Tavola Rotonda La Gestione dell’Ischemia Critica degli Arti Inferiori: Esperienze a Confronto Gestione non specialistica dell’ischemia critica: il parere del Chirurgo Vascolare G. Bandiera Primario III Div.ne di Chirurgia Vascolare Dip.to di Chirurgia e Patologia Vascolare IRCCS IDI _ Roma

Il distretto femoro-distale sede femorale - comune - profonda - superficiale poplitea tibio-peroniero tibiale anteriore tibiale posteriore peroniera lesione stenosi occlusione aneurisma fav (traumatica) estensione Lesione breve Lesione “estesa” segmentaria più segmenti separati più segmenti contigui

Ischemia Critica: definizione

Classificazione delle lesioni femoro-poplitee (TASC, EJVS 2000; Vol.29,Suppl-A) Tipo A: stenosi singola <3 cm, non all’origine della FS o sulla P distale Tipo B: - stenosi singola o occlusione di 3-5 cm, non della P distale - stenosi fortemente calcifica <3cm - stenosi o occlusione singola in assenza di continuo run off distale stenosi o occlusioni multiple <3cm - Tipo C: - stenosi o occlusione singola >5 cm - stenosi o occlusioni multiple, ciascuna di 3-5 cm Tipo D: occlusione completa di FC, o di FS, o di P e della triforcazione prossimale

Classificazione delle lesioni sotto-poplitee (TASC, EJVS 2000; Vol.29,Suppl-A) Tipo A: stenosi singola <1 cm, sulle tibiali o sulla peroniera Tipo B: - stenosi multiple sulle tibiali o sulla peroniera, ognuna < 1cm - una o due stenosi <1 cm sulla triforcazione tibiale - breve stenosi tibiale o peroniera a seguire una PTA femoro-poplitea Tipo C: - stenosi di 1-4 cm - occlusioni delle tibiali o della peroniera di 1-2 cm - stenosi estese della triforcazione tibiale Tipo D: - occlusione delle tibiali o della peroniera >2cm - tibiali e peroniere diffusamente interessate

“Routine” al Ricovero Analisi di laboratorio Videat cardiologico (+ ECG, EcoCG, Tests farmacologici e da sforzo, etc…) Rx torace in 2 proiezioni Videat diabetologico Videat neurologico Videat del chirurgo plastico

Diagnostica Strumentale Esame Doppler C.W. con I.P. Eco-Color-Doppler TCPO2 Angiografia digitale + selettiva (Angio-R.M.)

Monitoraggio post-operatorio Parametri vitali Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Respiro Diuresi Temperatura corporea Altri controlli Bilancio idrico Saturimetra (PO2) Drenaggi Ferita Segni neurologici

Chirurgia tradizionale Trombo-Embolectomia Trombo-Endo-Arteriectomia (TEA) semplice con angioplastica d’allargamento (Patch) Bypass safena (in situ - invertita) protesico

Terapia alternative e/o associate Trombo-fibrinolisi in situ Simpaticectomia lombare Impianto ESM

Chirurgia endovascolare Angioplastica con accesso chirurgico Percutanea (PTA) Angioplastica + Stenting stent endoprotesi Endoarterectomia +/- endobypass Aterotomia meccanica (Rotablator) Aterectomia laser-assistita

Terapia “medica” Controllo P.A. (antiipertensivi) stop fumo dieta (ipolipemizzanti, antidiabetici) vasodilatatori - antiaggreganti - antitrombotici riabilitazione motoria visita e controlli strumentali periodici

Chirurgia tradizionale

By pass femoro-distali: risultati Chir.Vasc. Altri pervietà e/o salvataggio d’arto a 5 anni 55-80% 35-55% mortalità 3% 7%

L’immediato invio dei pazienti con IC al chirurgo vascolare aumenta le possibilità della riuscita del trattamento Il trattamento della gangrena nei diabetici è molto più difficile, come è dimostrato dal notevole maggior numero di amputazioni maggiori nei primi: un approccio specialistico e multidisciplinare riduce dall’85 al 43% l’incidenza di amputazioni

I.C. nei diabetici Chir.Vasc. Altri salvataggio d’arto a 5 anni 57% 15% Larsson e Coll., Diab Med, 1995;12,770-6

La protesi ideale...

Impiego del bypass

Utilizzo della safena La vena safena, di calibro e lunghezza adeguate, è il miglior vaso da utilizzare nei bypass femoro-poplitei sotto-articolari e nei distali.

