Approccio diagnostico alle malattie del rene e dell’apparato urinario Le malattie renali si scoprono perchè il paziente si accorge di: modificazioni del volume (poliuria, oliguria) o del colore delle urine (ematuria, emoglobinuria), modificazioni della diuresi (disuria, stranguria) comparsa di edemi, ipertensione, febbre e dolore. Altre volte le malattie renali si scoprono perchè il paziente viene sottoposto a: analisi per esplorare la funzione renale (azotemia, creatinina) esame delle urine.

I sintomi in genere si possono riunire in alcune grandi sindromi renali Insufficienza renale acuta o cronica S. Nefritica S. Nefrosica Infezioni delle vie urinarie Nefrolitiasi Ostruzione (blocco urinario)

Insufficienza renale: L’Iperazotemia Definizione: riduzione acuta o cronica della capacità del rene di mantenere l’omeostasi dei fluidi,dell’equilibrio acido-base, degli elettroliti ed eliminare i prodotti del catabolismo azotato, oltre le funzioni endocrine Si traduce in aumento della concentrazione ematica di creatinina e azotemia ed in una riduzione e del filtrato glomerulare

Insufficienza renale Si distingue a seconda delle cause che la innescano in: Pre-renale Renale Post-renale

Pre-renale o funzionale Può essere acuta o cronica E’ dovuta a riduzione del volume circolante e quindi della frazione di filtrazione glomerulare da: Perdita di volume circolante (acuta)(vomito,diarrea,ustioni,emorragie) Ridotta perfusione per scompenso cardiaco o cirrosi epatica (cronica) Nell’azotemia prerenale acuta il rene è inizialmente integro, ma se l’ipoperfusione di mantiene nel tempo va incontro a un danno organico (necrosi tubulare acuta)

Insufficienza renale (intrinseca) Da malattie Glomerulari (Glomerulonefriti post-infettive,autoimmuni..) Tubulari:necrosi tubulare ischemica, tossica,da farmaci Interstiziali: da farmaci, infezioni, ipercalcemia, sarcoidosi, linfomi Vascolari: vasculiti

Insufficienza post-renale (ostruttiva) Ostruzione intrarenale: cristalli o proteine Ostruzione post-renale: Ureterale (neoplasie,calcoli..) Vescicale:neoplasie,calcoli,coaguli Uretrali:fimosi,stenosi,aderenze,ipertrofia e neoplasie prostatiche

Insufficienza renale Approccio semeiologico Il procedimento può partire da: riscontro di iperazotemia ed ipercreatininemia Oliguria/anuria Occorre distinguere tra acuta e cronica: in genere è facile

1° snodo decisionale: ecografia renale Idronefrosi: dilatazione del bacineltto renale e degli ureteri Rene grinzo: piccolo e con corticale renale assottigliata Rene normale

2° snodo decisionale: esame delle urine Se L’ecografia esclude sia l’idronefrosi che il rene grinzo 2° snodo decisionale: esame delle urine Negativo Positivo

3° snodo decisionale:elettroliti urinari ed osmolarità Se l’esame urine è negativo (e non c’è idronefrosi e rene grinzo) 3° snodo decisionale:elettroliti urinari ed osmolarità Il tubulo renale è funzionante C’è danno tubulare renale

Iperazotemia Ecografia renale Idronefrosi Ostruzione post-renale Rene piccolo Corticale renale assottigliata Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midollare conservato Idronefrosi Ostruzione post-renale Partire dall’ecografia renale, se mostra idronefrosi utilizzare un’esame radiologico di II livello per stabilire la causa dell’ostruzione. Se l’idronefrosi è bilaterale il problema è vescicale, prostatico o uretrale. In questi casi l’insorgenza dell’iperazotemia può essere acuta ma il problema di fondo (la causa dell’ostruzione) è quanto meno persistente da qualche tempo Rx diretta,Tac Pielografia

Insuff. Renale Acuta post-renale Ci può essere: Globo vescicale. Ostruzione bassa. Massa palpabile addominale: si può palpare il rene idronefrotico, ma tardivamente.(Condiderare l’ecografia) Dolore (calcolosi, malattie prostatiche o retroperitoneali)

+/- Iperazotemia Ecografia renale Idronefrosi Rene piccolo Corticale renale assottigliata Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midollare conservato Idronefrosi +/- Esame urine: Sedimento negativo oppure isostenuria o proteinuria lieve Il rene grinzo evidenziabile all’ecografia indirizza per un danno cronico. La progressione può essere più o meno lenta anche grazie a manovre e terapie preventive ma all’orizzonte può esserci il trattamento dialitico. Insufficienza renale cronica

