Il trattamento dei disturbi del linguaggio in età evolutiva 9-marzo-2013 Il trattamento dei disturbi di linguaggio nell’età evolutiva Dott.ssa Logopedista Maria Cristina Emiliani

Cos’è il Linguaggio La capacità (umana) di utilizzare un codice arbitrario e convenzionale per esprimere, comunicare e rappresentare la realtà interna ed esterna. La caratteristica del linguaggio è la sua Generatività (attività di codifica): possibilità di realizzare un numero infinito di enunciati attraverso l’impiego di un numero limitato di elementi e di regole di combinazione.

Linguaggio La capacità di codifica è innata ma l’acquisizione del codice si sviluppa in tempi e modi diversi nelle diverse componenti del sistema linguistico.

Componenti del sistema linguistico Fonetica: elabora i suoni linguistici sulla base delle loro caratteristiche fisiche. Fonologica: elabora i suoni linguistici in relazione alla loro funzione distintiva di significato (i Fonemi); discrimina e seleziona i fonemi, pianifica l’ordine sequenziale della stringa fonetica. ([kane/pane])

Componenti del sistema linguistico Lessicale: insieme delle rappresentazioni concettuali dei significati e le corrispondenti etichette verbali. sintattica: l’insieme delle regole che danno tutte le combinazioni possibili fra le parole per produrre e comprendere una lingua. Pragmatica: elabora l’uso del linguaggio in funzione del contesto.

Disturbi del linguaggio Quando la capacità di codificare alcune o tutte le componenti del sistema linguistico si manifesta in ritardo, si sviluppa lentamente o in maniera alterata, Allora si parla di Disturbo del linguaggio

Disturbi del linguaggio Disturbi di codifica fonologica Kappa x scarpa, poto x topo Disturbi della codifica sintattica I bambini corre vado della mamma Disturbi lessicali Lavandino per rubinetto

Il sistema fonologico Si sviluppa a partire da: Capacità di discriminazione psico-acustica Capacità di categorizzazione fonetica. Viene sviluppato in gran parte entro il 2° anno di vita. Deve essere completato entro il compimento dei 3 anni( con eventuali disturbi residuali, rotacismo e sigmatismo).

Disturbo fonologico Si colloca a livello di discriminazione e categorizzazione dei tratti distintivi dei fonemi della lingua madre e di organizzazione delle sequenze dei suoni linguistici che costituiscono le parole

Diagnosi differenziale Disturbo fonetico Disturbo fonologico Si colloca a livello articolatorio Il bambino è in grado di distinguere le parole corrette da quelle alterate Gli errori sono costanti: /cane/ diventa /tane/ ; /casa/ diventa /tasa/; /scala/ diventa /tala/ Si colloca a livello dei processi di discriminazione e categorizzazione Il b/no spesso non riconosce l’errore. Gli errori non sono costanti: /cane/ diventa /tane/ /scala/ diventa /Kala/

Come evolve il disturbo fonologico espressivo? Produce parole isolate formate da strutture piane (CV) e utilizzando pochi suoni (tetismo) Comincia a produrre parole a struttura più complessa, ma solo isolate, mentre nel discorso continua a produrle in maniera semplificata. Parla meglio quando ripete che nello spontaneo Con parole complesse mantiene alcuni errori ricorrenti( ticarra x chitarra)

Procedura valutativa Competenze comunicative Capacità funzionali Comprensione linguistica Produzione linguistica

Progetto individuale di intervento Intervento diretto (setting logopedico) Intervento indiretto(scuola) Counseling (famiglia)

Perché fare il counseling? Interazione comunicativa nel nucleo familiare Forte riduzione della comunicazione verbale a favore di diverse modalità comunicative non verbale Ritualizzazione di modalità comunicative che si stabiliscono solo all’interno della relazione parentale (madre che all’esterno svolge un ruolo di interprete). Continui interventi sulle produzioni del bambino con richieste talvolta sproporzionate ai livelli di competenza.

Obiettivi del counseling Guidare i genitori nell’ acquisire consapevolezza delle reali competenze e difficoltà linguistiche del bambino Riscoperta del piacere della comunicazione al di là della forma linguistica Individuare modalità di interazione comunicativa più adeguate

Obiettivi immediati del Intervento diretto contenere la disabilità Uso del linguaggio come comunicazione Rendere più intellegibile l’eloquio Allenare e stimolare la percezione fonemica.

