Corso integrato di Pediatria generale e specialistica L’approccio al bambino con problemi psichiatrici

Il disturbo psichiatrico in età evolutiva è caratterizzato da: anomalie del comportamento affetti e/o processi di pensiero anomali che siano così protratti o gravi da interferire con la vita quotidiana del bambino tali da costituire un handicap per il bambino, per chi ne ha cura o per entrambi

Fattori etiopatogenetici dei disturbi psichiatrici in età evolutiva Fattori “costituzionali” (genetic theory) Effetti dovuti a patologie organiche Fattori legati al temperamento “difficult children” Fattori legati al contesto ambientale (socialisation theory)

Prevalenza della psicopatologia in età evolutiva Bambini in età prescolare : 8% (mediana) Bambini in età scolare : 12% “ Adolescenti : 15% “ ___________________________ Media 15.8% Fonte: Roberts Am J Psych 1998;155:

Emergenza del disturbo psichiatrico L’emergenza dei disturbi psichiatrici in età evolutiva dipende dalla singolare combinazione tra fattori di rischio e di protezione Disturbo psichiatrico Fattori protettivi Fattori di rischio

Fattori di rischio nel bambino Basso QI (quoziente intellettivo) Bassa autostima Temperamento difficile Ritardi specifici dello sviluppo (es. linguaggio) Insuccesso scolastico Malattie organiche

Fattori di rischio nella famiglia Abuso Malattia mentale della madre Criminalità paterna, alcolismo,psicopatia Rottura del nucleo familiare Conflittualità genitoriale Perdita di un genitore per decesso Basso livello socioculturale Disciplina incoerente,non chiara o critica Relazioni ostili e rifiutanti Mancato adempimento dei bisogni evolutivi del bambino

Fattori di rischio esterni LA SCUOLA Scarsa organizzazione Una disciplina non chiara Mancato riconoscimento del bambino come individuo Frequenti cambi d’insegnanti L’AMBIENTE Pressione del gruppo di coetanei Bullismo Deprivazione sociale Influenze socioculturali

Fattori protettivi Immagine di sé positiva Relazioni affettuose e di supporto con gli adulti Temperamento stabile Particolari competenze Un QI alto e buoni risultati scolastici Genitori con un buon livello di supervisione e che stabiliscono regole chiare

Sintomi con prognosi particolarmente grave Comportamento aggressivo persistente dopo i 6-7 anni Iperattività associata a disturbo della condotta Disturbo depressivo grave e persistente Comportamento bizzarro Bassa autostima in relazione all’esser stato abusato Fughe ripetute, marinare la scuola in modo continuativo (specie scuola elementare) Tentativi suicidari

Problemi di tassonomia: la classificazione International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV) Diagnostic Classification: 0-3

Il Ritardo Mentale (Insufficienza Mentale) Criteri diagnostici per il Ritardo Mentale (DSM-IV): Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media (QI < 70) Significative limitazioni del funzionamento adattivo L’esordio è prima dei 18 anni

I Disturbi Specifici dell’Apprendimento Disturbi selettivi espressione del malfunzionamento di una specifica funzione neuropsicologica. Per poterli diagnosticare è necessario che il QI sia compreso entro i valori normali. Comprendono: Dislessia evolutiva Disortografia evolutiva Discalculia evolutiva

Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività Si tratta di una patologia complessa che implica disfunzioni inerenti varie aree: Cognitiva (deficit nella concentrazione e attenzione) Motoria ( iperattività) Comportamentale-relazionale (impulsività) N.B. 3 sottotipi: a) combinato; b) con disattenzione predominante; c) con iperattività-impulsività predominanti.

Disturbo della condotta DEFINIZIONE: comportamenti anomali in cui i diritti fondamentali degli altri o le regole della società appropriate per l’età adulta vengono violate PREVALENZA: M 6-16%; F 2-9% CLINICA: comportamenti disturbati in: a) condotte aggressive che causano danni fisici ad altre persone o ad animali ; b) condotte che causano perdita o danneggiamento della proprietà (appiccare fuoco,imbrattare muri,etc) c) frode o furto d) gravi violazioni di regole (marinare la scuola, fuggire da casa,trascorrere la notte fuori casa) Childhood-onset type Adolescent-onset type Il Disturbo Oppositivo-Provocatorio è visto come sottotipo dall’ICD -10: è presente in genere nei bambini più piccoli e in molti casi è il precursore del Disturbo della Condotta

I Disturbi Specifici del Linguaggio Come nel caso dei Disturbi Specifici di Apprendimento, si tratta di disturbi selettivi. Per poterli diagnosticare quindi è necessario escludere un ritardo mentale e i cosiddetti disturbi strumentali (sordità, disartrie). Il disturbo può interessare prevalentemente la componente ricettiva del linguaggio, quella espressiva o entrambe. Si potrà avere: Disturbo della ricezione del linguaggio Disturbo della espressione del linguaggio Disturbo misto della espressione e della ricezione

