suo agente eziologico Sindrome: complesso di segni e sintomi che caratterizzano un particolare quadro clinico, spesso simile in forme morbose dovute a molteplici agenti eziologici (es. S. enteriche, enterite e gastroenterite) o quadri clinici ≠ ma causati da stesso agente eziologico (es. A.I.D.S.) Stadi di malattia: periodo d’incubazione; stadio prodromico; periodo della malattia acuta; periodo di declino

Infezioni opportuniste  Microrganismi patogeni convenzionali: patogeni x uomo, agenti causali delle classiche m. infettive Microrganismi saprofiti: vivono nell’ambiente (su sostanze organiche in decomposizione, in acque, in suolo)  Microrganismi commensali: provocano danni ai loro ospiti  flora microbica residente (su mucose e cute); flora microbica transitoria (occasionale presenza su mucose e cute)  Microrganismi saprofiti e/o commensali possono diventare “patogeni opportunisti”: causano infezioni opportuniste (95% batteriche) in individui immunocompromessi (es. pazienti “acuti”, gravemente debilitati, ecc.) ricoverati in ambiente ospedaliero o assistiti in altro setting assistenziale.

Infezioni ospedaliere e infezioni comunitarie  Infezioni ospedaliere (IO) o infezioni nosocomiali (hospital acquired infections): “infezioni di pazienti ospedalizzati non presenti né in incubazione al momento dell’ingresso in ospedale, comprese le infezioni successive alla dimissione ma riferibili per tempo d’incubazione al ricovero” [Circolare Ministero Sanità 52/1985]. Le IO comprendono anche le infezioni ospedaliere occupazionali.  Infezione comunitarie (community acquired infections, CAI): occasionalmente associate all’ospedale, in quanto già clinicamente manifeste o in incubazione al momento del ricovero, e quindi contratte fuori da ambiente ospedaliero.

Infezioni ospedaliere: epidemiologia (1)  Frequenza in Paesi Occidentali: 4-9%  Frequenza in Italia: 7%  In Europa: 4 milioni/anno di casi, 16 mln di giorni di ulteriore degenza ospedaliera con decessi e costano € 7 mld/anno  In Italia: su 9,5 mln di ricoveri/anno casi, con decessi/anno; 4-13 giorni di prolungamento degenza; costi aggiuntivi € mln/anno  IO prevenibili: 30%; con 30% di decessi prevenibili

Infezioni ospedaliere: epidemiologia (2)  Fattori favorenti: ospedale ambiente a rischio x concentrazione di serbatoi e sorgenti con ceppi resistenti; pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive; resistenze a disinfettanti e farmaci antimicrobici; flora microbica in zone umide e apparecchi con contaminaz. materiali sterili; pz. immunocompromessi; < difese immunitarie pz. …  Tipologia: 80% in 4 categorie principali di infezioni - vie urinarie (IVU) (40%) - ferite chirurgiche (20%) - vie respiratorie (20%) - sistemiche (sepsi, batteriemie)

Infezioni ospedaliere: epidemiologia (3) Modalità di trasmissione: catena d’infezione (1) ospite, (2) microrganismo, (3) ambiente 1.Ospite: fattori individuali (età, sesso, patologie, immunocompetenza, farmaci, procedure invasive); 2.Microrganismo: saprofiti in aumento e antimicrobico-resistenze; 3.Ambiente: luogo degenza, adeguatezza strutture e servizi, organizzazione, procedure prevenzione e diagnostico-terapeutiche invasive, interventi chirurgici estensivi, protocolli uso antibiotici e disinfettanti, cateteri e cannule.  IO endogene (autoinfezioni): scopie, cateteri, intubazioni; ustioni;  IO esogene: trasmissione interumana x contatto diretto o indiretto (es. guanti e mani del personale assistenziale); talvolta x via aerea indiretta o semidiretta (tbc, herpes zoster, morbillo, Staphilococco in ferite e ustioni)

IO: origine e vie di trasmissione

IO: epidemiologia e quadri clinici

IO: principali siti

EziologiaEziologia

Infezioni trasmesse x via aerea  Trasmissione semidiretta aerea, mediata da goccioline emesse con secrezioni respiratorie (starnuti, tosse, espettorato).  Trasmissione per contatto diretto con mucosa orale o indiretto con mani contaminate.  Patologie in prime vie aeree o vie aeree profonde: raffreddore, tbc, influenza, polmonite, bronchite.  Patologie con mucosa orale quale porta d’ingresso del germe patogeno verso: sistema nervoso centrale (meningiti, encefaliti); cute (morbillo, varicella, rosolia, scarlattina).

