Dalla Ipertensione alla Cardiopatia Ischemica Relatore dr. Carlo Vita Struttura semplice Cardiologica Politicastro Asl Sa/3 6/7 Ottobre 2006 Hotel King Palinuro (SA) Corso di Aggiornamento accreditato dal Ministero della Salute. Patrocinio ASL SA/3

Entita’del problema –Oggi l’ipertensione è la causa piu’ frequente per cui si ci rivolge al MMG(USA), ed è una delle cause al mondo di maggiore mortalità e morbilità. –Si prevede nel 2020 che l’ipertensione arteriosa diventerà un problema di salute pubblica- –Inoltre va considerata come un fattore di rischio importante per insorgenza di svariate patologie cardiovascolari-

Dimensioni del problema Epidemia Mondiale 20% popolazione adulta - più del 50% > 65 anni Un miliardo circa nel mondo, 50 milioni negli USA, oltre 10 milioni in Italia Relazione continua tra valori di P.A. e M.C.V. (continuum cardiovascolare) Rischio raddoppiato con aumenti di 20mmHg di sistolica e 10 mmHg di diastolica a partire da 115/75 a valori di 185/115 Trial clinici numerosi hanno dimostrato riduzione del 40% di stroke, 25% di I.M.A., 50% di scompenso con normalizzazione P.A.

IPOTESI MULTIFATTORIALE La genesi dell’ipert. Arteriosa è multifattoriale.Dunque la teoria a “Mosaico”del 1949 di Irvine Page, puo’ essere ancora confermata:non si ci puo’ aspettare una unica spiegazione nell’inalzamento della press.arteriosa e neppure un singolo approccio farmacologico.

 Deriva spesso da più cause dovute ad una complessa interreazione tra RENI ( sist renina- angiotensina-aldosterone); SISTEMA NERVOSO SIMPATICO; VASOPRESSINA- OSSIDO D’AZOTO (Endotelio- con peptiti vasoattivi- endotelina-adrenomedullina ecc…)  In definitiva va considerata come patologia della civilizzazione che origina dalla commistione tra stile di vita moderna (stress, fumo,dieta, alcool,sedentarietà ecc)e patrimonio genetico. IPERTENSIONE ARTERIOSA QUALE DISTURBO DELLA PA

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONE L’Angiotensina II provoca incremento della PA tramite: costrizione dei vasi resistenti, sintesi e rilascio di aldosterone,riassorbimento del NA+, stimolazione della sete, rilascio dell’ormone antidiuretico, attivazione del sistema nervoso simpatico. Il recettore dell’Angiotensina II di tipo I (AT1) induce ipertrofia ed iperplasia delle cellule cardiache, l’attivazione del recettore AT2 inattiva una proteinkinasi mitogeno attivo e si oppone dunque agli effetti biologici dell’attivazione del recettore AT1.

Come fattore di rischio colpisce:

SNS ed ipertensione:danno d’organo ? Una Iperattività del SNS favorisce l’incremento dei valori di pressione arteriosa sia per una stimolazione diretta sul cuore, sia sul circolo periferico che sui reni. Uno squilibrio autonomico(aumento del tono simpatico con riduzione del tono parasimpatico)si accompagna ad ipertrofia ventricolare sinistra e alla disfunsione vascolare per l’azione della noroepinefrina sui suoi recettori ed il rilascio di diversi fattori di crescita come quello dei fibroblasti (FGF).

La riduzione dell’NO La ridotta sintesi o ridotto rilascio di NO fa parte del danno endoteliale che può essere sia causa che conseguenza dell’ipertensione arteriosa. Abbiamo visto come l’angiotensina ne provoca una sua diminuzione; un aumentato stress ossidativo predispone alla disfunsione endoteliale con secrezione di endotelina che causa vasocostrizione e almeno localmente aumenta i valori di PA.

Dislipidemia e Ipertensione Le connessioni tra ipertensione e dislipidemia coinvolgono l’endotelio vascolare, alterando le capacità di vasodilatazione ed antitrombotiche (primum movens della malattia aterosclerotica).Infatti nei modelli sperimentali il colesterolo plasmatico si associa a > liberazione di angiotensina II e noroadrenalina. In studi osservazionali durati per 20 anni si conferma che l’ipercolesterolemia si associa all’ipertensione arteriosa.(col.>200 follow-up >15 anni aumenta il rischio 2/3 volte > di sviluppare ipertensione. La riduzione della colesterolemia (con colestiramina)si associa a riduzione significativa della PA.