(TASC, EJVS 2000; Vol.29, Suppl.A Inflow Ogni arteria può essere utilizzata come vaso donatore (inflow artery) per un bypass distale purché vi sia un valido flusso a livello dell’anastomosi prossimale.

(TASC, EJVS 2000; Vol.29, Suppl.A Outflow In un bypass femoro-distale si deve utilizzare come vaso di outflow l’arteria distale meno malata e con il miglior run-off verso il piede

(vasi pervii alla gamba) PERVIETA' A 5 ANNI in relaz. al RUN OFF (594 Bypass distali con safena in situ) RUN OFF (vasi pervii alla gamba) % PERVIETA' 3 82.2 2 62.1 1 56.0 Hiemer e coll.,J.Cardiovasc.Surg.,1993;34:303

(TASC, EJVS 2000; Vol.29, Suppl.A Poplitea “sospesa”

[1] Mamode N, Scott RN. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001487 [2] (TASC, EJVS 2000; Vol.29, Suppl.A

Controllo del dolore Terapia locale Terapia antibiotica E’ imperativo un adeguato trattamento del dolore ischemico, anche con l’uso short-term di narcotici. Peraltro il controllo del dolore non deve ritardare la terapia definitiva della malattia Terapia locale La terapia locale deve rispettare i principi della cura delle ferite: le estremità devono essere appropriatamente deterse Terapia antibiotica La terapia antibiotica è necessaria nelle IC con ulcera / gangrena e con infezione, ma non deve far differire la terapia definitiva (TASC, EJVS 2000; Vol.29, Suppl.A

FlowChart nella IC Ulcera, Dolore a riposo,Gangrena Confermare etiologia ischemica (tests non invasivi, diagnosi differenziale) FlowChart nella IC Definire e trattare patologie co-esistenti Ecocolordoppler Angiografia Arto non salvabile(gangrena estesa, assenza di vasi, etc…) Arto (potenzialmente) salvabile Amputazione si Lesioni idonee al trattamento endovascolare ? no sorveglianza ok Trattamento endovascolare bypass ok sorveglianza fallimento Impossibilità (o fallimento) della rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica Farmacoterapia fallimento Amputazione

Chirurgia endovascolare

Angioplastica endoluminale (PTA - BA) L’Angioplastica rappresenta una valida opzione per trattare le IC, specie se impiegata per portare a guarigione le lesioni trofiche. La comparsa di una eventuale restenosi è spesso trascurabile Ray SA e coll., Br.J.Surg. 1996; 83(1):135-6

L’Angioplastica dovrebbe rappresentare la metodica di prima scelta nel trattamento delle ischemie critiche. Jeans WD e coll., Br J Radiol 1994; 67(794):123-8 Anche nell’Angioplastica si è dimostrato che uno scarso run off tibiale è predittivo di una scarsa pervietà a distanza, mentre il livello , la sede e l’entità delle lesioni trattate non si correlano con la pervietà a distanza. Clark TW e coll., J Vasc Interv Radiol 2001 12(8):923-33

Angioplastica nelle IC P.ti / PTA p.-o. 6mesi 1anno 2anni 3anni 5anni Hunink (1993) 95% 57% 45% 45% Bequemin(1995) <40% Matsi(1995) 117/209 56% 49% 49% Stanley(1996) 176/200 46% Murray(1987) 27% 0% Cejna (1998) (multicent.) 90% 71% 61% 58% Bequemin(1999)(cum.) 311/347 78% 69% 60% 53% 41% O’Donohoe(1999) 19% Martin(1999) - st.>3cm 29% Karch(2000) (cumul.) 40-80% ClarK (2001) 219/ 87% 80% 69% 55% Chejna(2001) 77/ 84% 72%(86) 65%(74) Nuremberg Coop.Trial /3808 79% 67% 18%(I.C.) Bolia(1997)(Subintim) 200/ 80% 71% 58%

F.G., 64 anni, M IC: occlusione poplitea + stenosi TP + occlusione TA Terapia: Duplice Angioplastica Poplitea e Tibiale Post. Risultato: I.P da 0,48 a 0.86 Pervio a 34 mesi

Stent Nelle stenosi eccentriche,lunghe,da iperplasia intimale e nelle occlusioni, l’angioplastica può non risultare soddisfacente a causa del ”recoil” elastico o di flaps intimali. In tali casi è indicato l’uso dello stent TASC, J Vasc Surg 2000, Part 2(31), 1

