Maurizio Cecchini

Capire:  Le cause dell’arresto cardiorespiratorio nell’adulto  Come identificare i pazienti a rischio  Il ruolo del Team di Emergenza Medica  L’iniziale trattamento di un paziente a rischio di arresto cardiorespiratorio

 L’arresto cardiorespiratorio può verificarsi per problemi primari a carico delle vie aeree, respiratori o cardiovascolari.  Molte patologie pericolose per la vita possono provocare una compromissione secondaria del sistema respiratorio e cardiaco con possibile arresto cardiorespiratorio.

 I sistemi respiratorio e cardiaco spesso interagiscono tra loro  ad esempio, l’ipossiemia può compromettere la funzionalità miocardica, patologie gravi possono incrementare il consumo di ossigeno ed il lavoro respiratorio, l’insufficienza cardiaca può essere secondaria a quella respiratoria, e l’insufficienza respiratoria può seguire quella cardiaca.

Ostruzione delle vie aeree  Depressione del SNC  Sangue, vomito, corpi estranei  Trauma  Infezioni, infiammazioni  Laringospasmo  Broncospasmo

 Diminuzione dell’attività respiratoria  depressione del SNC  Diminuzione dell’efficienza respiratoria  lesioni neurologiche  debolezza muscolare  anomalie strutturali della gabbia toracica  Malattie polmonari  pneumotorace, patologie polmonari Insufficienza respiratoria

Primarie  Ischemia  Infarto miocardico  Cardiomiopati a ipertensiva  Malattie valvolari  Farmaci  Squilibrio elettrolitico Secondarie  Asfissia  Ipossiemia  Emorragia  Shock settico Anomalie cardiache

 Anamnesi, esame obiettivo, indagini diagnostiche  Indicatori clinici del progressivo deterioramento prima dell’arresto cardiaco intraospedaliero nell’80% dei casi  tachipnea  tachicardia  ipotensione  riduzione del livello di coscienza

Segni e sintomi  Difficoltà respiratoria, agitazione, senso di soffocamento  Respiro superficiale  Stridori, fischi, gorgoglii  Segni di impegno respiratorio Intervento  Aspirazione, posizione di sicurezza  Manovre BLS  Manovre avanzate per il trattamento delle vie aeree

Segni e sintomi  Respiro superficiale, ansia, agitazione  Diminuzione del livello di coscienza  Tachipnea  CianosiInterventi  Ossigeno  Supporto della ventilazione  Trattare, se possibile, la causa eziologica

 Dolore da ischemia cardiaca  oppressivo/persistente in sede retrosternale  irradiato a gola/braccia/schiena/epigastrio  correlato con sforzo fisico  regredisce alla sospensione dell’attività fisica  NON sindrome coronarica acuta

 Sintomi suggestivi di IM  Anormalità aspecifiche all’ECG  ST sottoslivellato  inversione dell’onda T  Aumento degli enzimi cardiaci  Patologia instabile coronarica  angina instabile  IM non-Q

 Dolore restrosternale prolungato  Evidente sovraslivellamento del tratto ST  Presenza di onda Q  Innalzamento degli enzimi cardiaci  creatinchinasi  troponina

 “MONA”  Morfina (o diacetilmorfina )  Ossigeno  Nitroderivati (TNT spray o sublinguale)  Aspirina 300 mg per os (tritata/masticata)

 In arrresto cardiaco o con aritmie severe  Con dolore toracico  Problemi cardiaci  Collasso/sincope  Shock / ipotensione  Palpitazioni

1. ELETTRODI  Metodo a 3 derivazioni molto simili a D I, II, III  Codice colore  Tricotomia locale  Applicare sopra l’osso  Settare derivazione (II)  Ampiezza

2. PIASTRE DEFIBRILLATORE DEFIBRILLATORE  Indicate solo per “rapida occhiata”  Artefatti da movimento  Rischio di falsa asistolia

3. PIASTRE AUTOADESIVE  Liberano le mani, permettono la monitorizzazione e la defibrillazione

 Fibrillazione ventricolare  Tachicardia ventricolare senza polso  Attività elettrica senza polso (PEA)

 Onde irregolari  Non sono riconoscibili complessi QRS  Frequenza ed ampiezza variabile  Attività elettrica scoordinata  Ampia / fine  Escludere artefatti da  movimento  interferenza elettrica

 TV monomorfa  Ritmo a complessi larghi  Frequenza elevata  Morfologia del QRS costante  TV polimorfa  Torsione delle punte

Torsade de pointe

 Assenza di attività ventricolare (QRS)  Può presentare attività atriale (onde P)  Raramente rappresentata da una linea retta  Considerare una FV fine

Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco ECG normale associato ad assenza di polso

Arresto cardiaco Pugno precordiale, se indicato Algoritmo BLS, se indicato Posiziona monitor defibrillatore Valuta il ritmo +/- Valuta il polso FV/TVNon-FV/TV Defibrillare X 3 se necessario CPR 1 min CPR 3 min* * 1 min se dopo defibrillazione Durante CPR Correggere le cause reversibili Se non già eseguito: controllare gli elettrodi, la posizione delle piastre e i contatti intubare/verificare le vie aeree, O 2,, accesso venoso somministrare adrenalina ogni 3 min Considerare: amiodarone, atropina / pacing Cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/iperkaliemia e disturbi metabolici Ipotermia Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Intossicazioni o abusi farmacologici Trombo-embolia o ostruzioni meccaniche

