Relatore: Sara Steffanuto «Le nuove competenze infermieristiche tra realtà e futuro: Impianto ed utilizzo dei PICC dalla teoria alla pratica» Relatore: Sara Steffanuto 8 Novembre 2014

Argomenti sessione Linee guida, evidenze, Fonti normative

Federazione Nazionale Collegi IPASVI L’Infermiere oggi È un professionista È laureato Ha ottenuto riconoscimenti accademici Dirige e coordina unità operative.. Opera con piena autonomia assistenziale È responsabile delle figure che lo coadiuvano nei processi di assistenza Federazione Nazionale Collegi IPASVI

L’Infermiere oggi: Abolizione del mansionario legge 42/99 Non sussiste più un “mansionario” che elenchi le attribuzioni del personale infermieristico Le competenze discendono direttamente da: - profilo professionale - codice deontologico - ordinamento didattico

Ecografia applicata all’infermieristica L’utilizzo dell’ecografo da parte dell’infermiere non costituisce alcun impedimento legale Viene utilizzato come strumento operativo, NON diagnostico E’ un’opportunità che aiuta l’infermiere a svolgere al meglio le proprie funzioni riducendo la difficoltà di alcune manovre

Pratica clinica basata sull’evidenza Approccio alla pratica dove le decisioni e strategie cliniche risultano dall’integrazione tra: Competenza del professionista/team Utilizzo coscienzioso, esplicito e sottoposto a giudizio delle migliori evidenze scientifiche disponibili Esperienze, aspettative, valori e preferenze dell’utente Ambiente e cultura organizzativa

Linee guida «Le linee guida per la pratica clinica sono documenti che includono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l'assistenza al paziente fondate su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione di benefici e danni di opzioni assistenziali alternative". IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011

Linee guida La loro base scientifica è rappresentata dalle revisioni sistematiche e dalle meta-analisi Devono indicare la consistenza delle evidenze a supporto di una raccomandazione e la stima del relativo impatto sulla pratica clinica

Livelli di prova (tipo di studio dal quale deriva l’informazione) Manuale Metodologico del progetto Progetto Nazionale Linee Guida, pubblicato nel 2002 ed aggiornato nel maggio del 2004 Livelli di prova (tipo di studio dal quale deriva l’informazione) I Prove ottenute da più studi clinici controllati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro metanalisi V Prove ottenute da studi di casistica “serie di casi” senza gruppo di controllo VI Prove basate sull’opinione di esperti, o comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference

Forza delle Raccomandazioni:(probabilità che Manuale Metodologico del progetto Progetto Nazionale Linee Guida, pubblicato nel 2002 ed aggiornato nel maggio del 2004 Forza delle Raccomandazioni:(probabilità che l’applicazione alla pratica clinica determini un miglioramento dello stato di salute) A Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II B Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba essere sempre raccomandato ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata 2 C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura od intervento D L’esecuzione della procedura non è raccomandabile E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

Evidence-Based Practice Letteratura Linee guida (società scientifiche nazionali e internazionali) Procedure aziendali ( azienda ospedaliera) Protocolli operativi (singola unità) operativa)

All you need is …. a protocol Ben concepito Sicuro Standardizzato Costo-efficace Basato su metodologie e tecnologie aggiornate, sulle evidenze e sul buon senso…

Stretta connessione tra attività clinica e attività scientifica Scelta appropriata tra i vari presidii, sulla base di costo efficacia e sicurezza Standardizzazione delle tecniche di impianto (ecoguida) Standardizzazione del metodo ECG per il corretto posizionamento della punta Elaborazione di ‘bundle’ per la prevenzione delle complicanze

Il ‘bundle’ buona abitudine In numerosi lavori internazionali: Adozione sistematica e continuativa di un semplice ‘bundle’ di poche raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni associate a catetere venoso ha comportato una riduzione drastica e talora addirittura un azzeramento della incidenza di tale complicanza, con rilevante vantaggio clinico e aziendale in termini di mortalità, incidenza di complicanze, prolungamento del tempo di degenza, e costi relativi e assoluti.

Il ‘bundle’ GAVeCeLT per la prevenzione delle infezioni da catetere venoso centrale

Conclusioni La nostra attività clinica deve avere al centro il paziente (ovvero essere ‘patient oriented’), il che prevede uno sforzo non indifferente di tipo organizzativo, ma soprattutto anche personale Occorre avere il coraggio di modificare le proprie abitudini e NON ‘fare ciò che si sa fare’ BENSI’ imparare a fare quello che è meglio per l’utente. La cosa più difficile è sempre modificare la testa della gente…

Indicazioni CDC guidelines 2002 SINPE guidelines 2002-2003 RNAO guidelines 2004 ESPEN pediatric guidelines 2005 RCN standards 2005 INS standards 2006 BCSH guidelines 2006 EPIC guidelines 2007 AuSPEN guidelines 2008 ESPEN guidelines 2009