Obiettivi intermedi dell’Intervento diretto Reimpostare regole articolatorie Modellare le capacità fonologiche in Recezione e in produzione Attivare le capacità di autocorrezione e autocontrollo

Obiettivi a lungo termine dell’Intervento diretto Ampliamento del vocabolario Potenziamento delle capacità narrative Prevenzione del disturbo di apprendimento

Il disturbo del linguaggio può essere predittore del disturbo specifico di apprendimento (DSA)

Disturbi Specifici di Apprendimento categoria nosografica comprendente: La Dislessia (disturbo specifico di apprendimento della lettura) La Disortografia (disturbo della componente ortografica della scrittura) La disgrafia (disturbo della componente grafica della scrittura) La discalculia (disturbo delle abilità numeriche e del calcolo)

La dislessia evolutiva È una compromissione selettiva, ma significativa e persistente della capacità di leggere in assenza di deficit sensoriali, limitazione intellettiva, danno neurologico, disturbi primari della sfera emotivo-relazionale, e in presenza di un’istruzione adeguata e di normali opportunità educative (Critchely 1973)

Natura neurobiologica Solo recentemente grazie alle tecniche di neuroimmagine e agli studi genetici si è potuto vedere come specifiche alterazioni anatomo-funzionali stanno alla base di questo disturbo Tali alterazioni si traducono in disfunzione di alcuni processi cognitivo-linguistici implicati nella capacità di lettura e in abilità più basilari di processamento visivo, uditivo e di memoria verbale

Ad oggi esiste tra gli studiosi un diffuso consenso per l’idea che questa difficoltà derivi da un deficit della processazione fonologica. Tale deficit impedirebbe al bambino di sviluppare il necessario grado di consapevolezza verso i suoni del linguaggio, indispensabile per identificarli all’interno delle parole e per stabilire l’insieme di relazioni sistematiche tra suoni e lettere (mappatura grafema-fonema), che stanno alla base del sistema alfabetico di letto-scrittura.

Chi sono i dislessici? Non tutti i bambini che faticano ad imparare a leggere e a scrivere sono dislessici. Tra i «cattivi lettori» i dislessici costituiscono un piccolo sottogruppo che presenta alcune caratteristiche peculiari che possono essere accertate attraverso una diagnosi specialistica.

caratteristiche Presenza di una significativa difficoltà nella lettura. Diversa espressività del disturbo sia in soggetti diversi che in uno stesso soggetto nel corso del tempo Persistenza del disturbo nonostante interventi scolastici e rieducativi si associa ad altri disturbi specifici di apprendimento in varie combinazioni e in varia misura Comorbidità con altri disturbi (di attenzione, di coordinazione motoria e di linguaggio)

Architettura funzionale del sistema di lettura Parola scritta «Modello neuropsicologico a due vie» Analisi ortografica Lessico ortografico Transcodifica fonema-grafema Sistema semantico Lessico fonologico Buffer fonologico Parola letta

Lettura per via sublessicale Lapido munato bacuto miotra notole ecchiu Quodre amizio gamapi falaso tigomo nivaba Giagna dagumi buglia strova defito fromopu Scorpi pilcone tifola beniro enchea vostia Avelli vicepo chiore digato

Lettura per via lessicale Socdno una riccrea dlel’Unvrsetiià di Carbmdgie L’oidrne dlele lertete all’iternno di una praloa non ha imprtzaona a ptato che la pimra e l’ulimta saino nllea gusita psoizoine. Anhce se le ltteere snoo msese a csao una peonrsa può legrgee l’inetra fasre sneza poblremi . Ciò è dovuto al ftato che il nstoro celverlo non legeg ongi sigonla leterta ma tiene in cosinaderzione la proola nel suo inesime. Icnrebidile he?

Evoluzione naturale della DE Prime fasi di acquisizione(1° anno primaria) Difficoltà e lentezza nell’acquisizione del codice alfabetico e nelle applicazione delle mappature grafema-fonema Controllo limitato delle operazioni di analisi e sintesi fonemica Accesso lessicale limitato o assente anche quando le parole sono lette correttamente Capacità di lettura( intesa come riconoscimento) di un numero limitato di parole note

Evoluzione naturale della DE Fasi successive(2°-4°anno della primaria) Mappature grafema-fonema non pienamente stabilizzate Possono persistere difficoltà nel controllo delle mappature ortografiche più complesse ( ch, gn, gl, gh, sc) L’analisi e la sintesi fonemica restano operazioni laboriose e scarsamente automatizzate L’accesso lessicale migliora ma resta lento e limitato alle parole più frequenti

Evoluzione naturale della DE Fase finale(5° primaria e medie) Padronanza quasi completa del codice alfabetico e stabilizzazione della mappatura grafema-fonema L’analisi, la sintesi fonemica e l’accesso lessicale cominciano ad automatizzarsi con le parole più frequenti Limitato l’accesso al lessico ortografico Scarsa integrazione dei processi di decodifica e comprensione

