Sorveglianza e prevenzione della malnutrizione negli anziani Moncalieri – 19 luglio 2011 ASL TO5 – Struttura Semplice Igiene della Nutrizione Margherita Meneghin – medico Monica Minutolo - dietista

gli anziani (> 65 anni) costituiscono circa il 23% della popolazione generale nella nostra ASL ci sono 35 residenze assistenziali per anziani in Piemonte ce ne sono 645 in totale

MALNUTRIZIONE = uno stato patologico che si stabilisce quando non siano soddisfatte le esigenze nutritive, qualitative e quantitative, di un organismo nel tempo

vi è il 12,5% di anziani obesi il 45% di anziani in sovrappeso più del 50% degli anziani ha un eccesso di peso (Rapporto sull’obesità Italia 2005) il 31% degli uomini anziani e il 51% delle donne anziane non svolge alcuna attività fisica durante il tempo libero. (ISS – progetto cuore 2009) in ITALIA

LA MALNUTRIZIONE PER DIFETTO non è facilmente quantificabile, riguarderebbe circa il 5 -10% degli anziani ricoverati ed istituzionalizzati ma la prevalenza sarebbe maggiore tra gli anziani al proprio domicilio, per la difficoltà a fare la spesa, a preparare, ed anche spesso per la scarsa informazione

quali sono i fattori che contribuiscono alla malnutrizione nell’anziano ? diminuisce il Metabolismo Basale INRAN 2008 diminuisce la massa muscolare aumenta la massa grassa diminuisce l’attività fisica si riduce la capacità di masticazione si riduce lo stimolo della sete aumenta con l’età la preferenza per il gusto dolce

ASL E REGIONE: COSA SI È FATTO 1 – proposte operative dell’ ASL TO5, prima quelle del 16 agosto 2000, poi la versione riveduta del 3 gennaio 2005; 2 – proposte operative della Regione Piemonte di febbraio 2007; 3 – nel 2009 tutte le strutture hanno contribuito alla compilazione di una check list; 4 – sopralluoghi: dal 2004 ad oggi sono state visitate, in due riprese, il 100% delle strutture.

I risultati regionali della check – list dati antropometrici: - nell’ 86% delle strutture viene rilevato il peso all’ingresso - nel 50% viene controllato 1 volta al mese - nel 14% viene calcolato il BMI (peso in Kg. / statura in m. al quadrato)

I risultati regionali della check – list attività fisica: solo il 35% degli ospiti aderisce ad un programma per lo svolgimento di attività fisica

I risultati regionali della check – list alimentazione: - nell’ 80% delle strutture è prevista una grammatura a crudo - nel 44% esistono procedure per far sì che le porzioni a cotto corrispondano alla grammatura a crudo

Dieta mediterranea Lo studio multicentrico europeo sulle abitudini dietetiche nell’anziano, condotto in 16 Paesi della UE, noto come Euronut Seneca Study (1989/1999), mette a confronto gli stili alimentari degli over 70, nei vari Stati, correlandoli alle loro condizioni di salute

Dieta mediterranea I risultati acquisiti sembrerebbero confermare quanto è già da tempo noto alla comunità scientifica: la dieta mediterranea, per la sua composizione e la tipicità dei nutrienti che la compongono, sembra giustificare la maggiore longevità degli italiani e, a seguire, degli spagnoli e dei greci.

Dieta mediterranea ? Frutta Verdura Pesce Legumi Cereali Olio di oliva Cibi precucinati Salumi Formaggi Dolci Bibite zuccherate

Dieta mediterranea L’istituzionalizzazione dell’anziano offre la possibilità di tornare ad un’alimentazione più equilibrata, secondo i criteri della dieta mediterranea

Donne Attività fisica scarsa: Calorie Attività fisica moderata: “ Stile di vita attivo: “ Uomini Attività fisica scarsa: Calorie Attività fisica moderata: “ Stile di vita attivo: “ Quante calorie dopo i 50 anni?

