LA TUBERCOLOSI microbiologia patogenesi manifestazioni cliniche epidemiologia microbiologia patogenesi manifestazioni cliniche diagnosi strategie per il controllo prevenzione terapia

LA TUBERCOLOSI I greci chiamavano la malattia phtisis (consunzione) sottolineando l’importante deperimento generale dei casi cronici non trattati Ippocrate

Localizzazioni della tubercolosi Ossea 10% *POLMONARE 75-95% Miliare 10% LINFO- GHIANDOLARE 25% Meningea 4% Oculare < 3% Gastrointestinale 3% PLEURICA 23% Cardiaca 3% Altre: laringea, surrenale … Genito-urinaria 16%

Casi TB Toscana, 2001-06

Quadro clinico variabile Organo colpito Stato immunitario dell’ospite nei confronti dell’agente eziologico Tubercolosi primaria Tubercolosi post-primaria ospite privo di immunità sp. ospite con immunità sp. Infezione primaria Complesso primario Tubercolosi primaria Morbigena semplice A evoluzione tisiogena Adenopatia ilare isolata Miliare acuta del periodo primario Tubercolosi postprimaria Miliare (acuta, diffusa, subacuta/cronica diffusa, polmonare circoscritta) Quadri essudativi (infiltrato precoce di Asmann, lobite, polmonite caseosa, broncopolmonite a focolai disseminati) Cavitaria cronica (tisi) Tubercolosi extrapolmonare Meningite, sierosite (pleurite, pericardite, peritonite), renale, genitale, osteoarticolare, laringea, surrenalica, linfoghiandolare, intestinale e altre localizzazioni …

Sintomi sistemici di TB Febbre Brividi Sudorazione notturna Anoressia Perdita di peso Astenia Sintomi di TB polmonare Tosse produttiva (durata >2-3 sett.) Dolore toracico Emoftoe o emottisi

Infezione primaria Attualmente più frequente nell’età giovanile-adulta nei paesi industrializzati e ancora nei primi anni di vita nei paesi in via di sviluppo Il complesso primario è l’espressione del primo insediamento di una carica infettante di micobatteri tubercolari nell’organismo. Qualunque sia la sede dove si verifica esso è costituito da: focolaio viscerale, focolaio adenopatico (adenite satellite), linfangite intermedia Nell’85-95% dei casi si localizza a livello polmonare; altre possibili localizzazioni sono intestino (5-10%), mucosa cavo orale, cute, congiuntiva, mucosa organi genitali (3-5%) La sintomatologia clinica manca completamente, per cui gli unici segni dell’avvenuta infezione primaria sono di carattere strumentale (es. RX torace) e biologico (es. TST) Tubercolosi primaria Infezione primaria clinicamente manifesta Morbigena semplice: manifestazioni da riferire a fenomeni di ipersensibilità ritardata di tipo IV polmonari e extrapolmonari; esordio clinico generalmente brusco con febbre subcontinua, sudorazione profusa, tosse modesta con scarsa o assente espettorazione, aumento della VES, risposta tubercolinica vivace; a livello polmonare radiologicamente si evidenziano tenui addensamenti a carattere lobare o sublobare da difetto di canalizzazione bronchiale per compressione adenopatica (epitubercolosi); possibili manifestazioni extrapolmonari (cheratocongiuntivite flittenulare, eritema nodoso); il quadro clinico si risolve spontaneamente in 1-2 sett. A evoluzione tisiogena: dovuta a ulcerazione del focolaio polmonare primario con conseguente disseminazione bacillare; oltre alla formazione della caverna, la colliquazione del caseum può portare a diffusione broncogena (es. polmonite caseosa) o ematogena (tubercolosi miliare acuta del periodo primario). Il paziente presenterà persistenza della sintomatologia clinica con progressivo decadimento delle condizioni generali, anemia, febbre elevata ed espettorazione abbondante. La forma ad evoluzione tisiogena si verifica quando vengono a mancare i meccanismi di difesa (es. ID) Adenopatia tisiogena ilo-mediastinica: in genere concomitante o immediatamente successiva all’infezione primaria, può svilupparsi anche a complesso primario già cicatrizzato, rappresentando, in tal caso, la ripresa evolutiva dei focolai linfoghiandolari residui; si può osservare anche nella forma postprimaria; più frequente nel bambino, ma possibile anche nell’adulto; questa forma rientra nella diagnosi differenziale delle linfoadenopatie e va considerata la sua possibile evoluzione verso un’infezione generalizzata; clinicamente, nei casi tipici, il quadro non si discosta da quello della tubercolosi morbigena semplice