La scelta del tipo di stent da utilizzare dipende da numerosi fattori: adeguata valutazione pre-procedurale della lesione scelta della via di approccio scelta dello stent in casi selezionati localizzazione e caratteristiche della lesione disponibilità di vari tipi di stents in s.o. esperienza dell’operatore Henry M e coll., Tex Heart Inst J 2000;27(2):119-126

Il meccanismo primario della restenosi degli stents è l’iperplasia intimale Weissman NJ e coll., Am J Cardiol 2001 1;88(3):248-52 La frantumazione della placca aterosclerotica rappresenta uno dei più importanti fattori implicati nella stimolazione della proliferazione neo-intimale dopo l’impianto di stent Moussa I e coll., Semin Interv Cardiol 2000; 5(4):217-25

Stenting P.ti / Stent p.-o. 6mesi 1anno 2anni 3anni 5anni Palmaz(1993) 486/587 99% 91% 84% 69% Henry (1995) 126/188 99% 81% 72% 65% Martin (1995) 61% White (1995) 100% 75% Strecker (1997) 98% 76% 48% Gray (1997) 100% 22% O’Donohoe(1999) 66% Cejna (1998) (multicent.) 98% 67% Henry(1999) 73% Lorenzi(2000) 51% Conroy (2000) 100% 74%(87) 47%(79) 36%(72) 26%(70) 25%(63) Gordon(2001) 71 73%(82) 59%(68) Calabrese (2001) 29/74 78%(91) Cheng(2001) 60/105 92% 73%(85) 63%(72) 54%(72) Cejna(2001) 77 99% 77%(79) 65%(73)

C.G., 61 anni, M IC: occlusione FS Terapia: Stenting FS 1/3medio-inf. Risultato: I.P da 0,55 a 1.0 Pervio a 45 mesi

Endoprotesi

L’impiego dell’endoprotesi Hemobahn, specie se combinata con le tecniche convenzionali di ricanalizzazione (BA, stenting, trombolisi, Rotablator, bypass), è efficace nel restaurare nel breve periodo una sufficiente perfusione distale Bauermeister G., j Endovasc Ther 2001; 8(3):315-20 Nonostante gli eccellenti risultati clinico-angiografici iniziali, la pervietà nelle lesioni trattate con Hemobahn è insoddisfacente: la comparsa precoce di iperplasia intimale stenosante (prossimale e distale all’impianto) è risultata essere il maggiore fattore di riduzione della pervietà a lungo termine Deutschmann HA e coll., J Vasc Interv Radiol 2001; 12(8):943-50

La ri-endotelizzazione è importante per prevenire la trombosi tardiva. Le occlusioni precoci degli stent ricoperti sono causate dalla elevata trombogenicità, (che può essere mitigata da una efficace terapia farmacologica). Le occlusioni tardive possono essere causate da: - iperplasia intimale agli estremi prossimale e distale della protesi, - da una incompatibile compliance, se lo stent è troppo morbido, - dalla crescita miointimale attraverso la struttura protesica, se la porosità è troppo grande. La ri-endotelizzazione è importante per prevenire la trombosi tardiva. Lammer J e coll., Radiology 2000;217:95-104

Endoprotesi Dietrich(1995) 53/53 96% 72%(84) P.ti / Protesi p.-o. 6mesi 8mesi 1anno 2anni Dietrich(1995) 53/53 96% 72%(84) Link(1996) 25/34 96% 64%(71) Schol(1998) 61/85 100% 83%(86) Lammer(2000)-(*) 80/80 100% 90% 79%(93) Bauermeister(2001)-(*) 35/47 100% 73%(83) Deutschmann(2001)-(*) 18/18 94% 49%(61) Railo (2001)-(*) 15/15 100% 93% 84% Fisher(2001)-(*) 35/53 91% 62%(85) 40%(67) (*) Hemobahn

D.B.A., 57 anni, M IC: duplice occlusione di FS (1/3 prossimale e 1/3 distale) Terapia: Duplice Angioplastica FS + Hemobahn Fs + Stent prossimale Risultato: I.P da 0,48 a 0.86 Pervio a 16 mesi