SUDDIVISIONE DEI PASTI NELLA GIORNATA colazione: 15% Calorie totali pranzo: 40% delle Calorie totali cena: 35% delle Calorie totali spuntini: 10% delle Calorie totali garantire a tutti gli ospiti UN’ALIMENTAZIONE SANA, EQUILIBRATA E GRADITA

Spuntini: alcune considerazioni Sono necessari se passano poche ore tra un pasto e l’altro? Consentono all’utente di arrivare al pasto successivo con il giusto appetito? Possono determinare un aumento dell’assunzione giornaliera di zuccheri a rapido assorbimento e grassi??

Non mangio, bevo solo … 1 bicchiere di succo di frutta: solo zuccheri (gr.24) = 5 cucchiaini da thè o 2 cucchiai e ½ da minestra di zucchero Calorie 96

Solo qualche biscottino………. 200 calorie

Lo spuntino ideale…

Parliamo di porzioni

Definizione di porzione Si definisce "porzione" la quantità standard di alimento espressa in grammi che si assume come unità di misura da utilizzare per un’alimentazione equilibrata.

Le raccomandazioni indicano gli apporti di energia e nutrienti che appaiono più idonei ad assicurare la copertura delle necessità nutrizionali di tutte le diverse componenti di una popolazione.. I valori dei fabbisogni variano a seconda dell’età, del sesso, della condizione fisiologica e del livello di attività fisica e quindi vengono distinti diversi gruppi di individui il più possibile omogenei ai quali va riferito. LIVELLI DI ASSUNZIONE RACCOMANDATI DI ENERGIA E NUTRIENTI DELLA POPOLAZIONE ITALIANA

GRUPPI DI ALIMENTIALIMENTIPORZIONE N.° PORZ./DIE LATTE E DERIVATI Latteg 125 (un bicchiere) 2 Yogurtg 125 (un vasetto) Formaggio stagionato Formaggio fresco g 50 g CARNI Carni frescheg Carni conservateg 50 PESCI Pesceg UOVAUovouno (circa g 50) LEGUMI freschi secchi g 100 g CEREALI E TUBERI Tuberig Paneg Prodotti da fornog Pasta o riso (*)g 80 1 Pasta fresca all'uovo (*)g 120 Pasta fresca e ripiena (*)g 180 ORTAGGI E FRUTTA Insalateg Ortaggi g 250 Frutta o succog GRASSI DA CONDIMENTO Oliog 10 3 Burrog Margarinag 10 (*) in minestra la porzione va dimezzata Porzioni dei principali alimenti dei vari gruppi e numero di porzioni per comporre una razione alimentare giornaliera di circa 2000 kcal.

LINEE GUIDA PER UNA SANA ALIMENTAZIONE Esempio di numero di porzioni giornaliere consigliate.

Pane comune

Da crudo a cotto.. diverse modalità a seconda del centro di cottura Pesatura con variazione crudo/cotto in base alle proprie ricette Utilizzo di tabelle già pronte con le variazioni crudo/cotto riferite ai vari alimenti e alle varie modalità di cottura

impiego di utensili tarati Quali sono le strategie prioritarie per per garantire porzione idonee secondo dati di letteratura: impiego di utensili tarati impiego di utensili tarati: strumenti di diversa capacità che consentano con una sola presa dell’alimento la porzione idonea

piatto campione Quali sono le strategie prioritarie per per garantire porzione idonee secondo dati di letteratura: utilizzo del piatto campione Utilizzo del piatto campione: le porzioni appropriate sono poste sul piatto campione e il vassoio con le diverse portate porzionate è esposto nel punto di distribuzione

Porzionatura a colpo d’occhio

Comodità, possibilità di personalizzare le porzioni…vantaggio o svantaggio??