Cosa può far pensare ad un DSA Dislessia: Partenza lenta della lettura e scarsi progressi con il passare del tempo Lettura lenta, esitante e laboriosa Difficoltà nell’apprendimento e nella memorizzazione Difficoltà nella fissazione grafema-fonema Diff nel passaggio da una riga alla successiva con frequenti salti di riga Salto di parole o aggiunta di parole extra Difficoltà nel riconoscere anche parole semplici Anche se la lettura della parola è corretta può sfuggirne il senso

Cosa può far pensare ad un DSA Disgrafia e disortografia: Parole anche correttamente scritte ma con lettere diseguali nel tratto e nelle dimensioni con conseguente cattiva leggibilità Difficoltà nel controllo della penna con rigidità e mancato rispetto della riga e dei margini Difficoltà nella copia dalla lavagna Fusioni e separazioni illegali Ripetizioni di lettere o di parole Lettere e numeri scambiati (12/21 o sc/cs) Sostituzioni di suoni simili (p/b; d/t; m/n ) Errori nell’uso delle doppie

Caratteristiche che possono far pensare ad un DSA Discalculia: Ritardo nell’apprendimento della sequenza dei numeri Difficoltà nella conta soprattutto a rovescio Rallentamento nell’apprendimento degli algoritmi aritmetici Difficoltà nell’automatizzazione delle tabelline

Intervento Non esiste un trattamento che può essere considerato elettivo e tanto meno risolutivo Poiché si tratta di un disturbo ad espressione variabile i vari tipi di intervento, a diversi livelli, devono essere messi in atto nelle diverse fasi evolutive, in relazione alle particolari caratteristiche che il disturbo presenta.

Approcci di intervento Intervento preventivo Intervento propriamente abilitativo Intervento compensativo

Intervento preventivo Soprattutto in caso di familiarità, ha lo scopo di identificare precocemente il disturbo e di rafforzare le abilità necessarie per l’acquisizione della lingua scritta in particolar modo le abilità metafonologiche

Intervento abilitativo Dalle raccomandazioni per la pratica clinica sui DSA(consensus Conference 2003) Interventi specifici intensivi e mirati (trattamento logopedico e lavoro a scuola) Il trattamento si deve basare su un modello chiaro e su evidenze scientifiche Il trattamento efficace è quello che migliora l’evoluzione del processo più della sua naturale evoluzione attesa Deve essere erogato quanto più precocemente possibile tenendo conto del profilo scaturito dalla diagnosi Va interrotto quando il suo effetto non sposta la prognosi naturale del disturbo.

Intervento compensativo (legg.170/2010) Misure compensative: Libri parlanti Sintesi vocali computerizzate Software didattici di più avanzata generazione calcolatrice Misure dispensative: Riduzione del materiale di studio Dispensa da verifiche sritte a favore di quelle orali Dispensa da lingue straniere scritte a favore di verifiche orali Utilizzo di schemi e mappe concettuali Interrogazioni programmate Valutazioni che non tengano conto dei deficit specifici

Disfluenza «La disfluenza è qualsiasi interruzione o modificazione della fluenza, cioè della scorrevolezza con cui si legano insieme le unità della produzione verbale.» Wingate (1984) Non esistono disfluenze che i balbuzienti producono e i normofluenti no, ad eccezione dei blocchi. Silverman (1992) Tutti i balbuzienti sono disfluenti, ma…….non tutta la disfluenza è……… balbuzie!!

Teoria della continuità delle disfluenze Interiezioni: «ehm», «bene», «ecco», «cioè» Ripetizioni di parole Ripetizioni di sintagmi e frasi Revisioni: «io stavo….sto andando» Parole interrotte: «io stavo an-(pausa)-dando» Ripetizioni di parti di parola: ripetizioni di foni o sillabe di una parola Prolungamenti Sintagmi e frasi incomplete Johnson e coll (1961)

Continuum delle disfluenze Disfluenze tipiche Disfluenze atipiche (balbuzie) Interiezioni Revisioni di sintagmi o frasi Ripetizioni di sintagmi Ripetizione di parole monosillabiche (2 o meno rip. di ogniuna, senza fatica) Ripetizione di sillabe-parti di parola (2 o meno rip. di ogniuna, senza fatica) più usuali Ripetizioni di parole monosillabiche (3 o più ripetizioni, con fatica e tensione) Ripetizione di sillabe-parti di parola (3 o più ripetizioni, con fatica) Ripetizione di suoni Prolungamenti Blocchi più inusuali

