Gruppo di Progetto Luisella Cesari, medico igienista A.S.L. 5 S.I.A.N. - -responsabile di progetto Claudio Tortone, medico igienista DoRS - progettazione e valutazione – Denise Spagnoli, medico dietologo A.S.L. 5 - S.I.A.N. - progettazione e conduzione intervento Lucia Bioletti, dietista A.S.L. 5 - S.I.A.N. - conduzione intervento - Alberto Albertetti, medico di medicina sportiva A.S.L. 5 – progettazione e conduzione intervento specifico Marco Bellagamba, Psicologo A.S.T. A.S.L. 5 - progettazione e conduzione intervento specifico Bruno Mario Troia, biologo igienista A.S.L.5 Epidemiologia - progettazione e valutazione Alberto Borraccino, medico igienista Università di Torino – Assistenza alla progettazione, ricerca documentale Alessio Zambon, sociologo ricercatore Università di Torino – Assistenza alla progettazione, counselling

GLOBESITY Comportamento specifico individui o Organizzazioni (stili di vita) Comportamento specifico individui o Organizzazioni (stili di vita) ambiente (condizioni del vivere) ambiente (condizioni del vivere) Componente organizzativa PredisponentiAbilitantiRinforzantiPredisponentiAbilitantiRinforzantiDeterminanti TREND  Sovrappeso Obesità Diabete ipertensione MCV K Capitale sociale Ambienti vita e lavoro 15 % sanità85 % altri settori

Studio 1997 ASL 5 Collegno (SIAN e Servizio Dietetica) su 1418 bambini V Elementare - 34,7 % eccesso ponderale - 21,9 % sovrappeso - 12,8 % obesi

1996 nel S.I.A.N. dell’A.S.L. 5 entra un clinico (Medico dietologo) 1997 ….che introduce la dietetica per volumi di Oliviero Sculati, aprendo ai clinici … 1998 ….in un S.I.A.N. che già lavora con DoRS, con l’A.S.T. (MMG e PdLS)… …fino alla progettazione comune clinica – prevenzione su un obiettivo comune …… e nel … Si arriva alla ricerca sanitaria finalizzata lo sviluppo del gruppo di lavoro

Sviluppo del progetto dalla primavera 2003 a oggi Le idee: Oliviero Sculati e la dietetica per volumi Le letture e la progettazione di gruppo La conduzione dell’intervento Il confronto con il gruppo e la riflessione sull’intervento La ri-progettazione L’intervento diventa riproducibile ed il gruppo stabile

Prove di efficacia disponibili su trattamento soprappeso ed obesità per bambini ed adolescenti (HDA, Evidence briefing, 2003) Prove di Efficacia - interventi rivolti a genitori e bambini insieme (con almeno un genitore, attività fisica e promozione della salute) - interventi multi-livello con la famiglia basati sulla modificazione del comportamento, nei quali i genitori si assumono la responsabilità principale del cambiamento dei bambini della scuola primaria (dieta, attività fisica, riduzione sedentarietà, counselling su stili di vita, formazione su abilità per gestione dei figli, genitorialità e comunicazione) - interventi centrati su esercizi fisici ripetuti (passeggiate, jogging, ciclo- ergometro, esercizi di resistenza ripetuti o combinazione di questi nell’ambito di una palestra)

Prove di efficacia disponibili su trattamento soprappeso ed obesità per bambini ed adolescenti (HDA, Evidence briefing, 2003) Prove di Efficacia Limitate - interventi per modificare i comportamenti senza coinvolgimento dei genitori (dieta ipocalorica, programmi di attività fisica, associati a training cognitivo-comportamentale, o training al rilassamento muscolare) Prove di Efficacia Contradditorie - non presenti Prove di Efficacia Carenti - interventi con la famiglia basati sulla modificazione del comportamento (modificazione del comportamento, interventi educativi su dieta ed attività fisica con differenti tipi di sessioni che coinvolgono il solo bambino, il/i genitore/i o in alcuni casi tutta la famiglia)

Trattamento ambulatoriale classico UNA DIETA

Trattamento ambulatoriale classico 30-34% drop out dopo la prima visita (Pinelli et al, 1999 J Ped Endoc Metab) 62% drop out a 6 mesi (Denzer et al, 2004 Eur J Pediatr)

