EMERGENZE OCULARI Ludia Chiarugi Dipartimento Emergenza Urgenza AUO Empoli

OBIETTIVI Delineare le principali patologie oculari che e’ possibile incontrare in un dipartimento di emergenza Individuare rapidamente i casi che necessitano di una valutazione specialistica

EMERGENZE OCULARI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO Anestesia locale Acuita’ visiva Ispezione strutture esterne Eversione palpebrale Campo visivo Pupille Motilita’ oculare Fondo oculare Pressione oculare

ANESTESIA DI SUPERFICIE NOVESINA Facilita - l’esame obiettivo - l’eversione palpebrale - la colorazione con fluoresceina - la tonometria Fornisce informazioni diagnostiche differenziando il dolore per semplice lesione corneale da quello dell’irite, glaucoma ecc Sensibilita’ 80% e specificita’ 86% (Ann Emerg Med 1989)

ACUITA’ VISIVA OTTOTIPI DECIMALI. Il paziente viene posizionato ad una distanza definita. Ogni occhio deve essere valutato separatamente Pinhole (compensa i difetti di refrazione, eliminando i deficit visivi causati dalla mancanza di lenti o occhiali)

ESAME ESTERNO Calazion Orzaiolo Palpebre e margini Ciglia: infestazione da pidocchi

ESAME ESTERNO Tipo di secrezione purulenta = infezione batterica

ESAME ESTERNO mucosa = allergia, infezione virale Ricercare la presenza di adenpatia preauricolari (congiuntiviti Chlamidia e virali)

PUPILLA Il diametro La risposta alla luce e all’accomodazione areattiva = glaucoma dolente al r. fotomotore e di accomodazione = uveite La motilita’ oculare (diplopia)

EVERSIONE PALPEBRALE Al paziente con corpo estraneo deve essere esaminata la superficie interna della palpebra - eversione con un bastoncino nel centro della palpebra

COLORAZIONE CON FLUORESCEINA Nel solco congiuntivale inferiore viene passata un striscia colorata con fluoresceina, che evidenzia le lesioni corneali ed emette una fluorescenza giallo-verde se illuminata con luce blu

COLORAZIONE CON FLUORESCEINA Un’area focale di colorante indica una lesione corneale Area dendritica indica una cheratite da Herpes virus

COLORAZIONE CON FLUORESCEINA Il rilievo di linee verticali variamente incrociate indica la presenza di un corpo estraneo sotto la palpebra superiore

LAMPADA A FESSURA VS OFTALMOSCOPIO In uno studio di confronto in doppio cieco il grado di concordanza tra diagnosi con lampada a fessura e con oftalmoscopio era 71% e le diagnosi non corrette effettuate con l’oftalmoscopio indicavano comunque la presenza di una patologia da approfondire ulteriormente (J.R. Soc. Med. 1998)

ESAME DEL FONDO OCULARE Utile soltanto nelle patologie della regione posteriore del globo oculare

TONOMETRIA La normale pressione intraoculare varia tra 12 e 21 mmHg. Ballottamento digitale (da non effettuare nel trauma oppure nel sospetto di perforazione corneale) puo’ fornire informazioni nel sospetto di glaucoma Tonopen

PATOLOGIA INFEZIONI INFIAMMAZIONI OCCHIO ROSSO TRAUMI RIDUZIONI DEL VISUS DIPLOPIA

FONTI BIBLIOGRAFICHE Rosen’s Emergency Medicine, 2002 Fifth Edition Emergency Medicine, J.E Tintinalli, 2004 Sixty Edition

INFEZIONI: PALPEBRE Orzaiolo Infezione stafilococcica acuta della ghiandola sebacea annessa al ciglio. E’ localizzata sul bordo della palpebra Terapia- Eritromicina oftalmica 2 appl./die per 7-10 giorni. Impacchi caldi (American Academy Ophtalmology, AIII, J.E. Tintinalli 2004)

INFEZIONI: PALPEBRE Calazion Flogosi acuta o cronica della palpebra, per ostruzione di una ghiandola del Meibonio del tarso Terapia-impacchi caldo umidi 3-4/die Eritromicina oftalmica qid Doxiciclina (100 mg) os bid 14-20 giorni se cronica o ricorrente Se non si risolve entro 4-6 settimane indirizzare all’oculista (AAO 2000 EL AIII, J.E. Tintinalli 2004)

INFEZIONI: CONGIUNTIVA Virale Flogosi congiuntivale con secrezione mucosa, talvolta piccole emorragie. Sintomi: dolore, eritema e fotofobia Patognomonico il riscontro di linfoadenopatia preauricolare Escludere una cheratite erpetica con fluoresceina