Indicazioni: arresto cardiaco testimoniato o in paziente monitorizzato

Arresto cardiaco Pugno precordiale se indicato Algoritmo BLS se indicato Posizionare monitor defibrillatore Valutare il ritmo +/- Valutare il polso FV/TVNon-FV/TV

Valuta il ritmo +/- Valuta il polso FV/TV Defibrillare X 3 se necessario CPR 1 min

FV/TV Shock 200 J* Shock 360 J* *o equivalente bifasico  Somministrare 3 shocks, se indicato, in < 1 min  Non interrompere la sequenza di shocks per RCP  Dopo shock/s, palpare il polso carotideo solo se la conformazione dell’onda è compatibile con una gittata cardiaca efficace

 Se non già fatto:  controllare elettrodi, posizione delle piastre e contatti  intubare / verificare le vie aeree, O 2, accesso venoso  somministrare adrenalina ogni 3 min  Considerare:  amiodarone, atropina / pacing, aspirina Correggere le cause reversibili

 Assicurare le vie aeree:  tubo endotracheale  Maschera Laringea  Combitube  Una volta assicurate le vie aeree, non interrompere le compressioni per effettuare la ventilazione

 Vena centrale versus vena periferica  Adreanlina 1 mg e.v. o 2-3 mg endotracheale  Considerare amiodarone 300 mg se persiste VF/VT dopo il 3° shock  In alternativa - lidocaina 100 mg e.v.  Considerare magnesio 8 mmol

 Adreanalina ogni 3 min  Considerare bicarbonato 50 mmol se pH < 7.1  Verificare la posizione delle piastre Shock 360 J* *o equivalente bifasico

Non-FV/T CPR 3 min* * 1 min se dopo defibrillazione Valuta il ritmo +/- Valuta il polso

 Non somministrare adrenalina/atropina - valutare il ritmo ed il polso dopo 1 min di CPR  Attendere prima di osservare il ritmo al monitor  Stunning elettrico - dopo defibrillazione pochi secondi di vera asistolia  Stunning cardiaco - temporaneamente incapace di contrarsi

 Ipossia  Ipovolemia  Ipo/iperkaliemia e disturbi metabolici  Ipotermia  Pneumotorace iperteso  Tamponamento cardiaco  Intossicazioni o abusi farmacologici  Trombo embolia ed ostruzioni meccaniche

 Confermare:  controllare le derivazioni - osservare in I e II derivazione  controllare ancora  Adrenalina 1 mg ogni 3 minuti  Atropina 3 mg e.v. o 6 mg per via endotracheale

 Individuare prontamente e trattare le cause reversibili  Adrenalina 1 mg ogni 3 minuti  Atropina 3 mg se PEA con frequenza < 60 min

L’obiettivo:  Ottenere una normale funzione cerebrale  Ottenere una stabilità cardiocircolatoria  Mantenere un’adeguata perfusione d’organo

assicurare la pervietà delle vie aeree, la ventilazione e l’ossigenazione adeguata Obiettivo: assicurare la pervietà delle vie aeree, la ventilazione e l’ossigenazione adeguata  Mantenere l’intubazione, sedazione e ventilazione controllata nel paziente con compromissione della funzionalità cerebrale  Evitare iperventilazione eccessiva

 Osservare seollevamento del torace  Ascoltare rumori respiratori  Intubazione endotracheale  Pneumotorace semplice o iperteso  Collasso/ristabilizzazione  Edema polmonare

mantenere il ritmo sinusale ed una portata cardiaca adeguata a perfondere gli organi vitali Obiettivo: mantenere il ritmo sinusale ed una portata cardiaca adeguata a perfondere gli organi vitali  Polso e pressione  Perfusione periferica  Insufficienza ventricolare destra  vene del collo distese  Insufficienza ventricolare sinistra  edema polmonare  Misurazione PVC +/- PAP

 Glasgow Coma Scale  Pupille  Movimenti degli arti e tono muscolare  Postura

 Condizioni cliniche prima dell’arresto  Tempo trascorso prima della rianimazione  Durata della rianimazione  Cause dell’arresto cardiaco

 Depressione della funzionalità miocardica, nonostante un riempimento ottimale:  chiama l’esperto  inotropi o supporto meccanico  Danno da riperfusione:  Aritmie  stunning miocardico

 Iperemia conseguente ad ipoperfusione  Perdita dei meccanismi di autoregolazione cerebrale  Mantenimento dei normali valori pressori  Prevenzione delle convulsioni  Mantenimento dei normali valori glicemici  Non riscaldare il paziente con ipotermia lieve (>33°C)

 Nessun segno neurologico che possa predire l’outcome nelle prime ore dopo ROSC  Proteina serica S-100  Potenziali evocati somatosensoriali  Indici di esito sfavorevole in terza giornata:  assenza di riflesso fotomotore  assenza di risposta motoria al dolore