Patogeni a trasmissione aerea e malattie nell’uomo

Tubercolosi (TBC): cenni clinici  Bacillo di Koch – decorso cronico  Localizzazioni: polmoni, ossa, reni, pleura, meningi  Incubazione: 4-12 settimane; Sintomatologia TBC polmonare: debolezza generale, tosse persistente con muco purulento (bacilli), affanno (dispnea), sangue in espettorato (emottisi), perdita peso, dolore toracico, febbre, sudorazioni, brividi.  Tubercoli in punti d’infezione: granulomi parenchima polmonare con estensione a linfonodi  “complesso primario” (stato d’immunità a 2-3 settimane da contagio  “test della tubercolina”)  Tubercolosi primaria: se infez. primaria polmonare sintomatica e moltiplicazione bacilli continua e invasiva  Test diagnostico: test della tubercolina (proteina purificata estratta da bacillo tb); se reazione di Mantoux positiva: RX torace + Ziehl –Neelsen in espettorato + esame colturale su espettorato

TBC: agenti infettivi ed epidemiologia Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. africanum x uomo; M. bovis x bestiame) TBC nel mondo: incidenza, prevalenza e mortalità

TBC: prevenzione e trattamento Profilassi: (1) misure igienico-sanitarie generali (igiene contatti e disinfezione ambientale) + controllo prodotti lattiero- caseari + regimi alimentari equilibrati; (2) prevenzione specifica: identificazione e trattamento precoce dei contatti di nuovo caso TBC attiva infettiva con farmaci anti-TBC (chemioprofilassi); oppure (3) vaccinazione con vaccino vivo e attenuato BCG di sogg. a rischio contagio negativi a test tubercolinico Terapia: elettiva antibiotica e chemioterapica in combinazione (isoniazide, rifampicina, pirazinamide, streptomicina, etambutolo) da 6 fino a 24 mesi Complicanze gravi: HIV+TBC; ceppi tb mutiresistenti a farmaci

Febbre reumatica  Reumatismo articolare acuto, complicanza tardiva non suppurativa post infez. da streptococchi con infez. clinica vie aeree superiori (bambini 3-15 anni età)  Attacco reumatico: dopo infez. da streptococchi piogeni che ha causato malattie come scarlattina o tonsillite/faringite ricorrente (angina con essudato e tumefazione tonsille)  Sintomatologia: febbre, infiammazioni articolari (poliartrite migrante o artralgie), endocardite+miocardite+pericardite (pancardite)  recidive con cardiopatia reumatica con vizi valvolari e miocardiopatie croniche  Agente eziologico: Streptococcus pyogenes beta-emolitico di gruppo A. Serbatoio umano. Infezione comunitaria trasmessa x via aerea semidiretta o diretta.  Prevenzione e trattamento: chemioprofilassi con antibiotici (penicillina o sulfisoxazolo) e terapia elettiva con antibiotici (penicillina o eritromicina)

Influenza: cenni clinici  Virus influenzali in prime vie aeree: mucose nasali, faringe, laringe, trachea; breve incubazione 1-3 giorni con sintomatologia generale e respiratoria (brividi, febbre elevata x pochi giorni, cefalea, malessere generale, dolori muscolari, rinorrea, mal di gola, congiuntivite, tosse prima stizzosa e poi produttiva; talora segni di gastro-enterite con nausea, vomito e diarrea)  Decorso: in genere benigno con evoluzione in guarigione in 2-7 giorni  Complicanze gravi: respiratorie (polmonite virale primitiva o batterica secondaria, otiti, sinusiti, bronchiti), cardiache (miocardite, pericardite), nervose (encefalite post-influenzale)  Diagnosi: clinica + laboratorio con isolamento virus da secrezioni naso-faringee o da gargarizzati, con identificazione diretta antigeni virali in cellule naso-faringee (test ELISA, immunofluorescenza)