INFEZIONI: CONGIUNTIVA TERAPIA Impacchi freddi qid, collirio decongestionante (vasocostrittore o antistaminico) tid Non usare steroidi topici se e’ presente cheratite, almeno che non sia una forma grave Oculista dopo 7-10 giorni se non c’e’ miglioramento AAO 2000 EL AIII ,Leibowitz NEJM, 2000 Collirio antibiotico di copertura: non sufficienti evidenze JG Alteveer, EM practice, 2002 Gli steroidi topici rallentano la guarigione e si possono usare soltanto nelle forme gravi e alla minore concentrazione possibile E’ molto contagiosa. Indicare le norme igieniche per ridurre la diffusione

INFEZIONI: CONGIUNTIVA Batterica Dolore, eritema e fotofobia Flogosi congiuntivale (occhio rosso) con secrezione purulenta. Al risveglio le palpebre appaiono incollate tra di loro. Entro 48 ore interessa l’altro occhio Effettuare colorazione con fluoresceina per escludere una cheratite Nei portatori di lenti a contatto sospettare lo Pseudomonas (ascesso)

INFEZIONI: CONGIUNTIVA TERAPIA Collirio antibiotico ad ampio spettro (eritromicina) qid per 5-7 giorni. Impacchi caldi (Em practice 2002, J.E. Tintinalli 2004) Lenti a contatto: Fluorochinolone o Aminoglicoside qid per 5-7 giorni (se c’e’ cheratite inviare all’oculista) Evitare sempre l’uso di steroidi (anche in preparazioni combinate con antibiotici) e il bendaggio dell’occhio. Complicazioni sono l’ulcera corneale, cheratite, perforazione corneale, in questi casi riferire all’oculista (Rosens’s Emergency Medicine, 2002)

INFEZIONI: CONGIUNTIVA -A rapida progressione -Con secrezioni copiose -Associata a segni o sintomi di flogosi uretrali o vaginali Sospettare la forma Gonococcica Esiste la forma del bambino e dell’adulto Necessita di terapia ev e deve essere inviata all’oculista AAO EL AIII,Leibowitz NEJM, 2000

INFEZIONI: CONGIUNTIVA C. da Chlamidia, responsabile del tracoma che e’ la prima causa di cecita’ nel mondo Ha secrezione mucosa con possibili lesioni punctate sulla cornea e talvolta linfonodo preauricolare palpabile Patognomonico il riscontro di lesioni follicolari sulla congiuntiva del fornice inferiore Eritromicina os 250 mg qid o doxiciclina 100 mg os bid per 14 giorni AAO EL AIII ,Leibowitz NEJM, 2000

HERPES SIMPLEX Coinvolgere sempre l’oculista entro 1-3 gorni Coinvolge la palpebra, la congiuntiva e la cornea (attenzione alle forme senza vescicole cutanee) L’aspetto tipico corneale e’ l’immagine dendritica Terapia- acyclovir per os - trifluridine 1% 5-8 volte/die - Eritromicina oftalmica - Evitare steroidi topici AAO 2000 EL AIII , JG Alteveer, EM Practice, 2002 Coinvolgere sempre l’oculista entro 1-3 gorni

HERPES ZOSTER Ha una distribuzione spaziale secondo la branca oftalmica del trigemino Il primo segno puo’ essere una vescicola sulla punta del naso (segno di Hutchinson per coinvolgimento del nervo nasociliare) La colorazione con fluoresceina evidenzia la “pseudodendrite” Il paz puo’ richiedere l’ospedalizzazione per terapia ev. Non usare mai il cortisone nella cheratite. Irite con dolore all’accomodazione. La pseudodendrite ha l’immagine senza l’erosione corneale vera tipica dell’herpes simplex La terapia deve essere gestita dall’oculista

ALLERGICA Ha un andamento stagionale Edema e secrezione mucosa Il prurito e’ il sintomo principale E’ prevalentemente bilaterale La forma primaverile ha la congiuntiva tarsale ipertrofica Edema della congiuntiva e’ chemosi. Anche FANS topici sono utili sintomatici Th: collirio antiistaminico qid, impacchi freddi qid, lacrime artificiali, rimuovere gli allergeni AAO 2000 EL AIII ,Leibowitz NEJM, 2000