Insufficienza Renale Cronica Astenia, anoressia Anemia normocromica da carenza di eritropoietina o ipocromica da perdita ematica dalle gastrite Gatrite uremica sintomatica Poliuria (nelle prime fasi, poi oliguria e anuria) con urine a basso specifico e bassa osmolarità Osteodistrofia renale: dolori ossei, fratture patologiche, ecc. Ipertensione arteriosa Iperpotassiemia: ATTENZIONE!!! Acidosi metabolica: ATTENZIONE!!! Iperuricemia Ipocalcemia (con ipoparatiroidismo secondario) Iperfosfatemia e ipermagnesiemia Alterazioni lipididiche (ipertrigliceridemia) Intolleranza agli idrati di carbonio

Iperazotemia Ecografia renale Insufficienza renale cronica Idronefrosi Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midollare conservato Idronefrosi Esame urine: negativo Tubulo renale funzionante Elettroliti urinari Osmolarità urinaria Danno tubulare Necrosi Tubulare acuta Azotemia pre-renale (Insuff.renale acuta funzionale

Danno tubulare No: Azotemia pre-renale Si Necrosi tubulare acuta* Sodiuria Bassa < 10 mEq/L Alta > 40 mEq/L Osmolarità Peso specifico Alto Basso Diuresi Oliguri/anuria Poliuria *Il tubulo non è in grado di svolgere la sua funzione: concentrare le urine (riassorbendo acqua) e regolare l’escrezione di soluti.

Insufficienza Renale Acuta funzionale Azotemia Pre-Renale (scompenso cardiaco, shock ipovolemico, emorragie, ipotensione) Oliguria con alto peso specifico ed alta osmolarità urinaria Bassa sodiuria (< 10 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperpotassiemia, Acidosi metabolica Iperkaliemia,iponatremia o ipernatriemia se prevale la perdita di acqua Ipocalcemia, iperfosforemia Ipotensione arteriosa, tachicardia Cute secca anelastica

Nefropatie Tubulari Oligo-anuria a basso peso specifico e bassa osmolarità urinaria Elevata sodiuria (> 40 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica Lieve proteinuria tubulare Glicosuria (a volte)

Iperazotemia Ecografia renale Insufficienza renale cronica Idronefrosi Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midillare conservato Idronefrosi Esame urine: Positivo per: Batteri Leucocituria Ematuria microscopica, cilindri Proteinuria, cilindri Sindrome nefrosica Sindrome nefritica Pielonefrite Nefrite interstiziale BIOPSIA RENALE

Sindrome nefritica Sindrome nefrosica Ematuria Modesta proteinura glomerulare Edemi modesti (al volto) Ipertensione arteriosa Possibile insufficienza renale Sindrome nefrosica Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante (> 3,5 g/die) Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia) Edemi rilevanti, anasarca, versamenti addominali, pleurici, pericardici Ipertensione arteriosa Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia) Possibile insufficienza renale Da immunocomplessi Post-streptococcica Proliferativa Ecc. Malattia a lesioni minime Glomerulosclerosi Glomerulopatie membranose Glomerunefrite membrano proliferative Ecc.

A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una Proteinuria Confermare il dato dell’es. urine sulla raccolta delle urine delle 24 ore 30 – 300 mg/die 300 – 3500 mg/die > 3500 mg/die Microalbuminuria Diabete Ipertensione Glomerulonefriti iniziali Diabete Ipertensione Glomerulonefriti iniziali Proteinuria intermittente Esercizio fisico Febbre Scompenso cardiaco congestizio Sindrome Nefrosica Diabete Amiloidosi Glomerulonefriti avanzate

Proteinuria BIOPSIA RENALE 300 – 3500 mg/die > 3500 mg/die Elettroforesi delle proteine urinarie Proteinuria Selettiva Solo albumina Proteinuria Non-Selettiva Beta2 microglobulina Proteine anomale Catene leggere Bence-Jones Danno glomerulare Danno tubulare Mieloma BIOPSIA RENALE

Ematuria isolata senza proteinuria, cilindri A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una Ematuria isolata senza proteinuria, cilindri Sanguinamento dalle vie urinarie Calcolosi Neoplasie Papillomatosi vescicale Infezioni urinarie se insieme a piuria e batteriuria: in genere c’è stranguria e pollachiuria Ematuria microscopica isolata senza proteinuria, cilindri Glomerulonefrite: da IgA, nefrite ereditaria BIOPSIA RENALE