Percorsi educativi strutturati

Ambulatorio 62% / 6 mesi Percorsi su famiglia 37% 10 % 6 mesi Trattamento Drop out Calo peso Durata Percorsi su bambini 30% 8 % 18 mesi Percorsi su genitori 3% 14 % 18 mesi Golan M et al. J Nutr Educ. 2001; 33: Epstein LH et al JAMA. 1990;264: Epstein LH et al Addict Behav. 1994;19: Raynor HA et al J Am Diet Assoc. 2002;102:

Percorsi sui genitori : casistica estremamente selezionata (Golan et al, 1998 Am J Clin Nutr)

Per la progettazione modello Precede-Proceed di Green per il cambiamento dei comportamenti modello teorico di Prochaska/Di Clemente PROCESSO DI CAMBIAMENTO: 5 STADI: (descrivono il comportamento passato della persona e i suoi piani futuri) Ppre-contemplativo Pcontemplativo Pdi preparazione Pdell’azione Pdel mantenimento La capacità di modificare il comportamento è in funzione dello stadio raggiunto.. Le tecniche per indurre la modificazione di comportamento variano a seconda che l’intervento avvenga sull’individuo (counselling) o sul gruppo (gruppo di auto- mutuo aiuto)

Salute Ambiente Comportament i e stili di vita Qualità della vita PROMOZIONE DELLA SALUTE Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Fattori abilitanti Definizione di piano e politiche di intervento Educazione alla salute V FASE DIAGNOSI AMMINISTRATIV A E POLITICA IV FASE DIAGNOSI EDUCATIVA E ORGANIZZA-TIVA III FASE DIAGNOSI DEI COMPORTAMENTI E DELL’ AMBIENTE II FASE DIAGNOSI EPIDEMIOLOGICA I FASE DIAGNOSI SOCIALE VI FASE IMPLEMENTAZIO NE INTERVENTO VI FASE VALUTAZIONE DI PROCESSO VIII FASE VALUTAZIONE DI IMPATTO IX FASE VALUTAZIONE DI RISULTATO PRECEDE PROCEED (L.W.Green)

Salute Ambiente Comportament i e stili di vita Qualità della vita PROMOZIONE DELLA SALUTE Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Fattori abilitanti Definizione di piano e politiche di intervento Educazione alla salute V FASE DIAGNOSI AMMINISTRATIV A E POLITICA IV FASE DIAGNOSI EDUCATIVA E ORGANIZZA-TIVA III FASE DIAGNOSI DEI COMPORTAMENTI E DELL’ AMBIENTE II FASE DIAGNOSI EPIDEMIOLOGICA I FASE DIAGNOSI SOCIALE VI FASE IMPLEMENTAZIO NE INTERVENTO VI FASE VALUTAZIONE DI PROCESSO VIII FASE VALUTAZIONE DI IMPATTO IX FASE VALUTAZIONE DI RISULTATO PRECEDE PROCEED (L.W.Green) La letteratura scientifica riporta una incidenza e prevalenza in costante aumento. La situazione dell’ASL 5 appare preoccupante: i risultati di uno studio del 1997 condotto su 1418 ragazzi di V elementare, indicano che il 34.63% è in eccesso ponderale (il 21.87% è in sovrappeso ed il 12.76% è obeso). Ridurre gli indici staturo ponderali secondo Cole nei bambini e negli adolescenti di 0,7 punti nei sovrappeso e 1,2 punti negli obesi.

PROCEED Salute Ambiente Comportament i e stili di vita Qualità della vita PROMOZIONE DELLA SALUTE Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Fattori abilitanti Definizione di piano e politiche di intervento Educazione alla salute V FASE DIAGNOSI AMMINISTRATIV A E POLITICA IV FASE DIAGNOSI EDUCATIVA E ORGANIZZATIVA III FASE DIAGNOSI DEI COMPORTAMENTI E DELL’ AMBIENTE II FASE DIAGNOSI EPIDEMIOLOGICA I FASE DIAGNOSI SOCIALE VI FASE IMPLEMENTAZIO NE INTERVENTO VI FASE VALUTAZIONE DI PROCESSO VIII FASE VALUTAZIONE DI IMPATTO IX FASE VALUTAZIONE DI RISULTATO PRECEDE (L.W.Green) Fattori genetici ed ambientali concorrono nel causare l’insorgenza dell’obesità. La componente genetica spiega dal 25 al 40 % del rischio complessivo. Il restante 60-75% della responsabilità è dovuto a fattori ambientali (sociali, culturali, psicologici), capaci di influenzare il comportamento alimentare e l’attività fisica. Su questi parametri è possibile intervenire con opportune misure preventive o terapeutiche attraverso un training ad una alimentazione sana ed a uno stile di vita corretto. I genitori dei bambini e gli adolescenti, frazionano correttamente nei diversi pasti il fabbisogno giornaliero proteico ed energetico tenendo conto delle raccomandazioni in letteratura e porzionano gli alimenti utilizzando la dietetica per volumi Il bambini e gli adolescenti praticano l’attività fisica quotidiana secondo le raccomandazioni della Missouri University Obiettivi individuali