Balbuzie fisiologica Remissione spontanea Riguarda il 20-30% dei bambini tra i 2 e i 4 anni di età Si caratterizza per disfluenze tipiche: ripetizione di parola e/o di sillaba< 2 Scompare entro i 12 mesi dall’insorgenza È in relazione alle crescenti abilità sintattiche Remissione spontanea Interessa 3 bambini su 4 ed avviene nei 12-18 mesi dal momento dell’insorgenza

Balbuzie definizione «La balbuzie è un disordine nel ritmo della parola, nel quale il paziente sa con precisione ciò che vorrebbe dire, ma nello stesso tempo non è in grado di dirlo a causa di arresti, ripetizioni e/o prolungamenti di un suono che hanno carattere di involontarietà» ( O.M.S.1977)

Balbuzie Sintomi primari (disfluenze atipiche) Ripetizioni di suoni Ripetizioni di sillaba Blocchi Prolungamenti di suoni Sintomi secondari Eccessiva tensione muscolare Reazioni visibili (sincinesie) o udibili (alterazioni vocali) che accompagnano le disfluenze nell’eloquio Lo sforzo di nascondere i sintomi primari Atteggiamento di evitamento comunicativo

Dati epidemiologici (E.Yairi & N.A. Ambrose,2004) Età di insorgenza:nell’85% dei casi tra i 18 e 42 mesi (media sui 33mesi) periodo di rapido sviluppo anatomo fisiologico e delle abilità linguistiche, cognitive e motorie. Dopo i 4 anni il rischio di diventare balbuzienti è basso Prevalenza nei due sessi: maschi vs femmine 3-4/1, nelle famiglie con storia di balbuzie 1,5-1/1

Multifattorialità A livello mondiale la Balbuzie viene definita come un disturbo complesso, multifattoriale e multidimensionale determinato da fattori fisiologici, genetici, ambientali, cognitivi, emotivi linguistici.(Rustin 1986; Mannig 2001; Haley, De Nil & Counture 2005) Tutte le variabili sopra elencate giocano un ruolo importante nell’insorgenza e nel mantenimento del disturbo( Gregory 1999)

Preoccupazione per la salute Multifattorialità Fiologici Anamnesi familiare Sviluppo coordinazione Velocità di flusso Sviluppo Linguistico Parlata Linguaggio fluenza Preoccupazione per la salute balbuzie Pressione temporale Ambientali Famiglia, casa Asilo, scuola Psicologici Sensibilità Preoccupazione perfezionismo Ansia Genitori Prese in giro

Valutazione sondare tramite batterie di autovalutazione/interviste strutturate/colloqui clinici le seguenti aree: COGNITIVA quali sono i pensieri irrazionali sulla balbuzie e sul balbettare AFFETTIVA: sentimenti e attitudini comunicative negative LINGUISTICA :valutare il livello di sviluppo linguistico in tutte le sue componenti MOTORIA : competenze motorie generali e articolatorie verbali SOCIALE :stile di interazione comunicativa familiare, effetti del modo di parlare sul grado di socializzazione

Bambino prescolare valutazione e trattamento intervista strutturata con i genitori Valutazione della fluenza verbale( video-analisi) Valutazione delle abilità linguistiche Valutazione della interazione comunicativa tra genitore/bambino in attività di gioco Valutazione della attitudine comunicativa( KiddyCAT, giochi strutturati) Stesura del profilo di rischio di cronicità del disturbo Creare un piano di trattamento personalizzato per il paziente a seconda di quali aree sono maggiormente compromesse

Approcci terapeutici INTERAZIONE COMUNICATIVA (Michael palin center, londra) LIDCOMB PROGRAM 1 (onslow, Packman, Harrison; 2004) è un programma squisitamente comportamentale basato sul controllo sistematico delle contingenze elargite dai genitori nel momento in cui il bambino balbetta.

Bambino scolare valutazione e trattamento Valutazione della motivazione al trattamento e delle aspettative Indagare con il bambino (intervista strutturata): Che conoscenze ha del disturbo Abilità di identificazione delle proprie disfluenze Reattività dell’ambiente agli episodi di balbuzie Prese in giro da parte dei pari/ come le gestisce Strategie che mette in atto quando balbetta Che cosa si aspetta dalla valutazione Che cosa si aspetta dalla terapia

Trattamento Counselling informativo sul disturbo Modificazioni comportamentali Modificazioni cognitive Lavoro sulla generalizzazione Lavoro sul trasferimento Coinvolgimento della famiglia e delle insegnanti