Sindrome metabolica:fattori rischio Per la diagnosi è richiesta : Obesità addominale circonferenza vita >102uomini 88 donne, con l’aggiunta di altri due fattori di rischio tra: trigliceridi >150mg/dl Colest HDL Uomini <40mg\dl----Donne <50mg\dl Press.arteriosa >130\85 Glicemia a digiuno >110mg\dl

IPERTENSIONE ARTERIOSA DISFUNZIONE ENDOTELIALE IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA

Meccanismi responsabili Disfunzione endoteliale nell’ipertensione essenziale

Valutazione cardiaca:IVS L’ipertrofia ventricolare sx si correla con l’iperplasia intimale delle arterie coronariche epicardiche,aumento della resistenza vascolare coronarica,disfunzione diastolica, incremento dell’aritmie ventricolari. Nel Framingham Heart Study la presenza di IVS all’ecg è risultata associata ad incremento di circa 3 volte di eventi CV L’ipertensione associata ad IVS aumenta il rischio di eventi CV di circa 4 volte. IVS è l’indicatore piu’ potente,tra tutti i fattori di rischio tradizionali,nel predirre IMA,Ictus,IC,MI.

Without LVHWith LVH MenWomen Cardiovascular disease Mortality from cardiovascular disease Mortality from all causes Framingham Heart Study Without LVHWith LVH

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA

Ipertrofia ventricolare sinistra e mortalità nell’ipertensione arteriosa (The Glasgow Blood Pressure Clinic Study)

Subendocardial ischemia and subsequent myocardial fibrosis Impaired Ca-omeostasis Loss of myofibrils Apoptosis Complex changes in myocardial metabolism LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY Reduction of myocardial contractility Systolic dysfunction

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA Disfunzione Diastolica Disfunzione sistolica SCOMPENSO CARDIACO

CONCLUSIONI La presenza di ipertrofia ventricolare sinistra costituisce un fattore di rischio indipendente di mortalità Nei pazienti ipertesi vi è una maggiore incidenza di coronaropatie Nei pazienti ipertesi e la causa più frequente di morte sono le coronaropatie L’ipertensione arteriosa non controllata costituisce la causa più frequente di scompenso cardiaco

Si ringrazia per l’attenzione

Ipertensione secondaria FEOCROMOCITOMA:sempre sintomatici alla prima osservazione,con una serie di malesseri,quasi sempre gli stessi:cefalea,sudorazione, palpitazioni.Il pallore è tipico.(ansia –tremori).La P.A è costantemente alta,talvolta parossistica. Conferma diagnostica:aumentata produzione di catecolamine(escrezione urinaria di noradrenalina,adrenalina,e metaboliti come ac.vanillilmandelico)e se non soddisfacenti la misura delle catecolamine e metanefrine nel plasma.(> di 2000 pg/ml diagnosi certa-- <a 1000pg-escludere—tra 1000 e 2000-test di soppressione con clonidina).

FEOCROMOCITOMA --Se i livelli di catecolamine non si sopprimono dopo somministrazione di 0.3 mg di clonidina si impone la TC:che individua sempre il tumore nell’addome o sul surrene. La RM (che non richiede mezzi di contrasto)è necessaria per la localizzazione piu’ fine dei tumori non addominali e non surrenalici.La TAC-total body con 123 metaiodo-benzil-guanidina, quando le metodiche precedenti non hanno dato risultati. L’ablazione chirurgica del tumore è la regola.

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Adenoma del surrene (70-80%) Iperplasia surrenalica bilaterale-zona glomerulare(20- 30%).entrambi secernenti aldosterone. DIAGNOSI:Ipokalemia spontanea<3mEq/l Attività renina plasmatica <1ng/ml Elevati valori plasmatici di Aldosterone—danno certezza della diagnosi.(idrossicorticosterone> di 100) TAC-surrenalica-L’asportazione dell’adenoma produce normalizzazione dei sintomi ad 1anno e53%a 5 anni.nei casi di iperplasia:restrizione idrica,spironolattone mg+furosemide e/o idroclortiazide.

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE Dovuta al 90% ad aterosclerosi dell’arteria renale. Displasia fibromuscolare e/o cause ignote nel restante 10%. Si presenta dopo i 50 anni, con PA difficile da controllare;presenza di vasculopatia polidistrettuale:distretto carotideo, coronarico, art.periferica —fumatori— progressione all’insuff renale. DIAGNOSI :K+ sierico;atività reninica plasmatica Angio-TAC-ecografia duplex-RM-