IL TRATTAMENTO DEL PIEDE DIABETICO “IL PIEDE A RISCHIO” A cura del Podologo Beri Elisabetta Ambulatori: Centro Podologico Beri di Bologna Centro cura del Piede di Vergato Terme di Porretta

Ai sensi della legge 10 agosto 2000 i podologi laureati sono operatori delle professioni sanitarie dell’area della riabilitazione che svolgono con titolarità e autonomia professionale, nei confronti dei singoli individui e della collettività, attività dirette alla prevenzione , alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale.

DEFINIZIONE “ condizione di infezione, ulcerazione, e/o distruzione di tessuti profondi associata ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori “ (OMS) “piede con alterazioni anatomofunzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica” ( Consensus internazionale ,1998-1999)

TAPPE SIGNIFICATIVE DELL’INTERVENTO PODOLOGICO Esame clinico podologico Trattamento delle manifestazioni cutanee e ungueali (preulcerative e ulcerative) Trattamento ortesico Prevenzione ed educazione sanitaria del paziente

FINALITÀ Individuare alterazioni vascolari, neuropatiche e biomeccaniche Mantenere e migliorare l’omeostasi tissutale Ridurre le algie Prevenire e ridurre le complicanze vascolari e neuropatiche Migliorare la deambulazione

ESAME CLINICO Patologia arteriosa La Cute si presenta: Pallida; Secca; Atrofia del connettivo sottocutaneo: Polpastrello delle dita; Teste metatarsali; Faccia inferiore del calcagno; La Cute si presenta: Pallida; Secca; Sottile; Lucente; Esposta al minimo traumatismo; Ipotricosi: Rarefazione o scomparsa dei peli sulle dita e sull’avampiede; Micosi interdigitali frequenti e precoci.

Le unghie si presentano: Distrofiche; Fragili; Ispessite; Con pigmentazione bruna; Crescita irregolare; Le onicodistrofie dell’alluce evolvono talvolta verso una onicocriptosi infetta. Alla palpazione: Riduzione o assenza dei polsi arteriosi; Cute fredda.

PATOLOGIA NEUROPATICA La neuropatia periferica sensitiva, motoria e vegetativa, sono i fattori di rischio maggiori di ulcere nel piede diabetico Segni Deficit della sensibilità dolorifica, termica,tattile e vibratoria; Atrofia muscolare; Assenza di sudorazione; Dilatazione delle vene dorsali. Sintomi Bruciore; Fitte parestesiche; Sensazione di caldo e freddo.

RAPPORTO NEUROPATIA DIABETICA PIEDE DIABETICO E GANGRENA N. SENSITIVA N. AUTONOMICA N. MOTORIA IPO/ANESTESIA IPO/ANIDROSI IPOTROFIA DISTURBI DELLA CUTE ARIDA IPERTONO M.LUNGHI PROPRIOCEZIONE IPOTONO M.CORTI RIGIDITA’ ARTICOLARE IPERCHERATOSI MODIFICAZIONE DEI PUNTI DI APPOGGIO Si sottolinea come tutte le componenti della neuropatia abbiano una parte importante nel determinare quelle anomalie di appoggio sensibilità e trofismo cutaneo essenziali per il nascere dell’ulcera diabetica plantare. SOLUZIONI DI CONTINUO DELLA CUTE INFEZIONE E GANGRENA

Il rischio maggiore è lo sviluppo di infezioni che portano a necrosi COMPLICANZE Il rischio maggiore è lo sviluppo di infezioni che portano a necrosi Si possono avere episodi di: Paronichia; Intertrigo sub acuto o cronico, di origine batterica o micotica; Ulcere: Si sviluppano in zone di microtraumatismi o di frizione con la calzatura; Il calcagno può essere la zona di elezione di necrosi, se il paziente è immobilizzato a letto.