INFEZIONI: CORNEA Ulcera corneale Fattori predisponenti: occhio secco, traumi, uso non corretto di lenti. Eziologia: Infezioni batteriche (stafilococchi e streptococchi, Pseudomonas nei portatori di lenti a contatto) Sintomi: dolore, eritema, lacrimazione e fotofobia. Riduzione del visus Terapia: Ciprofloxacina o ofloxacina collirio: 1 goccia/h Non bendare Ciclopentolato 1% 1 goccia tid Non usare gli steroidi Coinvolgere l’oculista entro 24 ore JG Alteveer, EM practice, 2002, Tintinalli 2004 Cicloplegico rilassa lo spasmo ciliare e quindi riduce il dolore oltre a ridurre il rischio di sinechie

INFEZIONI: UVEA UVEITI Sono infiammazioni dell’iride o dell’iride e corpo ciliato. Si associano a infezioni (Lyme, brucellosi, toxoplasmosi), corpi estranei, malattie sistemiche. La pupilla puo’ apparire irregolare, scarsamente reagente alla luce e dolente all’accomodazione (fotofobia) CHIAMATE ANCHE IRITI O IRIDOCICLITI Si complicano spesso, per cui devono essere valutata da un oculista precocemente (24 ore) JG Alteveer, EM practice, 2002

INFEZIONI: UVEA Il segno patognomonico e’ la presenza di cellule flogistiche nella camera anteriore (oftalmoscopio) Ipopion: infezione purulenta nella camera anteriore Il cardine della terapia sono gli steroidi e i cicloplegici a intermedia durata d’azione per evitare le sinechie JG Alteveer, EM practice, 2002

INFEZIONI: SCLERA SCLERITI Infiammazioni della sclera ant. o post Eritema senza secrezioni, dolore e riduz. del visus Possono essere il primo segno di malattia del connettivo (AR, LES, vasculiti, sarcoidosi, ecc) Terapia con steroidi e’ di pertinenza oculistica JG Alteveer, EM practice, 2002

INFEZIONI: CELLULITE PERIORBITARIA Infezione dei tessuti perioculari con globo oculare risparmiato. Palpebre sono eritematose, calde e tumefatte Non c’e’ riduzione della motilita’ oculare, no proptosi, motilita’ dell’occhio e della pupilla e’ conservata e non dolente Eziologia: S. aureus L’oculista perche’ appena diventa intraorbitaria deve essere ricoverata < 5 anni= ricovero Amoxicillina-acido clavulanico 500 mg x 3 os Ceftriaxone ev + vancocina ev  oculista J.E. Tintinalli 2004

INFEZIONI: CELLULITE ORBITARIA E’ un’infezione dell’orbita. Clinica: proptosi, riduzione della motilita’ oculare, dolore ai movimenti oculari, coinvolgimento sistemico. Eziologia: s. Aureus o H. influenzae In ED andrebbe eseguita TC dell’orbita e dei seni. Il paziente deve essere ricoverato

TRAUMI: PALPEBRA Devono essere osservate dall’oculista per escludere l’interessamento del sistema nasolacrimale Per la sutura usare un filo di seta 6-0, meglio se disponibile la lampada a fessura Si inviano all’oculista

Emorragia sottocongiuntivale TRAUMI Emorragia sottocongiuntivale Spesso dopo microtraumi Non c’e’ terapia Non c’e’ alterazione del visus, dolore, segni di flogosi ne’ secrezioni. Si risolve in 2 settimane. Se sono ripetuti indagare ipertensione, diabete o diatesi emorragica J.E. Tintinalli 2004

Corpi estranei TRAUMI Congiuntivali Corneali Vengono rimossi con l’uso di anestetico locale. Sempre eversione della palpebra Terapia: eritromicina oftalmica bid per 2-3 die I corpi estranei corneali inviare all’oculista (molatura) Residua un abrasione corneale

Abrasione corneale TRAUMI: CORNEA Per traumi: dolore, blefarospasmo,lacrimazione e fotofobia Antibiotici a largo spettro topici (eritromicina qid), cicloplegici, FANS per os per il dolore. Non bendare se si sopetta Pseudomonas, funghi, non somministrare anestetici in terapia. Controllo oculistico il giorno successivo (AAO 2000 EL AIII, J.E. Tintinalli 2004) Inizia tipicamente dopo 8-12 ore dall’esposizione e si risolve in 2-3 giorni. Se si sospetta pseudomonas ofloxacina o ciprofloxacina

TRAUMI: CORNEA Per esposizione a luce UV senza protezione (c.attinica, neve). Clinica: dolore, eritema, fotofobia, sensazione di corpo estraneo compaiono in entrambi gli occhi, dopo 6-12 ore dall’esposizione alla luce Terapia: antibiotici ad ampio spettro topici, cicloplegici (se irite), FANS per os per il dolore. Si risolvono in 2-3 giorni. AAO 2000 EL AIII, J.E. Tintinalli 2004