Doppia PTA palloni 6x10 e 7x4 Hemobahn 6x10 Smart Stent 7x4 Risultato finale

Endoarterectomia

Endoarterectomia Van der Heijden(1993) 231 71% p.ti/les. p-o 1mese 6mesi 1anno 2anni 5anni Van der Heijden(1993) 231 71% Moll(1996) 36/38 100% 95%(97) Moll(1997) 90/103 86%(86) Whiteley(1998)(*) 26 81% 69% Nelson(2001) 17 65% 26%(38) Rosenthal(2001) 60 83% 61%(83) (°) accesso popliteo

Rx Angio intra operatoria C.B., 78 anni, M IC: occlusione FS, 1/3 dist. (già amputato di coscia controlat.). Due anni prima aterotomia meccanica (Rotablator) a.interos e PTA di FS Terapia: PTA FS + duplice Hemobahn Risultato: Remissione immediata dei sintomi. Pervio a 18 mesi

Disostruzione PTA FS (Optimed 6x10) Hemobahn 7x15 + Hemobahn 8x10

Endobypass A sei mesi dall’impianto dell’endobypass in PTFE Enduring, lo studio IVUS ha evidenziato minime variazioni del lume all’interno della protesi, agli estremi della stessa, e nei segmenti arteriosi distali. Non si è evidenziata iperplasia intimale. Van Sambeck MR. E coll., J Endovasc Ther 2000; 7:204-12

Endoarterectomia + Endobypass (Enduring) p.ti p-o 3,5mesi 6mesi 8mesi 1anno 1,5anni 2anni Spoelstra(1996) 55 74%(86) Van Sambeek( 2000) 32 100% 72%(88) “ “ 13 100% 92% Peeters(2000) 40 86.5%(94.5) Moll(2000) 14 100% 61%(70) Heijmen(2001) 41 100% 42%(56) “ 12 100% 83%

occlusione totale della FS S.A., 67anni, M IC: occlusione totale della FS Terapia: Endoarteriectomia (Moll-ring) + Endobypass (Enduring) Risultato: Remissione immediata dei sintomi Pervio a 6 mesi Eco p-o: Enduring Eco p-o: poplitea

Aterotomia meccanica L’ aterotomia meccanica (Rotablator) può essere utilmente impiegata nel trattamento delle lesioni complesse (<6cm) dei rami distali, in quanto, migliorando il run off, consentirebbe una maggiore percentuale di pervietà a distanza delle PTA/stenting prossimali (e dei bypass). Henry M. e coll, J Endovasc Surg 1995;2(1):74-6 p.ti / les. p-o 4mesi 6mesi 1anno 2anni Ahn(1992) 20/42 72% 66% 47% 12% White(1993) 17/18 94% 82% CRAG(1994) 72/107 77% 47% 31% 18.6% Henry(1995) 150/212 85% 58% Myers(1995) 34/36 92% 68% 60.7%

Angioplastica e Stenting: conclusioni L’Angioplastica trova ideale indicazione nei p. con stenosi isolate concentriche di piccoli tratti di un’arteria principale localizzate almeno 5 mm oltre l’origine del vaso e <3-5 cm), specie se in presenza di un buon run off. L’impiego primario dello Stent sarebbe indicato: dopo un risultato inaccettabile di un’angioplastica (stenosi residua >30% o gradiente pressorio >10 mmHg;dissezioni; flaps intimail; recoil nella restenosi precoce dopo angioplastica nelle occlusioni nelle lesioni calcifiche, ulcerate o complesse

Endoprotesi-Endoarterectomia-Endobypass : conclusioni L’impiego dell’Endoprotesi autoespandibile trova indicazione - nelle lesioni stenosanti lunghe (>7 cm) - nelle occlusioni complete (>5cm) - nelle re-occlusioni dopo PTA delle occlusioni femorali estese, specie se applicata in: - segmenti “sani” distali e prossimali >1 cm di lunghezza - assenza di lesioni nella poplitea - almeno un vaso distale pervio L’endoarterectomia isolata è stata riportata in auge grazie all’uso di nuovi strumenti endochirurgici (Moll-ring, EVI arterectotomy), peraltro la sua reale efficacia deve essere validata da ulteriori studi. Attualmente è preferita nelle occlusioni lunghe della FS se praticata contestualmente all’applicazione di stent distale o come preliminare alla introduzione di una endoprotesi (endobypass).