Complesso primario Focolaio viscerale del polmone focolaio di Kuss e Ghon - SEDE: lobi polmonari inferiori in genere a destra - VOLUME: grano di pepe, pisello, nocciola - In genere unico nodulo nettamente demarcato - Superficie giallo-chiara o bianca - Consistenza pastosa dovuta al nucleo caseoso - Va incontro a trasformazione calcifica totale » fenomeni successivi flogistici su base fibrinosa e leucocitaria » nucleo centrale di calcificazione » successive calcificazioni attorno al nucleo Aspetto macroscopico del complesso primario Focolaio ghiandolare » stesso andamento della componente viscerale » sono colpiti i linfonodi nell’immediata tributarietà ed i successivi su 2-4 centri, fino ad interessamento dei linfonodi parailari e talora quelli tracheo-bronchiali » evoluzione necrotico-caseosa o calcifica » fenomeni istopatologici simili a quelli del focolaio viscerale Linfoangioite intermedia » si interpone tra la componente viscerale e quella adenopatica » esprime l’interessamento delle vie linfatiche indotto dai batteri, nel passaggio dalla sede viscerale a quella ghiandolare Focolaio viscerale di complesso primario del polmone. Al centro del nucleo caseoso vi è un’incipiente deposizione calcifica

In genere il complesso primario decorre in modo del tutto silente senza dare alcun avvertimento clinico sia di carattere generale che locale, producendo solo segni di ordine radiologico e biologico Varianti atipiche del complesso primario » complesso primario a decorso protratto » complesso primario a grande componente infiammatoria » complesso primario caseoso gigante Esiti calcifici di complesso primario del polmone destro Complesso primario in atto nel polmone destro

Tubercolosi primaria extrapolmonare Apparato digerente: si contrae tramite alimenti contaminati (latte) Può localizzarsi a livello del cavo orale e dell’intestino ed è rappresentata da un focolaio viscerale a livello di gengiva, superficie interna delle guance, lingua, tonsille. Importante la componente adenopatica Complesso primario intestinale: lesione ulcerativa di 1-2 cm Rari i complessi primari a carico di cute, congiuntiva ed organi genitali esterni

Tubercolosi primaria adenopatia ilare isolata Massiccia compromissione di alcuni gruppi linfoghiandolari, con fenomeni di estesa caseificazione e talora di colliquazione » Adenopatie tisiogene mediastiniche » Adenopatie tisiogene mesenteriche » Adenopatie tisiogene periferiche Colpisce più frequentemente i bambini

Tubercolosi primaria a evoluzione tisiogena Declino dei meccanismi di difesa Colliquazione del caseum, formazione della caverna e conseguente diffusione broncogena o ematogena Presenza di adenopatia concomitante

miliare acuta del periodo primario Tubercolosi primaria miliare acuta del periodo primario Insorgenza acuta Esteso carattere disseminativo Focolai elementari di tipo miliarico Febbre elevata (38-39°C) Fenomenologia respiratoria Compromissione condizioni generali: astenia, anoressia, ipotensione, abbondanti sudorazioni, dispnea, tachicardia, cianosi, obiettività toracica scarsa