Influenza: agenti infettivi ed epidemiologia  Genere Orthomixovirus con 3 tipi di virus a RNA influenzali: (1) tipo A (epidemie estese in inverno); (2) tipo B (epidemie regionali); (3) tipo C (spesso asintomatico)  Mutazioni di due proteine (antigeni) di superficie dei 3 virus influenzali: “antigene H” e “antigene N”  tendenza a variare dei virus  difese umane inefficaci  ri-vaccinazione annuale  Virus di tipo A: frequenti mutazioni con “varianti” maggiori (antigenic shift  ondate pandemiche H1N1, H2N2, H3N2) e minori (antigenic drift  epidemie biennali circoscritte)  Trasmissione infezione: x contatto diretto e semidiretto x via aerea  in mucose bocca, occhi, naso. Periodo di contagiosità: 3-5 giorni (7 gg nei bambini)

Antigenic shift nel virus dell’influenza Coabitazione diffusa tra uomini, maiali e anatre  insorgenza infez. triple nei maiali, sia da virus influenza umana sia da virus influenzali di anatre  scambio informazione genetica  comparsa nuovo ceppo influenzale a cui uomo non è mai stato esposto in precedenza (non protezione da immunità contro nuovo ceppo)

Influenza: prevenzione e trattamento Norme igieniche (lavaggio e disinfezione mani, evitare i contatti con secrezioni di individui infetti, uso mascherina protettiva vie respiratorie) + vaccinazione consigliata a tutte le persone, ma in particolare a gruppi a più alto rischio (anziani e pz. con malattie cronico-degenerative (cardiache e polmonari croniche) e persone che svolgono funzioni di promario interesse collettivo, sportivi, ecc. Vaccini: 3 vaccini specifici x sottotipi di virus A e B previsti x stagione invernale; somministrazione in unica dose; protezione 70-80%; ripetizione annuale in periodo invernale Terapia: farmaci sintomatici (antipiretici); farmaci antiretrovirali (amantadina, rimantadina, oseltamivir) x sogg. particolarmente a rischio di complicanze gravi.

Legionellosi  2 ≠ forme clinico-epidemiologiche: malattia dei legionari (polmonite interstiziale) e febbre di Pontiac (legionellosi non polmonare)  Malattia dei legionari: trasmissione x via aerea; dopo 2-10 giorni da infezione  sintomi: anoressia, febbre elevata, malessere, mialgia, cefalea, dolore toracico, tosse; con polmonite interstiziale, spesso multilobare. Letalità 15%; trattamento specifico antibiotico (macrolidi).  Febbre di Pontiac: infezione extrapolmonare da legionelle; dopo 2 giorni d’incubazione  febbre con sintomi simil-influenzali, senza coinvolgimento polmonare. Guarigione spontanea in 2-3 gg.  Agenti eziologici: specie batteriche del genere Legionella  Serbatoio: ambiente acquatico (acque dolci superficiali, di umidificazione impianti condizionamento, torri di raffreddamento, acque non trattate di uso domestico, sportivo o industriale  Trasmissione x via aerea: inalazione pulviscolo acquoso contaminato  Prevenzione trattamento: sostanze biocide (clorazione); innalzamento temperatura H2O (50°C); trattamento specifico con antibiotici (eritromicina, claritromicina, azitromicina)

Meningiti: cenni clinici  Pachimeningiti (infiammazione acuta dura madre); Leptomeningiti (interessamento aracnoide e pia madre).  Sintomi: indipendenti da tipo di agente causale: in fase iniziale sonnolenza, cefalea e inappetenza che peggiorano in 2-3 gg, poi nausea, vomito, febbre, pallore e fotofobia; caratteristica “rigidità nucale” e dolore da estensione gamba (nel neonato anche pianto continuo, irritabilità e sonnolenza eccessive, inappetenza e talora ingrossamento testa).  Meningiti settiche: leptomeningiti batteriche a “liquor torbido” con produzione di essudato purulento. + rare delle m. asettiche ma molto più gravi (complicanze neurologiche) o con decorso fulminante. Neisseria meningitidis (m. meningococcica), Streptococcus pneumoniae (m. pneumococcica), Haemophilus influenzae tipo b (m. da Haemophilus). M. acuta se segni e sintomi durano meno di 24 ore, M. subacuta se 1-7 gg. Conferma di laboratorio con esame microscopico e colturale del liquor, analisi batteriologica sangue e ricerca antigeni microbici solubili in liquor.  Meningiti asettiche: leptomeningiti prevalentemente virali non purulente a “liquor limpido” (+ comuni e senza conseguenze gravi). Sintomi simil influenzali e evoluzione benigna in 2-3 settimane.