CRITERI PER L’ELABORAZIONE DEL MENU suddivisione menu in 4 settimane estive e 4 invernali ricettario completo con ingredienti e grammature inserire piatto del giorno e alternative specificare tipologie alimenti proposti variare scelta settimanale secondi piatti riportare proposte della colazione e spuntini prevedere presenza diete speciali garantire a tutti gli ospiti UN’ALIMENTAZIONE SANA, EQUILIBRATA E GRADITA

INDICAZIONI PER PREPARAZIONE ALIMENTI (1) GENERALE curare la presentazione dei piatti privilegiare l’uso di prodotti freschi PRIMI PIATTI utilizzare sughi semplici per i piatti asciutti alternare primi piatti asciutti con piatti in brodo, questi ultimi preferibilmente di verdura garantire a tutti gli ospiti UN’ALIMENTAZIONE SANA, EQUILIBRATA E GRADITA

INDICAZIONI PER PREPARAZIONE ALIMENTI (2) SECONDI PIATTI alternare carni bianche e rosse pesce fresco/surgelato almeno due volte alla settimana limitare salumi a due volte la settimana limitare i formaggi a due volte la settimana evitare di proporre ripetutamente piatti freddi garantire a tutti gli ospiti UN’ALIMENTAZIONE SANA, EQUILIBRATA E GRADITA

INDICAZIONI PER PREPARAZIONE ALIMENTI (3) CONTORNI alternare verdure cotte con verdure crude dare le patate in abbinamento con primo piatto in brodo prevedere legumi almeno 1-2 volte la settimana (con ½ porzione di secondo) DESSERT dolce non piu’ di due volte alla settimana evitare frutta sciroppata o in scatola garantire a tutti gli ospiti UN’ALIMENTAZIONE SANA, EQUILIBRATA E GRADITA

CONDIMENTI olio extravergine di oliva ed olio di oliva sono consigliabili sia a crudo che per cucinare; volendo usare un olio di semi per le fritture, è preferibile quello di arachide utilizzare solo occasionalmente grassi di origine animale (burro, panna, strutto) garantire a tutti gli ospiti UN’ALIMENTAZIONE SANA, EQUILIBRATA E GRADITA INDICAZIONI PER PREPARAZIONE ALIMENTI (4)

ATTIVITA’ FISICA RACCOMANDATA OLTRE I 65 ANNI Almeno 150 minuti alla settimana di attività aerobica di moderata intensità, in sessioni di almeno 10 minuti Almeno due volte alla settimana attività strutturata, per rafforzare i muscoli, migliorare l’equilibrio ed evitare le cadute WHO

Se non sono in grado di seguire programmi strutturati, gli anziani si dovrebbero muovere il più possibile per quanto gli è permesso dalle loro capacità e dalle loro condizioni WHO

L’obiettivo dell’ incontro di oggi è mettere a fuoco gli strumenti per il controllo dello stato di nutrizione dell’anziano istituzionalizzato 1 - Il controllo del peso 2 - Il calcolo dell’ Indice di Massa Corporea (IMC o BMI), che è dato dal rapporto tra peso (Kg) e statura al quadrato (m 2 ) BMI > 25 sovrappeso BMI > 30 obesità BMI < 18,5 sottopeso (nell’anziano è da considerare a rischio BMI < 20)

se non è possibile rilevare la statura nell’anziano, si può usare una formula per ricavarla dall’ altezza del ginocchio dal piede: uomini: 64,19 – (0,04 x età) + (2,02 x cm alt. ginocchio) donne: 84,88 – (0,24 x età) + (1,83 x cm alt. ginocchio) oppure esistono tabelle di conversione, in grado di dare un valore approssimativo della statura a partire dalla lunghezza del braccio (radio-ulna)

se il paziente non riesce a mantenere la posizione eretta, per la valutazione del peso corporeo si può utilizzare una sedia oppure un letto a bilancia

Il BMI tende ad aumentare con l’età fino al “punto di svolta” dei 75 anni, quando incomincia a diminuire

importanti sono le variazioni nel tempo, ad esempio perdita di peso > 5% in un mese perdita di peso > 10 % in 1 anno rispetto al peso abituale The Italian Longitudinal Study on Aging – 1994

Come valutare lo stato nutrizionale se il paziente non si può muovere ? 1 - la circonferenza del braccio oppure la circonferenza del polpaccio = indice delle riserve energetiche dell’organismo e della sua massa proteica 2 - attraverso strumenti (questionari) in grado da calcolare la predizione del rischio (MNA, MUST) ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002

La circonferenza del braccio È misurata nel punto di mezzo del braccio non dominante, a braccio allungato lungo i fianchi La circonferenza media del braccio non dovrebbe essere inferiore a 22 cm

La circonferenza del polpaccio Si misura la circonferenza del polpaccio: - con il paziente supino e le gambe piegate a 90° - oppure con il paziente seduto con le gambe che pendono liberamente La circonferenza media del polpaccio non dovrebbe essere inferiore a 31 cm.