Contusioni bulbari TRAUMI: BULBO OCULARE Traumi penetranti Possono complicarsi con distacco di retina, indipendentemente dall’entita’ del trauma Riferire quindi all’oculista per un fondo oculare. Se si sospetta una emorragia retrobulbare (proptosi, limitazione dei movimenti, riduzione del visus) o una rottura del globo consulto immediato con l’oculista. J.E. Tintinalli 2004 Traumi penetranti DEVE ESSERE RIFERITI ALL’OCULISTI Devono essere inviati all’oculista in emergenza. Somministrare cefalosporine ev e antitetanica. Non somministrare alimenti al paz. Nel sospetto di un corpo estraneo eseguire l’Rx o la TC orbita J.E. Tintinalli 2004

Ifema TRAUMI: CAMERA ANTERIORE E’ sangue nella camera anteriore. Tende a risanguinare dopo 2-3 giorni. E’ associata ad elevato rischio di complicazioni. Se IOP >30 mmHg somministrare Timoptol, ev acetazolamide e mannitolo Inviare all’oculista, spt se c’e’ falcemia J.E. Tintinalli 2004

Fratture della volta o pavimento orbitale TRAUMI Fratture della volta o pavimento orbitale La frattura della parete mediale puo’ causare enfisema sottocutaneo quando il paz. starnutisce o soffia il naso La frattura della parete inferiore puo’ complicarsi con intrappolamento del retto inferiore e quindi diplopia L’invio al chirurgo maxillofaciale puo’ avvenire dopo 3-10 giorni. Terapia antibiotica di copertura (cefalexina 250 mg x 4/die) Tintinalli, 2004

TRAUMI CHIMICI Vera emergenza Sia gli alcali che gli acidi devono essere lavati con abbondante soluzione salina (1-2 litri), previa anestesia topica. Dopo il lavaggio aspettare 10 minuti e applicare una cartina tornasole. Sono accettabili PH tra 6 e 8. J.E. Tintinalli 2004 base Applicare un cicloplegico e copertura antibiotica in pomata. FANS per il dolore. Oculista entro 24 ore J.E. Tintinalli 2004 acido

RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA BILATERALE MONOLATERALE GRADUALE DOLENTE NON DOLENTE

RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE NON DOLENTE Occlusione acuta dell’arteria centrale retina Occlusione vena centrale retina Distacco di retina Emorragia del vitreo Arterite temporale

Occlusione dell’arteria centrale della retina RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE NON DOLENTE Occlusione dell’arteria centrale della retina Perdita del visus improvvisa, profonda. Eta’ > 60 aa. Retina appare pallida con la macula evidente “cherry-red spot” Consulto urgente con oculista - Massaggio del bulbo 15-30’’ - Rebreathing CO2 Acetazolamide (500 mg) ev Beta bolcc. topici (Timoptol) AAO 2000 EL AIII, JG Alteveer E.M. Practice, 2002

Occlusione vena centrale della retina RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE NON DOLENTE Occlusione vena centrale della retina Perdita del visus improvvisa, profonda Retina appare edematosa ed emorragie diffuse. Eta’ > 60 aa Consulto urgente con oculista, non terapie utili Improvvisa monolaterale non dolorosa= guardare il fondo per decidere se OAR o Venosa. In ogni caso oculista.

RIDUZIONE DEL VISUS Distacco di retina IMPROVVISA MONOLATERALE NON DOLENTE Distacco di retina Perdita del visus improvvisa preceduta da lampi o ombre volanti Fundus=aree riflettenti, chiare (oculista) Inviare all’oculista entro 24 ore (laser)

RIDUZIONE DEL VISUS Emorragia vitreo IMPROVVISA MONOLATERALE NON DOLENTE Emorragia vitreo Improvvisa comparsa di ombre volanti. Spt paz diabetici o dopo trauma Evitare antiaggreganti e sforzi Consulenza oculistica entro 24 ore

Arterite temporale RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE NON DOLENTE Arterite temporale Paz > 60 anni Cefalea orbitaria, talvolta bilaterale, polimialgia reumatica, claudicatio mandibularis, VES aumentata, anemia. A. temporale tesa e rigida. Biopsia Terapia steroidea ev prima del risultato bioptico (AAO 2000 EL AIII, JG Alteveer E.M. Practice, 2002) Pupille normoreagenti oppure con