PIEDE DIABETICO NEUROPATICO ALTRI QUADDRI CLINICI :Lesioni specifiche, si tratta di lesioni pressoché esclusive del piede neuropatico diabetico. Consistono in: osteoartropatia neuropatica edema neuropatico ulcera plantare

PIEDE DIABETICO NEUROPATICO Le alterazioni osteo-articolari sono caratterizzate da alterazioni delle strutture ossee tarso-metatarsali. Le ossa appaiono osteoporotiche, le articolazioni sono dislocate. Nelle fasi avanzate vi è un sovvertimento dell’architettura del piede con le seguenti principali deformità: spostamento e sublussazione delle ossa metatarsali verso il basso e cedimento e inversione della volta plantare (suola a dondolo) convessità mediale (piede cubico) con dislocazione dell’articolazione astragalo-scafoidea e/o della prima tarso -metatarsale progressivo riassorbimento delle ossa dell’ avampiede con scomparsa delle teste metatarsali, delle falangi e delle articolazione metatarsofalangee e interfalangee.

PIEDE DIABETICO NEUROPATICO Edema neuropatico Non è frequente. Può coinvolgere il piede la caviglia e il terzo inferiore della gamba. Non da disturbi ma contribuisce allo sviluppo e alla cronicizzazione delle lesioni trofiche del piede.

PIEDE DIABETICO ARTERIOPATICO QUADRI CLINICI Flittene Si manifestano con sollevamento più o meno esteso dell’epidermide o del derma con contenuto liquido sieroso opalescente o siero ematico. Sono prodotti dall’azione traumatizzante di fattori lesivi. Aprendosi danno inizio alla ulcerazione e a una frequente complicanza infettiva. Vanno attentamente ricercate. Lesioni periungueali I tessuti periungueali sono arrossati o cianotici e presentano soluzioni di continuo da cui può fuoriuscire liquido siero-ematico o sieroso.

PIEDE DIABETICO ARTERIOPATICO QUADRI CLINICI . Gangrene Sono necrosi tissutali che possono interessare solo la cute e il sottocute, ma spesso anche i tessuti profondi. Sono Umide o Secche

PIEDE DIABETICO ARTERIOPATICO Gangrena Umida Inizia con cianosi intensa, flittene ed edema, seguita da necrobiosi dei tessuti e dalla loro infezione. Il processo emana un dolore pungente, caratteristico. Il disfacimento dei tessuti produce un liquame rosso-bruniccio maleodorante. E’ più grave di quella secca, in quanto i cataboliti, le sostanze tossiche batteriche, riassorbite determinano un interessamento sistemico con stato tossico, febbre, leucocitosi e anemizzazione.

PIEDE DIABETICO ARTERIOPATICO Gangrena Secca /Sindrome delle dita blu Si producono per disidratazione e mummificazione dei tessuti necrotici non ancora infetti. Le dita assumo un colorito cianotico e quindi nerastro, si riducono di volume e diventano sempre più coriacee. Vi è una netta demarcazione tra il tessuto necrotico e il tessuto sano. Sono bene sopportate e non vi è compromissione generale. Possono essere lasciate in situ, anche perché l’ischemia non consente la riparazione del tessuto dopo l’amputazione.

PIEDE DIABETICO NEUROISCHEMICO Contemporanea presenza delle manifestazioni ischemiche e neuropatiche La neuropatia annulla la sensazione di dolore derivata dall’ischemia (claudicatio), per cui si può avere una lesione critica senza sintomi. Le lesioni possono essere bilaterali e plurime senza che il Pz. se ne accorga. Anche l’eventuale curretage della lesione può essere effettuato senza l’utilizzo di anestetici. Se si tratta di un piede tipicamente neuropatico (ulcera tipica) la guarigione può essere lenta per la mancanza di adeguata irrorazione.