The MNA Screening Form (MNA-SF) 1. Body mass index (BMI) (kg/m 2 ) 2. Weight loss in past 3 months? 3.Acute illness or major stress in past 3 months? 4. Mobility 5. Dementia or depression 6. Has appetite & food intake declined in past 3 months? Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372

Apriamo adesso la discussione su qualche esempio

Esempio n. 1 Donna di 70 anni, in discreta salute, abbastanza attiva, golosa di dolci Peso Kg. 70 Altezza m BMI = 27

Uomo di 65 anni, molto sedentario, di pasto abbondante, assume farmaci per ipertensione e ipercolesterolemia poco amante della verdura, goloso di salumi e formaggi Peso Kg. 90 Statura m. 1,71 BMI = 31 Esempio n. 2

Uomo di 78 anni, diabetico (ipoglicemizzanti orali), goloso di pasta e patate, amante del vino rosso Peso Kg. 88 (ha perso già 10 Kg. nel corso degli ultimi 2 anni perché ha iniziato a controllare le quantità di cibo) Statura m. 1,65 BMI = 32 Esempio n. 3

Donna di 85 anni, di scarso appetito e golosa soprattutto di dolci Peso Kg. 48 (da sempre magra, ha perso 2 Kg. negli ultimi 2 mesi) Statura m BMI = 17.7 Esempio n. 4

una dieta ipocalorica restrittiva in un anziano è particolarmente sconsigliabile, se non accompagnata da attività fisica per il rischio di riduzione di volume anche delle masse muscolari (obesità sarcopenica)

cosa ci aspettiamo dopo questo corso attenzione: alla varietà degli alimenti alle porzioni all’attività fisica il monitoraggio dello stato nutrizionale, attraverso il calcolo del BMI all’ingresso e la rilevazione del peso circa 1 volta al mese

COSA CI SERVE ANNOTARE Peso 1 volta al mese, BMI all’ingresso Esami del sangue di base Eventuali test per malnutrizione Informazioni nutrizionali specifiche

MONITORARE LO STATO DI NUTRIZIONE degli ospiti  in caso di perdita di peso superiore al 5 % nell’ultimo mese  in caso di eccesso di peso (BMI superiore a 27-30)

ESAMI UTILI PER UNA PRIMA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE Emocromo Glicemia Quadro lipidico Azotemia Creatininemia Uricemia Enzimi epatici

RBP (retinol binding protein) – emivita 12 ore Prealbumina – emivita 2 giorni Transferrina – emivita 9 giorni In caso di sospetta malnutrizione per difetto

INFORMAZIONI NUTRIZIONALI SPECIFICHE da tenere in cartella □ assume alimenti e bevande normalmente □ deve essere imboccato □ cibi morbidi per difficoltà nella masticazione □ alimenti di consistenza modificata per disfagia □ dieta modificata per patologia………………. (su certificazione del medico curante o del centro ospedaliero di riferimento)

la commissione mensa (un’ipotesi) potrebbe essere composta da: - rappresentanti degli ospiti o dei parenti degli ospiti - un rappresentante del personale di assistenza - un rappresentante amministrativo della struttura

la commissione mensa (un’ipotesi) potrebbe servire a: - mantenere un collegamento tra utenti e gestori della mensa - verificare la qualità dei pasti e loro gradimento - farsi portavoce di segnalazioni raccolte tra gli utenti - proporre soluzioni migliorative la dove necessarie - promuovere iniziative di educazione alimentare in collaborazione con il SIAN

IN CONCLUSIONE controllo periodico del peso, oppure della circonferenza del braccio o del polpaccio informazioni nutrizionali aggiornate eventuale MNA (o MUST)

Sorveglianza e prevenzione della malnutrizione negli anziani Moncalieri – 19 luglio motore di ricerca: case di riposo S.S. Igiene della Nutrizione