Tubercolosi miliare

Tubercolosi postprimaria *Reinfezione endogena (da riattivazione dei bacilli latenti presenti nel focolaio primitivo di infezione a seguito di deficit anche transitori dei meccanismi di immunosorveglianza) *Superinfezione esogena Miliare: sepsi tubercolare a partenza da un focolaio colliquato, generalmente un linfonodo, che si rompe in un vaso sanguigno o linfatico; dal momento che l’organismo è ormai sensibilizzato tende a limitare le lesioni costituendo il tubercolo miliare. La tubercolosi miliare può essere classificata in: acuta, subacuta/cronica, diffusa, circoscritta. Quadri essudativi: quadri clinico-anatomici caratterizzati da componente essudativo-caseosa, scarsa reazione fibrosa delimitante e aspetto infiltrativo nodulare ad estensione acinosa, acino-nodosa, lobulare, zonale, lobare; la tendenza, in assenza di terapia, è verso l’estensione e la confluenza con escavazione per necrosi caseosa eccentrica. Si distinguono: infiltrato precoce di Assmann, lobite, polmonite caseosa, broncopolmonite a focolai disseminati Cavitaria cronica (tisi): rappresenta l’evoluzione dei processi colliquativi polmonari ed ha come elemento patognomonico la caverna tubercolare accompagnata da marcata componente fibrotica

Infiltrato precoce di Assman » Processo tubercolare circoscritto, in sede retroclaveare o sottoclaveare » Esordio: manifestazione nodulare con tendenza alla colliquazione » Spesso il primo segno è l’emottisi, in quanto i disturbi compaiono solo dopo la formazione della caverna » Talora sono presenti sintomi simil-influenzali (astenia, febbre, sudorazione, anoressia) Polmonite caseosa » Si caratterizza per la presenza di lesioni caseose a carico dell’intero polmone » Andamento francamente pneumonitico » Inizio brusco: febbre elevata e stato tossiemico » I segni obiettivi e radiologici possono far pensare ad una forma non tubercolare, ma la presenza del bK nell’espettorato e delle caverne permette la diagnosi Broncopolmonite tubercolare a focolai disseminati » Broncoalveolite caseosa a focolai multipli che tendono a confluire ed escavarsi (tisi galoppante) » Esordio iperacuto, febbre elevatissima, compromissione dello stato generale, tosse, dispnea, frequente emottisi ed espettorato positivo per bK » RX torace: differenziazione da broncopolmoniti batteriche e metastasi Tubercolosi cavitaria cronica (tisi) » Evoluzione dei processi colliquativi del polmone » ELEMENTO PATOGNOMICO: la caverna » Positiva la ricerca del bacillo di Koch

Tubercolosi post-primaria endogena o esogena Polmonite tubercolare Tubercolosi miliare

Possibili complicanze TB polmonare Pneumotorace Stenosi bronchiale Bronchiectasie Empiema Infezioni secondarie Micetomi Emorragie

TB postprimaria Insidioso  mesi Tumultuoso Generalmente sintomi e segni aspecifici Decorso Segni presenti quando coesistono lesioni importanti Complicazioni: febbre persistente espressione di una malattia in rapida evoluzione. Può richiedere l’impiego di steroidi Reazione pleurica: solitamente espressione di coinvolgimento di TB primaria. Possibile anche nella TB post-primaria Empiema: per colonizzazione bacillare del liquido pleurico Insidioso  mesi Tumultuoso Laringite: coinvolgimento laringeo da parte di secrezioni bronchiali ampiamente bacillifere: raucedine e afonia Coinvolgimento del tubo gastro-enterico: per ragioni analoghe Poliartrite (artropatia di Poncet) da reazioni immunitarie Stenosi bronchiale fissa da rimaneggiamento fibrotico Esiti invalidanti da lesioni specifiche  insufficienza respiratoria. Ripercussioni funzionali da postumi di interventi chirurgici Aspergilloma: emottisi Amiloidosi: per forme croniche K polmonare: cancro in cicatrice? Ruolo del fumo