PROCEED Salute Ambiente Comportament i e stili di vita Qualità della vita PROMOZIONE DELLA SALUTE Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Fattori abilitanti Definizione di piano e politiche di intervento Educazione alla salute V FASE DIAGNOSI AMMINISTRATIV A E POLITICA IV FASE DIAGNOSI EDUCATIVA E ORGANIZZATIVA III FASE DIAGNOSI DEI COMPORTAMENTI E DELL’ AMBIENTE II FASE DIAGNOSI EPIDEMIOLOGICA I FASE DIAGNOSI SOCIALE VI FASE IMPLEMENTAZIO NE INTERVENTO VI FASE VALUTAZIONE DI PROCESSO VIII FASE VALUTAZIONE DI IMPATTO IX FASE VALUTAZIONE DI RISULTATO PRECEDE (L.W.Green) I genitori dei bambini e gli adolescenti, partecipanti al progetto, saranno capaci di frazionare correttamente nei diversi pasti l’apporto proteico ed energetico giornaliero secondo raccomandazioni in letteratura e di porzionare gli alimenti utilizzando la dietetica per volumi Il bambini e gli adolescenti saranno capaci di praticare attività fisica quotidiana secondo le raccomandazioni della Missouri University Obiettivi individuali SKILL abilità nel porzionare, nell'organizzare il tempo,... GENITORI GRUPPO DEI PARI ATTEGGIAMENTI/ CONVINZIONI nei confronti delle diete, dell’attività fisica... CONOSCENZE frazionamento, porzionatura, apporti calorici,….

PROCEED Salute Ambiente Comportament i e stili di vita Qualità della vita PROMOZIONE DELLA SALUTE Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Fattori abilitanti Definizione di piano e politiche di intervento Educazione alla salute V FASE DIAGNOSI AMMINISTRATIV A E POLITICA IV FASE DIAGNOSI EDUCATIVA E ORGANIZZATIVA III FASE DIAGNOSI DEI COMPORTAMENTI E DELL’ AMBIENTE II FASE DIAGNOSI EPIDEMIOLOGICA I FASE DIAGNOSI SOCIALE VI FASE IMPLEMENTAZIO NE INTERVENTO VI FASE VALUTAZIONE DI PROCESSO VIII FASE VALUTAZIONE DI IMPATTO IX FASE VALUTAZIONE DI RISULTATO PRECEDE (L.W.Green) PROMOZIONE DELLA SALUTE Definizione di piano e politiche di intervento Educazione alla salute V FASE DIAGNOSI AMMINISTRATIV A E POLITICA L’ASL di Brescia - Palazzolo ha attivato un “Corso di addestramento teorico pratico ad una sana alimentazione per prevenire o trattare le oscillazioni del peso ” rivolto alla popolazione adulta con eccesso ponderale. Sullo schema di tale iniziativa, è intenzione del SIAN dell’ASL 5 di Collegno (TO) attivare un progetto pilota rivolto alla popolazione con eccesso ponderale, ma delle fasce di età comprese tra i 5 e gli 18 anni. Il SIAN sarà in grado di sviluppare un sistema di collaborazione tra i diversi Servizi dell’ASL ed i Medici curanti per facilitare la fruizione delle prestazioni degli utenti, nel campo della corretta alimentazione e di una idonea attività fisica.

La dietetica per volumi

Strutturare un percorso rivolto alla famiglia ma ……….