Aterotomia meccanica: conclusioni Le indicazioni all’impiego dell’aterotomo meccanico nel tratto femoro-popliteo sono rappresentate principalmente - dalle placche stenosanti diffusamente calcifiche della femorale superficiale, - dalle placche ateromasiche eccentriche della poplitea, - dalle stenosi recidive di bypass venosi ed endoprotesici Il suo impiego può essere inoltre previsto nei p.ti a rischio chirurgico elevato per patologie concomitanti e a completamento di una tecnica di rivascolarizzazione standard (miglioramento del run off)

? Lesioni femoro-poplitee Tipo lesione Tipo Intervento (TASC 2000) A Endovascolare D Chirurgico B C ?

Lesioni sotto-articolari

bypass femoro-poplitei in vena (sopra e sotto-articolari) 80% INTERVENTO PERVIETA’ A 5 ANNI PTA su stenosi 68% PTA su occlusioni 35% bypass femoro-poplitei in vena (sopra e sotto-articolari) 80% bypass femoro-poplitei in PTFE soprarticolari 75% bypass femoro-poplitei in PTFE sotto-articolari 65%.

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Casistica (5/1996 - 5/2003) Chirurgia endovascolare 112 pazienti (73 uomini - 49 donne) - età: 46-85anni (m: 64.5) 45 p.ti con lesioni brevi (15 Diabetici) 67 p.ti con lesioni estese (52 Diabetici) Chirurgia tradizionale 116 pazienti (61 uomini - 56 donne) - età: 48-78anni (m: 62.5) 65 p.ti con lesioni sopraarticolari (25 Diabetici) 51 p.ti con lesioni sopra- e sottoarticolari (38 Diabetici) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Casistica (5/1996 - 5/2003) +2 TEA + patch in Femorale com. + 2 Profundoplastiche (patch PTFE) + 1 Bypass Popliteo-Tibiale post. III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

Pertanto... Il risultato del trattamento (chirurgico e/o endovascolare) di un paziente con Ischemia Critica è condizionato da: stadio della malattia lesione lunghezza della lesione consistenza della lesione stenosi v/s occlusione stato del run off patologie coesistenti

Nel programmare un intervento in pazienti con ischemia critica degli aa.ii., si deve tenere presente che ci si trova quasi sempre di fronte ad una malattia multilivellata. Pertanto una rivascolarizzazione adeguata può richiedere procedimenti endovascolari multipli e/o l’associazione di più metodiche (Tea, bypass, …..).

Ogni paziente merita una specifica valutazione, sia in termini di sintomatologia clinica che di spettanza di vita. La pervietà a distanza è l’obiettivo nei p.ti con buona spettanza di vita; la risoluzione del dolore e l’arresto della progressione della gangrena è l’obiettivo nei p.ti critici, ad alto rischio, con una spettanza di vita breve. Piccinini E., “The Vascular Arena”, Siena 6/1999

In conclusione... Se due tecniche di rivascolarizzazione (endovascolare e chirurgica) danno benefici equivalenti a breve e a lungo termine, deve essere preferita quella con la minore morbidità e mortalità. Devono anche essere considerati i costi. (TASC, EJVS 2000; Vol.29, Suppl.A

Futuro ? Attualmente sono in esame diverse possibilità per ridurre la ricorrenza di stenosi: - rilascio locale di farmaci o di geni terapeutici (studi pre- clinici) - terapia radiante endoluminale (trial clinici) Lammer J e coll., Radiology 2000;217:95-104 Gli insulti meccanici della parete vasale portano all’attivazione delle cellule muscolari lisce e quindi all’iperplasia intimale. Tale processo contribuisce alla restenosi. L’applicazione clinica della gene therapy prevede lo sviluppo di un sistema di rilascio in grado di permettere un efficiente gene transfer sulla parete vascolare lesa Reis E e coll., J Mal Vasc 1999;24:349-355

Futuro ? La terapia genica potrà (?) essere efficace nel prevenire l’iperplasia intimale. La sua applicazione clinica prevede infatti lo sviluppo di un sistema di rilascio in grado di permettere un efficiente gene transfer sulla parete vascolare lesa. Gli attuali geni in studio stimolano diversi meccanismi i cui effetti consistono: - nella inibizione della proliferazione delle cellule muscolari lisce (Rb , p53, p21 gene) - nella sensibilizzazione delle cellule proliferanti verso gli effetti di sostanze citotossiche, permettendo con ciò una chemioterapia selettiva (HSV-tk gene) - nella stimolazione della ri-endotelizzazione (VEFG gene) Steg PG, Feldman L., Pathol. Biol 1998;46(3):201-4