Tubercolosi extrapolmonare Per disseminazione ematogena di micobatteri in qualsiasi organo o diffusione per contiguità dal polmone a pleura e pericardio Circa il 19% dei casi di TB sono esclusivamente extrapolmonari Con > freq. le forme extrapolmonari sono dovute alla disseminazione ematogena nei soggetti infettati da HIV Di solito i sintomi legati a queste localizzazioni interessano gli organi e gli apparati affetti Meningite: per lo più da complicanza di forme miliari acute o croniche, disseminate o circoscritte, per rottura di un tubercolo nello spazio subependimale o per disseminazione ematogena; coinvolge base e nn. cranici Esordio subdolo, malessere, astenia, febbricola,cefalea, confusione mentale, meningismo, turbe del sonno, irritabilità, segni neurologici focali. Diagnosi: PL, RMN, TC ; liquor limpido, iperteso, ipoglicorrachia ed ipoclorurorrachia, iperprotidorrachia, cellule di tipo linfocitario Sierositi (pleurite, pericardite, peritonite) Pleurite tubercolare: può comparire come complicanza di una tubercolosi primaria o come tubercolosi postprimaria, generalmente monolaterale, è caratterizzata da febbre, dolore toracico, tosse. Si distinguono: forma secca e forma essudativa. Importante eseguire es. microscopico, colturale, PCR Pericardite tubercolare: diffusione per contiguità da polmoni; classificazione in forma secca o essudativa; sintomi: febbre, dolore retrosternale, dispnea; alterazioni elettrocardiografiche Tb genito-urinaria: il rene è spesso localizzazione asintomatica; clinica: piuria acida, disuria, pollachiuria; diagnosi: es. urine, coltura e PCR, ecografia, TC Genitali femm. Possono essere interessati per via ematogena. Possibile l’estensione al peritoneo. Genitali masch. per contiguità dal rene. Evoluzione verso la sterilità Tb osteo-articolare: per via ematogena,linfatica o per contiguità; 25-30% dei casi localizzazione al rachide (m. di Pott). Corpo vertebrale, spc. anteriormente (ascessi freddi), disco successivamente. Il processo può determinare saldatura fra varie vertebre, deformità, dolore, paralisi. Localizzazione articolare (monoartic):ginocchio, gomito, anca, polso Tb linfoghiandolare superficiale (scrofola): soprattutto laterocervicale, sottomandibolare e sovraclaveare, in genere localizzata. In HIV spesso colpite più stazioni contemporaneamente. I linfonodi tendono a fondersi in pacchetti, alla colliquazione e infine alla fistolizzazione. Diagnosi: biopsia escissionale Tb intestinale: per diffusione bacillare ematogena, ingestione di secreti bronchiali infetti, o per localizzazione primitiva di M. bovis. Interessamento esofageo per continuità da un focolaio mediastinico. Clinica: malassorbimento, colite simil-ulcerosa, ascite, adenomesenterite, aderenze, possibili complicanze di pertinenza chirurgica Altre: Tb laringea, Tb surrenalica (m. di Addison), Tb oculare (corioretinite, uveite)

Meningite tubercolare Tubercolosi vertebrale Lesioni specifiche a carico del rene dx

Coinfezione tubercolosi–HIV Maggior rischio di sviluppo di malattia Tubercolare Causa principale di decessi AIDS-correlati nel mondo » 1/3 di tutti i decessi AIDS-correlati TB accelera il decorso dell’infezione da HIV » Aumento HIV-RNA » Maggiore incidenza di infezioni opportunistiche » Aumento della mortalità TB anche in corso di IRIS Meno frequente la positività dell’esame diretto dell’espettorato (45% vs 67%) Le colture dell’espettorato risultano positive in percentuale simile a quanto si riscontra in soggetti non-HIV 26-42% dei soggetti con AIDS e TB hanno positività delle emocolture per TB