I Disturbi Generalizzati dello Sviluppo Sono caratterizzati da grave ed estesa “pervasive” compromissione di differenti aree dello sviluppo. Prototipo ne è il Disturbo autistico la cui diagnosi si pone in base a : Compromissione della qualità della interazione sociale Compromissione qualitativa e quantitativa della comunicazione Repertorio di attività e interessi ristretto e stereotipato

DISTURBI D’ANSIA (Nevrosi infantili) 1. Disturbo d’Ansia di Separazione : Sindrome comportamentale legata ad un’ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato. comprende anche la fobia scolare NB E’ l’unico disturbo d’ansia specifico rimasto nella sezione dei disturbi della fanciullezza e dell’adolescenza:gli altri disturbi d’ansia si classificano nelle categorie più ampie per tutte le età 2. Disturbo d’Ansia Generalizzato: per definizione l’oggetto dell’ansia non è legato ad un elemento specifico come nelle fobie, ad una determinata situazione come nella separazione),a contenuti ideativi particolari come nel disturbo ossessivo-compulsivo

Nevrosi infantili: fobie e ossessioni Fobie o Nevrosi fobiche : - Fobia sociale ( timore persistente e irrazionale di situazioni che possono comportare sentimenti di umiliazione derivanti dal giudizio degli altri) - Fobia specifica (paure persistenti e irrazionali nei confronti di specifici oggetti o specifiche situazioni) Disturbo ossessivo- compulsivo caratterizzato da: - ossessioni (idee e pensieri ricorrenti non voluti) - compulsioni (comportamenti ripetitivi o azioni mentali che hanno lo scopo di ridurre il malessere che accompagna una ossessione)

Disturbi somatoformi Caratteristica comune è la presenza di sintomi fisici tali da suggerire una malattia organica e la necessità di escludere una patologia occulta. Il DSM-IV prende in considerazione: Disturbo di Somatizzazione : i sintomi iniziali sono spesso presenti fin dall’adolescenza Disturbo di Conversione : i sintomi sono correlati a deficit della funzione motoria volontaria o della sensibilità e quindi definiti pseudoneurologici. L’esordio generalmente va dalla tarda fanciullezza alla prima età adulta. Sottotipi possibili: a) con deficit motori b) con deficit sensoriali c) con crisi pseudoepilettiche

Disturbi depressivi dell’infanzia La sintomatologia depressiva assume differenti modalità espressive in rapporto all’età e al livello di maturazione del bambino. Il DSM-IV considera EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE: per almeno 2 settimane presenza contemporanea di > 5 dei sintomi seguenti : umore depresso-irritabile o perdita di interesse/piacere o ideazione suicidaria o ridotta concentrazione o agitazione/rallentamento psicomotorio o sentimenti di autosvalutazione o faticabilità/mancanza di energia o disturbi del sonno. DISTURBO DISTIMICO per almeno 1 anno umore depresso-irritabile + >2 dei seguenti sintomi: sentimenti di disperazione o difficoltà di concentrazione o bassa autostima o astenia o disturbi del sonno o disturbi dell’appetito.

Disturbi dell’alimentazione Criteri diagnostici per l’Anoressia Nervosa (DSM-IV) A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al peso minimo normale per l’età e la statura B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso C. Alterazione del modo con cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso D. Amenorrea nelle femmine Da specificare il sottotipo: - Restricting type - Binge-Eating Type

L’approccio diagnostico in neuropsichiatria dell’ età evolutiva Presenta caratteristiche peculiari per diversi motivi (variabilità dei segni, scarsa collaborazione del paziente, complessità). Articolazione del processo diagnostico : definizione del problema (valutazione della richiesta) raccolta dell’ anamnesi l’ osservazione del bambino la famiglia formulazione della diagnosi o profilo (fattori predisponenti,scatenanti,perpetuanti, protettivi)

Strumenti di valutazione L’ osservazione diagnostica viene abitualmente integrata dai cosiddetti reattivi mentali. I reattivi mentali sono tecniche di valutazione standardizzata. Si dividono in : Reattivi di livello rivolti a valutare il livello intellettivo Reattivi proiettivi diretti allo studio della personalità N.B. Nell’osservazione del bambino viene abitualmente utilizzato il disegno, sia come reattivo proiettivo che di livello (disegno della famiglia, dell’albero, della figura umana).

Il trattamento in neuropsichiatria dell’età evolutiva Gli interventi terapeutici possono essere suddivisi in 1. farmacologici 2. abilitativi/riabilitativi: 2.1. Intervento neuromotorio 2.2. Intervento psicomotorio 2.3. Logopedia 3. psicoterapeutici: 3.1. Psicoterapia a orientamento psicoanalitico 3.2. Psicoterapia familiare 3.3. Psicoterapia cognitivo-comportamentale 4. psicopedagogici