Meningiti: prevenzione e trattamento  Vaccini meningococcici (quadrivalente e bivalente): efficaci x controllo epidemie e x protezione soggetti ad alto rischio.  In corso di epidemia: profilassi antibiotica x contatti stretti, da identificare e sottoporre a sorveglianza sanitaria; riduzione affollamento; isolamento respiratorio (x 24 ore dopo inizio terapia antibiotica); disinfezione concomitante di secrezioni nasali e faringee di pz. e oggetti contaminati.  Terapia: x M. purulente uso x via parenterale di antibiotici mirati (penicillina, ampicillina, cloramfenicolo, rifampicina, cefalosporine 3 generazione, ciprofloxacina).

Malattie infettive tipiche dell’infanzia  Malattie esantematiche (“esantema”=caratteristica eruzione cutanea): morbillo, rosolia, varicella (eziologia virale) e scarlattina (eziologia batterica).  Parotite, pertosse e meningite meningococcica: malattie virali con modalità di contagio simili a quelle esantematiche.  Vaccino MPR (anti-morbillo, parotite e rosolia) e vaccino anti-varicella.

Morbillo: cenni clinici  Virus attraverso mucose respiratorie  incubazione 8-12 gg  primo sintomo d’infezione febbre alta; poi rinite, faringite, tosse, congiuntivite, esantema maculo-papulosa generalizzata. Macchie di Koplik (piccole chiazze rossastre su mucosa bocca e faringe e macchioline bianche su gengive vicino a molari)  al 3°-7° g eruzione cutanea maculo- papulosa rossa rilevata dal capo a tutto il corpo (esantema discendente x 5-6 gg e termina con desquamazione furfuracea della pelle).  Complicanze: dal virus o da superinfezioni batteriche (otiti medie, laringiti, broncopolmoniti, danni neurologici (encefalite panencefalite sclerosante subacuta o PESS).  Prognosi: in genere buona, ma 1-2 decessi su casi x polmonite ed encefalite. Immunità anche x tutta la vita.

Morbillo: agenti infettivi, epidemiologia; prevenzione  Virus del morbillo: altamente contagioso, si localizza in vari organi e tessuti. Serbatoio solo umano. Si manifesta in forma endemo-epidemica con picchi ogni 3-4 anni. Nel 2001 nel mondo 30 mln di casi e decessi (in prevalenza in bambini malnutriti). Trasmissione per via aerea diretta o semidiretta. Contagiosità in 1-2 gg prima di inizio sintomi e termina circa 4 gg dopo comparsa di esantema. Il 90% dei bambini (3-10 anni), in assenza di vaccinazione di massa, si ammala. Il virus non è presente “in” ne eliminato “da” cute.  Prevenzione: bambini con morbillo allontanati da scuola x almeno 4 gg dopo insorgenza esantema. Vaccinazione con vaccino anti-Morbillo (virus vivo e attenuato) al 15° mese di vita in combinazione con anti-Parotite e anti-Rosolia (MPR)

Rosolia: cenni clinici; agenti infettivi, epidemiologia; prevenzione  Decorso: benigno se acquisita; grave, x feto e neonato, se contratta durante gravidanza (R. congenita).  Sintomatologia (nella forma evidente): dopo incubazione di gg, febbre lieve, mal di testa, dolori articolari, raffreddore; ingrossamento linfonodi a lati orecchie dietro nuca, viremia ed “esantema” maculo-papulare rosso non rilevato x 2-3 gg, prima su viso e poi su tronco ed estremità (nel 40% casi no esantema).  Complicanze: occasionali, artriti e artralgie, emorragie, encefalite, miocardite, pericardite, epatite, sordità. In gravida entro primi 3 mesi: aborto spontaneo o gravi anomali fetali e neonatali (sindrome da R. congenita).  Conferma di laboratorio: test sierologici x ricerca anticorpi anti- rosolia con metodi immunienzmatici (ELISA) o emoagglutinazione.  Agente eziologico: virus della rosolia (genere Rubivirus), trasmesso x via aerea  Prevenzione: vaccino anti-rosolia da solo o in combinazione MPR