ULCERA ISCHEMICA Sedi: margine laterale e mediale del calcagno, vertice delle dita, spazi interdigitali Tessuto perilesionale ischemico e necrotico Fondo necrotico Dolore

ULCERA NEUROPATICA/MAL PERFORANTE PLANTARE Sedi: teste metatarsali soprattutto il primo metatarsale, nelle zone di sovraccarico, nelle deformità digitali: interfalangee dorsali e apicali Tessuto perilesionale e lesionale molto ipercheratosico, la lesione iniziale è un callo. I tessuti si necrotizzano con formazione di una cavità a contenuto sieroso- sieroematico che tende ad aprirsi all’esterno Assenza di dolore, alto rischio, l’ulcera può essere presente da parecchio tempo e solo l’infezione può essere un campanello di allarme

TRATTAMENTO DELLE ULCERE Controllo metabolico Terapia antibiotica sistemica Indagini strumentali Trattamento topico

TRATTAMENTO TOPICO Fasi Disinfezione della cute circostante la lesione; Detersione della lesione nelle U. N. è importante eseguire una detersione chirurgica per rimuovere il tessuto ipercheratosico, nelle U.I. è necessario eseguirla in un tempo successivo la rivascolarizzazione. Antisepsi della lesione; Copertura, protezione/scarico della lesione.

ANTISEPSI Oggi sempre più frequentemente vengono impiegate medicazioni avanzate a base di idrogel, idrocolloidi, alginati, etc; per il loro utilizzo e l’efficacia del risultato bisogna considerare alcuni principi: T Tessuto (necrotico o divitalizzato) I Infezione o infiammazione M Macerazione / secchezza E Epidermide

TERAPIA ORTESICA TRANSITORIA (FELTRAGGI) Per favorire i tempi di guarigione è importante scaricare la lesione attraverso questa terapia: Rimane fissata alla cute e ne segue il movimento all’interno della calzatura, questa particolarità aumenta l’efficacia permettendo di scaricare la lesione, facilitando i tempi di guarigione.

In seguito alla guarigione della lesione si progetterà l’ortesi definitiva per intervenire sulle cause e prevenire le recidive

ULCERE 55% Neuropatiche 34% Neuroischemiche 11% Ischemiche

Wagner (Wagner F.W. Foot Ankle 1981) CLASSIFICAZIONE Wagner (Wagner F.W. Foot Ankle 1981) Classe 0 = Non ulcerazioni, piede a rischio; Classe 1 = Ulcera superficiale; Classe 2 = Ulcera profonda fino a tendine; capsula articolare, osso, senza infezione; Classe 3 = Ulcera profonda con ascesso, osteomielite, artrite settica; Classe 4 = Gangrena localizzata; Classe 5 = Gangrena estesa del piede.

CLASSIFICAZIONE Texas wound classification system (LavereyL.A. 1996) GRADO 0 I II III Stadio A Lesione pre Ulcera superf. Ulcera prof. Ulcera profonda o post ulcer. che non inter. che inter. che inter. osso o epitelizzata strutt. profonde tendini / artic. articolaz. Stadio B --------------------- con infezione--------------------------------- Stadio C ---------------------- con ischemia ------------------------------- Stadio D --------------- con infezione ed ischemia ----------------------

BIOMECCANICA Anomalie biomeccaniche sono spesso conseguenza della neuropatia e portano ad anomalo carico plantare; Non e’ possibile definire una soglia pressoria di rischio ulcerativo; Determinante per la comparsa di ulcerazione e’ il tempo di applicazione della pressione anomala; Altri fattori importanti sono la plasticita’ dei tessuti, la motilita’ articolare, le deformita’ ossee, le calzature.

ESAME BAROPODOMETRICO Attraverso l’esame baropodometrico sia in statica che in dinamica si può studiare le stabilometrie l’andamento del baricentro e sopratutto l’interfaccia piede-suolo ed evidenziare le sedi dell’iperpressione, l’entità e la durata dell’ipercarico.

DEFORMITA’ PREESISTENTI Nella genesi dell’ulcera bisogna considerare le deformità preesistenti come: PIEDE PIATTO: Persistente stato di pronazione con appiattimento dell’arco longitudinale; le conseguenze sono: instabilità durante la deambulazione e metatarsalgie centrali.