PICCOLI Visti solo individualmente Genitori nei gruppi …. il grado di coinvolgimento è diverso per i diversi componenti familiari ADOLESCENTI Visti individualmente e gruppi Genitori solo individualmente

Cronologia incontri accoglienza 1° di gruppo2° di gruppo 3° di gruppo 4° di gruppo5° di gruppo 1° individuale2° individuale3° individuale4° individuale5° individuale

ACCOGLIENZA + 5 INCONTRI

Questionario attività fisica e preferenze gustative Anamnesi alimentare in volumi ACCOGLIENZA

Visita medica e intervista su motivazioni Colloquio con psicologi su emozioni e cibo

Verifica abilità porzionatura

Emozioni e cibo

Considerazioni preliminari Rapporto tra condotta alimentare, emozioni ed espressione. Comunicazione familiare e percezione del disagio altrui. Irrigidimento delle dinamiche e spostamento sull’alimentazione L’intervento psicologico nell’ambito del progetto Obiettivi Variano rispetto ai gruppi. Variabili personali e ambientali. Rinforzo fattori protettivi : autostima, competenze sociali, sentimenti di adeguatezza e di autenticità, relativa autonomia rispetto ai modelli, comunicazione familiare. Limitazione fattori di rischio: fragilità e difficoltà proprie dell’età e delle relazioni sociali, pressioni sociali e culturali, identificazione personale e sessuale.

Strumenti e metodi Ideati tre questionari ( uno per gruppo 6-11 anni, anni, genitori dei piccoli ) a risposta multipla, che riguardano: –rapporto tra emozioni –reazioni e comportamento alimentare –impatto psicologico dell’aspetto estetico. I questionari sono consegnati e già ritirati al primo incontro (accoglienza). Vengono elaborati e si raccolgono i dati in un cartellone che verrà utilizzato nell’incontro dedicato agli aspetti psicologici (4° incontro di gruppo) Partendo dal cartellone ed utilizzando discussione e confronto in gruppo si cerca di stimolare la riflessione sulla relazione tra emozioni ed alimentazione I gruppi sono stati fatti con genitori ed adolescenti –per i bambini si utilizzano giochi per promuovere la conoscenza di sé e degli altri ed i propri gusti alimentari.

Osservazioni e conclusioni Con gli adolescenti non si evidenziano particolari influenze delle tensioni emotive sul comportamento alimentare; enfasi per l’aspetto esteriore come elemento di approvazione sociale a scapito delle doti interiori. Si evidenzia una differenza di percezione del rapporto emozioni alimentazione tra genitori e figli piccoli, i primi tendono a minimizzare ciò che i figli sentono. Si può ipotizzare, in alcune situazioni, l’instaurarsi di un circolo vizioso comunicativo, centrato sull’alimentazione, che rischia di diventare elemento di controllo delle relazioni. Nel tempo a disposizione si è potuto appena abbozzare un lavoro di sollecitazione e sensibilizzazione, occorre più tempo per considerare la disponibilità personale al cambiamento.

L’attività fisica

BAMBINI 64% 36% 87%13% ADOLESCENTI

BAMBINI 29% 71% 37% 50% ADOLESCENTI 13%

Corso di formazione MMG-PLS accreditato il 13/9/2003

accoglienza 1° individ.2° individ.3° individ.4° individ.5° individ. 1° collettivo2° collettivo3° collettivo4° collettivo5° collettivo invio Aggiornamento sul caso Restituzione

Area Diagnostico -preventiva Medicina dello sport Psicologia A.S.T. Area diagnostico - curativa Dipartimento Materno – Infantile Dietetica Ospedaliera Area Preventiva SIAN MMG e PdLS Il sistema di collaborazione tra servizi

Drop out a 6 mesi 0 adolescenti (0%) 7 bambini (50%)

Cambiamento significativo abitudini a 3 mesi; si mantiene costante a 6 mesi

Consumi adeguati di: Tempo 0 3 mesi 6 mesi Ortaggi e frutta 12,5 % 87,5% 87,5 % Secondi piatti 0 % 87,5% 87,5 % Snack 37,5 % 62,5% 62,5 % + Calo del peso (%) media+ds 2,3+1,7% 6+2,4% P < 0,05P < 0,01

Consumi adeguati di: Tempo 0 3 mesi 6 mesi Ortaggi e frutta 42,8 % 75% 72 % Secondi piatti 14 % 75% 85 % Snack 14 % 50% 57 % +5 Calo del peso (%) media+ds 1,6+3,7% 4+5% P < 0,05P < 0,01

36 % bambini medium tasters vs 50 % adolescenti

Disponibilità di snack ai piccoli condizionata dagli acquisti dei genitori

Buona efficacia a breve-medio termine Limite : casistica piccola