Varicella  Infezione primaria del virus varicella zoster (genere Varicella); infetta solo uomo x via aerea semidiretta o diretta; molto contagiosa, specie in primi stadi d’eruzione cutanea. Contagiosità: 1-2 gg. Vaccino anti-varicella (+MPR).  Sintomatologia: dopo incubazione di gg, cefalea, anoressia, febbre lieve, esantema pruriginoso generalizzato, prima maculo-papuloso e poi vescicoloso. Evoluzione benigna in bambini prima infanzia; infezione materna in primi 4 mesi di gestazione: alterazioni fetali gravi.  Complicanze: superinfezioni batteriche su lesioni cutanee (da grattamento x prurito), nevrassiti, trombocitopenia, glomerulonefrite, artriti, cheratite, polmonite varicellosa, epatite, meningoencefalite.  Latenza del virus dopo guarigione in gangli sensitivi nervi spinali o ganglio stellato  riattivazione a distanza di anni herpes zoster (fuoco di S. Antonio): eruzione cutanea vescicolare a grappolo a livello di nervi, molto dolorosa.

Scarlattina  Cenni clinici: incubazione 1-3 gg; sintomatologia: angina streptococcica (mal di gola), enantema (eruzione interna su mucose), lingua a fragola ed esantema (eritema delicato, puntiforme che svanisce a pressione e che non interessa faccia ma collo, torace, gomiti, inguine, interno cosce. Se grave, anche febbre, nausea e vomito.  Agente eziologico: Streptococcus pyogenes (streptococco beta-emolitico di gruppo A). Serbatoio umano e trasmissione x via semidiretta o contatto diretto.  Prevenzione e trattamento: allontanamento da scuola bambini malati e fare attenzione a secrezioni. Trattamento specifico: antibiotici (penicillina o eritromicina) x almeno 10 gg (x evitare cardiopatia reumatica)

Parotite  Virus della parotite (genere Paramyxovirus), penetrato da mucosa orale, si localizza in prime vie aeree e ghiandole salivari. 1/3 dei bambini infetti non presenta sintomi evidenti. Segni e Sintomi: dopo incubazione gg, febbre, cefalea, dolori muscolari, inappetenza, tumefazione di una o più ghiandole salivari (>parotidi).  Complicanze: anche gravi in sogg. adulti x infiammazione organi riproduttivi (orchite e sterilità in testicoli; ovarite in ovaie); rare, pancreatite, meningoencefalite, sordità neurosensoriale, artrite, pericardite, miocardite, tiroidite, nefrite; aborti in 1° trimestre gravidanza.  Serbatoio: uomo unico. Trasmissione: x via aerea semidiretta e diretta. Contagiosità: da 6-7 gg prima a 9 gg dopo comparsa tumefazione gh. salivari. Malattia endemo-epidemica.  Prevenzione: vaccino anti-parotite somministrato tra 12° e 15° mese di vita (+MPR). Terapia: sintomatica x cefalea.

Pertosse  Batterio Bordetella pertussis, da vie aeree, si localizza in epitelio ciliato tracheale dove si riproduce, dopo incubazione di 6-20 gg, e causa quadro clinico: febbre moderata e poi sintomi respiratori tipici: prima fase catarrale (1-2 sett.), fase convulsiva (2-3 sett.) con accessi di tosse stizzosa e “urlo inspiratorio” ed espulsione di catarro denso e vischioso; periodo di convalescenza (1-2 sett.) con diminuzione tosse.  Complicanze: encefalopatia, emorragie sottocongiuntivali, epistassi, otiti medie purulente, polmoniti, broncopolmoniti. Se contratta da bambino, può non lasciare immunità permanente  nuova malattia.  Non esiste condizione di portatore sano: infettante solo sogg. con malattia clinicamente manifesta, o in forma atipica o asintomatica.  Prevenzione: vaccino anti-pertosse in Italia 80% dei bambini (3 dosi vaccino: a 3°,5°e 11° mese di vita). Terapia: eritromicina (claritromicina, azitromicina) x 14 gg. Chemio-anibioticoprofilassi a contatti esposti a contagio.