PIEDE CAVO: Eccessiva e anormale altezza dell’arco longitudinale; le conseguenze sono: dita en griffe (neuropatia diabetica)

DEFORMITA’ DIGITALI ALLUCE VALGO: Deviazione dell’alluce a livello dell’articolazione metatarsofalangea. Conseguenze: deviazione laterale del centro di pressione, riduzione della propulsione del corpo in avanti, II° dito a martello, onicocriptosi alluce. Alterazioni circolatorie del tragitto dei vasi, ipercheratosi e tilomi compaiono obbligatoriamente su ogni prominenza ossea.

DITA EN GRIFFE: le articolazioni interfalangee sono flesse e le dita assumono una posizione ad artiglio. Causate soprattutto da alterazioni neurologiche con ipotrofia dei muscoli intrinseci. Conseguenze: eccessiva pressione a livello apicale e interfalangee dorsali.

PATOLOGIE UNGUEALI È molto importante intervenire precocemente nelle unghie patologiche del piede diabetico, poiché la compressione anomala della lamina ung. può causare infezioni con rischio di ulcerazioni sia a livello del letto ungueale sia nei bordi periungueali .

INTERVENTI UNGUEALI Asportazione/riduzione della lamina distrofica; Rieducazione ungueale ORTONOXIA Ricostruzione ungueale

RIEDUCAZIONE UNGUEALE: ORTONOXIA In casi di: Involuzione ungueale Supporto alla guarigione di onicocriptosi Viene applicato sulla lamina ungueale un filo di titanio tramite dei tubicini di scorrimento in PVC. Il titanio essendo un materiale di memoria tende a ripristinare la sua forma, quindi crea una trazione verso l’alto dei bordi ungueali involuti.

RICOSTRUZIONE UNGUEALE Si utilizza quando viene asportata una porzione di lamina patologica, si applica un cemento che verrà modellato e catalizzato sull’unghia, questo permette la corretta ricrescita dell’unghia e proteggere il letto ungueale.

ORTOPLASTIE DIGITALI Le ortoplastie digitali vengono utilizzate per proteggere e/o compensare una deformità a livello locale che provoca dolore e/o alterazioni trofiche. La maggior parte delle ortoplastie applicate su questi soggetti sono di tipo protettivo. Questo tipo di ortesi distribuisce la pressione su una superficie più vasta per ridurre il sovraccarico. Lo scopo è eliminare il conflitto con la calzatura, con il piano di appoggio o con le dita adiacenti. Nel soggetto diabetico si prediligerà un materiale particolarmente morbido e non traumatizzante

Protettive / Correttive ORTOPLASTIE DIGITALI Pasta / Liquide Morbide / semirigide Protettive / Correttive

COSTRUZIONE Valutazione della quantità e prelievo della pasta; Aggiunta del catalizzatore; Posa; Eventuale rifiniture. Controindicazioni: micosi cutanee e macerazioni interdigitali

ORTESI PLANTARI Lo scopo delle ortesi plantari è: Migliorare l’equilibrio e la deambulazione, che facilita così l’apporto ematico nei soggetti artereopatici e attiva gli elementi motori nei pazienti con patologia venosa. L’esecuzione e la scelta dei materiali dipende dalle turbe trofiche cutanee, morfologiche e dinamiche del piede. Si prediligono materiali morbidi ad appoggio totale per ridurre la pressione, allargando la superficie d’appoggio.