Cheratiti e ulcere corneali Uveiti Ifema Cellulite orbitaria RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE DOLENTE Glaucoma Neurite ottica Cheratiti e ulcere corneali Uveiti Ifema Cellulite orbitaria

Glaucoma RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE DOLENTE Blocco del sistema di drenaggio del liquor Clinica del glaucoma ad angolo acuto: - riduzione del visus dolore, eritema all’occhio e/o cefalea aumento della IOP nausea e vomito Corpo ciliare produce il liquor nella camera posteriore, che passa nella camera anteriore e viene filtrato dal sistema di drenaggio posto nell’angolo.Quando l’iride tocca il cristallino c’e’ glaucoma

RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE DOLENTE Iniezione oculare, uveite, pupilla non reattiva o scarsamente IOP= 40-70 mmHg Terapia: beta-bloccanti gocce (timololo 0.5%) Steroidi topici 1 goccia/ 15’ poi /h Pilocarpina 2% 1 goccia qid Acetazolamide 500 mg ev Mannitolo 20% 1-2 g/Kg ev Alfa agonisti gocce (iopidina 0.1%) (AAO 2000 EL AIII, J.E. Tintinalli 2004) Acetazolamide 8inibitori dell’anidrasi carbonica riducono la produzione di umor acqueo. Iopidina riduce la produzione.

Neurite ottica RIDUZIONE DEL VISUS IMPROVVISA MONOLATERALE DOLENTE Paz. giovani < 60 anni SM entro 2 anni Dolore nei movimenti oculari, non eritema in camera anteriore Fondo: 1/3 edema della papilla (unilaterale), ndn Pupilla=difetto della via afferente Improvvisa, monolaterale e senza segni di occhio rosso. Desaturazione del rosso. La papilla e’ edematosa ed emorragica. La periferia e’ intergra. Il paz non vede. Inviare all’oculista per boli di steroidi Leibowitz NEJM, 2000

Degenerazione maculare x eta’ RIDUZIONE DEL VISUS GRADUALE MONOLATERALE NON DOLENTE Degenerazione maculare x eta’ TEST DI AMSLER ENTRO 24 ORE INVIARE ALL’OCULISTA. Distorsione dell’immagine

Paralisi di Bell NEURO-OFTALMOLOGIA Deficit periferico del VII nervo cranico eziologia virale (M. Mutsch NEJM, 2004) fenomeno di Bell terapia: steroidi per os (1 mg/Kg/die max 80 mg/die, BMJ 2005) Antivirali (800 mg 5 volte/die BMJ 2005) Lacrime artificiali (Hyalistil ogni 2 ore) Pomata antibiotica la notte (occhio bendato) Oculista x monitoraggio lesioni cornea J.E. Tintinalli 2004 Prednisone 30 mg x 2 per 5 giorni acyclovir 400 mg x os 5 volte al di’ x 10 giorni

NEURO-OFTALMOLOGIA: DIPLOPIA Paralisi isolate dei nervi cranici nel diabetico/iperteso Paralisi isolata del III n.c. - globo oculare e’ diretto verso il basso e verso l’esterno risparmio delle fibre efferenti pupillari (III) dolore J.E. Tintinalli 2004 Infarto microvascolre del nervoin qualche punto del suo decorso. Recupera spontaneamente nell’arco di qualche mese

NEURO-OFTALMOLOGIA: DIPLOPIA Paralisi isolata del III n.c. clinica: diplopia binoculare che peggiora allo sguardo mediale ipsilaterale e da vicino (paralisi di un muscolo adduttore) Talvolta la lesione e’ parziale ed e’ evidenziabile soltanto con la visione attraverso il vetro rosso

Aneurisma della a. comunicante anteriore fino a prova contraria NEURO-OFTALMOLOGIA: DIPLOPIA Paralisi isolata del III con interessamento delle fibre efferenti pupillari (pupilla dilatata) Aneurisma della a. comunicante anteriore fino a prova contraria

NEURO-OFTALMOLOGIA: DIPLOPIA Paralisi isolata del VI n.c. Diplopia binoculare peggiora allo sguardo laterale (retto laterale omolaterale) e da lontano (paralisi di un muscolo abduttore)

Bernard Horner NEURO-OFTALMOLOGIA Ptosi, miosi ipsilaterale ed enoftalmo

NEURO-OFTALMOLOGIA Acuta: tumori, dissezione della carotide (dolore al collo), ictus, traumi, herpes zoster Bambino: neuroblastoma, linfoma e metastasi Rx del torace, TC cranio e regione cervicale. Angiografia della carotide Cronica: il paz sara’ valutato ambulatorialmente

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