Cos’è cambiato? Scelta razionale e non più casuale, basata su linee guida e su algoritmi Definizione (EB) delle situazioni in cui il VAD centrale è irrinunciabile (chemioterapia, nutrizione parenterale, cure palliative) Crescente ruolo dell’infermiere nella scelta del VAD Coinvolgimento del paziente nella scelta del VAD Crescente (inarrestabile!) ruolo dei PICC, come catetere con massima versatilità, sicurezza e costo-efficacia

Algoritmo UCSC 2007 per la scelta dell’accesso venoso nell’adulto Agocannula periferico Catetere Midline CVC a breve termine Intra-osp PICC centrale Hohn Mid-term Extra-osp CVC tunnellizzati Long term port

Linee guida internazionali di riferimento per posizionamento Raccomandazioni AHRQ 2001 Linee guida NICE 2002 Linee guida CDC Atlanta 2002 Linee guida pediatriche ESPEN 2005 Standards INS 2006 Linee guida BCSH 2006 Linee guida EPIC 2007 Position Statement AVA 2008 Position Statement ACS 2008 Linee guida ESPEN 2009

Standardizzazione delle procedure di impianto Bedside Studio ecografico pre-procedura, senza e con laccio Venipuntura ecoguidata Tecnica ECG per la verifica della posizione della punta Fissaggio con Statlock/Griplok

Journal of Infusion Nursing, 2009

CDC 2011

Impianto Ecoguidato

Journal of the Association for Vascular Access, 2008

Il protocollo ISALT ISALT = Impianto Sicuro degli Accessi a Lungo Termine (port e tunnellizzati) Massime precauzioni di barriera Venipuntura ecoguidata Verifica intraoperatoria della posizione della punta, mediante fluoroscopia o mediante metodo EKG Gestione accurata della guida metallica Appropriata stabilizzazione dei cateteri tunnellizzati Scelta appropriata della sede di impianto del reservoir

Obiettivi del protocollo ISALT Minimizzare le complicanze da venipuntura: Fallimento, tentativi ripetuti, PNX, puntura arteriosa Minimizzare il rischio infettivo Minimizzare le malposizioni Minimizzare il rischio trombotico Minimizzare il rischio di dislocazione Minimizzare il rischio di aritmie

Il protocollo ISP ISP = impianto sicuro dei PICC Lavaggio delle mani, asepsi e massime protezioni di barriera Esame ecografico bilat. di tutte le vene del braccio e del collo Scelta della vena appropriata a ½ braccio (mm vena = o > Fr cat.) Identificazione del n.mediano e della arteria brachiale Venipuntura ecoguidata Controllo ecografico della v.giugulare interna durante la progressione del PICC Verifica della posizione centrale della punta con metodo ECG Fissaggio del PICC con un sistema ‘sutureless’

Obiettivi del protocollo ISP Minimizzare le complicanze da venipuntura: Fallimento, punture ripetute, puntura del nervo, puntura/incannulamento dell’arteria Minimizzare le malposizioni Minimizzare il rischio trombotico Minimizzare il rischio di dislocazione Minimizzare il rischio infettivo

Le più recenti e più aggiornate:

Linee guida CDC Atlanta 2011 Use ultrasound guidance to place central venous catheters (if this technology is available) to reduce the number of cannulation attempts and mechanical complications. Ultrasound guidance should only be used by those fully trained in its technique. Recommendation 1B

Linee guida ESPEN 2009 ‘there is strong statistical evidence to indicate that US-guided insertion of central catheters is more effective and safer than blind techniques in both adults and children. It may therefore now be considered unethical or lacking in common sense to withhold the use of this option’

(Grade A recommendation) Linee guida ESPEN - 2009 There is compelling evidence that ultrasound-guided venepuncture (by real-time ultrasonography) is associated with a lower incidence of complications and a higher rate of success than ‘blind’ venepuncture. Ultrasound support is therefore strongly recommended for all CVC insertions. (Grade A recommendation)

Linee guida EPIC - 2007 The use of ultrasound may indirectly reduce the risk of infection by facilitating mechanically uncomplicated placement.

Linee guida BCSH - 2006 Ultrasound guided insertion is recommended for all routes of central venous catheterisation.

Linee guida NICE - 2001 Two-dimensional imaging ultrasound guidance is recommended as the preferred method for insertion of central venous catheters in adults and children in elective situations. The use of two-dimensional imaging ultrasound guidance should be considered in most clinical circumstances where CVC insertion is necessary either electively or in an emergency situation. It is recommended that all those involved in placing CVCs using two dimensional imaging ultrasound guidance should undertake appropriate training to achieve competence.

Linee guida pediatriche ESPEN -2005 The ultrasound-guided technique can significantly increase the precision and safety of CVC placement in children and newborns.