La calzatura può essere transitoria o definitiva L’efficacia del trattamento ortesico è resa possibile qualora venga indossata una calzatura idonea. La calzatura può essere transitoria o definitiva Transitoria Si utilizza per permettere la deambulazione quando sono presenti turbe trofiche in attesa di cicatrizzazione. Definitiva si predilige una calzatura che tiene conto della patologia presente Caratteristiche principali Confortevole Leggera Stabilizzante Con allacciatura facilitata Deve contenere deformità preesistenti Deve permettere l’inserimento di eventuali ortesi

LA CALZATURA IDONEA Calzature inadeguate possono incidere nei problemi dei piedi alterando la mobilità. Una calzatura adeguata favorisce il trasferimento del peso del corpo a terra. E’ stato stimato che i soggetti che utilizzano calzature non idonee hanno un’alta incidenza di instabilità. (Edelstein)

LA CALZATURA IDONEA VOLUME : La taglia di calzata : rapporto fra la lunghezza del piede espressa in numeri e la circonferenza presa all’altezza del primo metatarsale espressa i cm. CONTRAFFORTE posteriore per stabilizzare il retropiede

LA CALZATURA IDONEA SUOLA : Materiale morbido e antiscivolo, suole a barchetta per favorire il rotolamento del passo. Steven Robin ha evidenziato che suole troppo morbide (scarpe da ginnastica) influiscono negativamente sulla stabilità. I materiali devono conferire un sostegno senza creare ulteriori iperpressioni, ne cuciture interne. Es. Setaflex

PREVENZIONE ED EDUCAZIONE SANITARIA La prevenzione può essere primaria e/o secondaria Primaria Consiste nel ricercare e riconoscere il piede a rischio attraverso un esame clinico podologico sistematico. Secondaria Poiché oggi troppo spesso si interviene nelle recidive delle ulcere è fondamentale intervenire nella prevenzione primaria Si basa su un controllo podologico obbligatorio e costante, mira ad impedire recidive di lesioni pregresse ed a verificare lo stato di usura delle ortesi plantari.

PREVENZIONE ED EDUCAZIONE SANITARIA Identificazione dei soggetti a rischio mediante 2 livelli di valutazione: Valutazione dei riflessi, dei polsi periferici, osservare eventuali deformità, presenza di calli, monofilamento, anamnesi pregresse di amputazioni o ulcerazioni; Indagini diagnostiche.

Inoltre un taglio scorretto dell’unghia rappresenta un alto rischio. Il controllo mensile è estremamente importante. Il paziente si ulcera in genere perché è presente un ipercarico che si manifesta in fase preulcerativa, con una ipercheratosi. Inoltre un taglio scorretto dell’unghia rappresenta un alto rischio.

Un programma di screening adeguato permette di definire il rischio di ulcerazione per ogni paziente diabetico e quindi impostare l’idoneo programma di prevenzione per evitare la comparsa e/o la recidiva delle ulcere.

CONSIGLI GENERALI PER L’IGIENE E PROTEZIONE DEL PIEDE 1. Igiene quotidiana con utilizzo di prodotti non aggressivi 2. Controllo regolare dello stato del piede 3. Indossare calzature adatte alla morfologia del piede 4. Ricordare al paziente la funzione primaria della marcia Per il trattamento di lesioni ed infezioni rivolgersi al medico o al podologo È molto importante educare i pazienti sull’igiene e cura del piede

Chiropody my prevend amputasion in diabetic and dialysis patients (Lipscombe et al nov. 2004) Le prime cure podologiche sono state considerate dal US Departement of Health and Human Services, necessarie per preservare la salute, prevenire disabilità e patologie. Lip ha eseguito uno studio ed hanno messo in evidenza che le cure podologiche prevengono le amputazioni nei pazienti diabetici. Inoltre è stato dimostrato che la creazione di un gruppo multidisciplinare per la cura del piede riduce il rischio di amputazioni

CONCLUSIONI E’ importante sottolineare la necessità di un intervento multi disciplinare per il trattamento e la prevenzione del piede diabetico. Il costo dei trattamenti ospedalieri e le complicanze trofiche, giustificano pienamente una politica di prevenzione. Il podologo, al pari degli altri componenti dell’ equipe medica, deve far comprendere al paziente diabetico, i rischi che comporta questa patologia, ricercare e riconoscere il piede a rischio e attuare un corretto trattamento podologico.