Gestione NICE guidelines on infection prevention 2002 CDC guidelines 2011 RCN standards for i.v. infusion 2005 INS Standards for i.v. infusion 2006 BCSH guidelines 2006 EPIC guidelines 2007 GAVeCeLT consensus on cath.thrombosis 2007 SHEA/IDSA guidelines on infection prevention 2008 IDSA guidelines on infection management 2009 ESPEN guidelines 2009

2008

2007

1° novità CLOREXIDINA 2% in alcool isopropilico 70% Antisettico di riferimento per la inserzione e per la medicazione di qualunque VAD Sicuramente superiore allo iodo-povidone Da utilizzare SEMPRE (tranne che in caso di allergia specifica alla CHG)

Clorexidina: come ? Concentrazione 0.5 %(non efficace) 2 % (conc. indicata dalle linee guida) Soluzione acquosa (meno efficace) vs. alcoolica Soluzione trasparente vs. colorata Soluzione vs. applicatore Kaler, JAVA 2007; Richardson, JAVA 2006

Chloraprep

EPIC 2007 Disinfettare la cute con clorexidina gluconato al 2% in soluzione alcolica (alcool isopropilico al 70%) prima dell’impianto di un accesso venoso centrale (A) Disinfettare con iodopovidone i pazienti con storia di allergia alla clorexidina, rispettandone i tempi di azione e lasciando asciugare (D/GPP) La disinfezione del sito di inserzione va effettuata con clorexidina gluconato (preferibilmente in soluzione alcolica). La soluzione acquosa va impiegata se le istruzioni del produttore non consentono l’impiego dell’alcool (A) Preferibili confezioni monouso di disinfettanti (D) Per la disinfezione di deflussori e linee infusionali, impiegare clorexidina al 2% (preferibilmente in soluzione alcolica, a meno che non controindicato dal produttore) (D/GPP)

2° novità Medicazioni trasparenti semipermeabili Da utilizzare ogni qualvolta è possibile Sicuramente superiori alle medicazioni garzate Riduzione delle infezioni Riduzione delle tromboflebiti Riduzione delle dislocazioni

EPIC 2007

Vantaggi medicazioni semipermeabili trasparenti... Visibilità del sito di inserzione Adesività: fissaggio del catetere; minore rischio di dislocazione Protezione da secrezioni Possibilità di medicazione settimanale Utilizzo ideale in associazione con feltrini alla clorexidina

3° novità I sutureless device (Statlock e Griplok) al posto dei punti di sutura Da utilizzare ogni qualvolta è possibile Riduzione delle infezioni Riduzione delle tromboflebiti Riduzione delle dislocazioni

Il rischio delle suture…

Fissaggio ‘sutureless’

4° novità Medicazioni con rilascio di clorexidina 24/7 Da utilizzare nei pazienti ad alto rischio, portatori di VAD non tunnellizzati Biopatch (già validato EB e raccomandato dalle linee guida) Tegaderm CHG (studi in corso)

SHEA/IDSA 2008 Utilizzare feltrini impregnati di clorexidina a lento rilascio (in caso di pz. con difficoltà di accesso venoso e storia di CRBSI ricorrenti; pz. a rischio di sequele importanti dopo CRBSI, ad es. come pz. da poco sottoposti a impianti protesici valvolari o vascolari)

Presidi a rilascio continuo di clorexidina BIOPATCH TEGADERM CHG

CDC 2011

Trombosi in epoca di impianto ecoguidato Posizionamento ecoguidato a metà braccio Scelta del braccio dominante e non paretico Impiego di nuovi materiali altamente biocompatibili(silicone, poliuretani di III generazione) Attenzione alla scelta della grandezza del catetere in rapporto al calibro della vena Corretto posizionamento della punta Corretto taglio della punta del catetere per adattare la misura (se possibile, con l impiego di trimmer) 1-4% vs 38% con tecnica blind (Allen 2000) Chemayl, 2002; Abdullah, 2005; Chraitowitz, 2006; Ong, 2006; King, 2006; Seeley,2007; Dubois, 2007; Evans, 2007; Thornburg, 2008; Nash, 2009

Conclusioni Il rischio trombotico è maggiore nei pazienti oncologici La presenza di una paresi/plegia è un fattore di rischio per trombosi (muscoli ipotrofici, vene ipoplasiche, stasi venosa) L’utilizzo di PICC di largo calibro può essere un fattore di rischio, a meno che non si scelga una vena di calibro appropriato

Coclusioni La scelta del lato e la scelta della vena rappresentano un passaggio essenziale per un impianto efficace e a basso rischio di complicanze ! Per una scelta ottimale, è fondamentale una accurata esplorazione ecografica di entrambe le braccia! Non esiste una scelta predefinita, ma ogni paziente presenta caratteristiche anatomiche e cliniche che impongono una scelta ragionata volta per volta! Adottare il PROTOCOLLO SIP

Quelle vere FINALMENTE!!!!!!! Conclusioni…… Quelle vere FINALMENTE!!!!!!!

PER METTE IN PRATICA Necessità del training ! No alla improvvisazione… No al self-training… Seguire un percorso appropriato (vedi proposta WINFOCUS – GAVeCeLT: il ‘4 x 4’) 4 ore di teoria 4 ore di pratica su manichino/simulatore 4 accessi ‘visti’ 4 accessi ‘fatti’

Take home message La scelta appropriata del VAD e delle tecniche di impianto e gestione oggi possono aumentare La sicurezza del paziente Il comfort del paziente La costo-efficacia della manovra La efficienza aziendale Le nostre scelte strategiche devono basarsi sulla evidenza scientifica, e quindi sulle linee guida e raccomandazioni internazionali

Grazie per la cortese attenzione